《中醫(yī)四診操作規(guī)范+第3部分：問診gbt+40665.3-2021》詳細(xì)解讀

《中醫(yī)四診操作規(guī)范第3部分：問診gb/t40665.3-2021》詳細(xì)解讀contents目錄1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4問診基本要求5問診內(nèi)容6常見癥附錄A(規(guī)范性)問診操作注意事項011范圍中醫(yī)醫(yī)師本規(guī)范適用于中醫(yī)醫(yī)師在臨床實踐中進(jìn)行問診操作。中醫(yī)學(xué)生中醫(yī)學(xué)生可參照本規(guī)范學(xué)習(xí)問診技巧和方法。其他相關(guān)人員如中醫(yī)藥研究人員、教學(xué)人員等，可參考本規(guī)范進(jìn)行相關(guān)工作。1.1適用對象門診在門診環(huán)境中，中醫(yī)醫(yī)師可通過問診了解患者病情、病史等信息。住院部在住院部，中醫(yī)醫(yī)師可通過問診輔助診斷、制定治療方案等。其他醫(yī)療場景如遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭病床等，中醫(yī)醫(yī)師也可通過問診獲取患者信息。1.2適用場景03現(xiàn)病史患者目前疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治經(jīng)過。01一般情況包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息。02主訴患者就診的主要原因及持續(xù)時間。1.3問診內(nèi)容既往史患者過去的健康狀況和患病情況。個人史包括生活經(jīng)歷、飲食起居、情志因素等。家族史患者家族成員的健康狀況和患病情況。1.3問診內(nèi)容1.3問診內(nèi)容婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)史針對女性患者，詢問月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)等情況。小兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史針對小兒患者，詢問喂養(yǎng)方式、生長發(fā)育情況等。022規(guī)范性引用文件0102中醫(yī)基礎(chǔ)理論相關(guān)文獻(xiàn)涵蓋中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等理論，指導(dǎo)問診實踐。包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作，為問診提供理論基礎(chǔ)。中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)涉及中醫(yī)四診（望、聞、問、切）的基本原理和方法。強調(diào)問診在四診中的重要地位和作用。使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保問診信息的準(zhǔn)確性。參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行問診。醫(yī)學(xué)術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)和倫理規(guī)范遵循國家相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私權(quán)。遵循醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，確保問診過程的公正、客觀、安全。033術(shù)語和定義問診是中醫(yī)通過詢問患者或其陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。問診是中醫(yī)四診（望、聞、問、切）中獲取病情資料的重要手段之一，對于疾病的診斷、鑒別診斷以及治療方案的制定具有重要意義。定義重要性3.1問診定義主訴是患者就診時最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間。要求主訴應(yīng)簡明扼要地反映患者疾病的主要矛盾，是醫(yī)生初步診斷疾病和制定治療方案的重要依據(jù)。3.2主訴3.3現(xiàn)病史定義現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治等方面的詳細(xì)情況。內(nèi)容現(xiàn)病史應(yīng)包括起病情況、主要癥狀特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及療效等。定義既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容既往史應(yīng)包括既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。醫(yī)生在問診時應(yīng)詳細(xì)詢問患者的既往史，以便更好地了解患者的病情和制定治療方案。3.4既往史044問診基本要求確保問診環(huán)境安靜，避免干擾因素影響醫(yī)患交流。安靜舒適尊重患者隱私，提供私密的問診空間，確?；颊咝畔踩?。私密保護(hù)保持室內(nèi)適宜的溫度和光線，提高患者的舒適度。適宜溫度與光線4.1問診環(huán)境和藹可親保持和藹可親的態(tài)度，緩解患者緊張情緒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致在問診過程中，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，不遺漏重要信息。耐心傾聽醫(yī)生應(yīng)耐心傾聽患者陳述，不打斷患者發(fā)言，充分了解患者病情。4.2問診態(tài)度開放式提問運用開放式提問方式，引導(dǎo)患者詳細(xì)描述病情。閉合式提問在需要確認(rèn)關(guān)鍵信息時，采用閉合式提問方式，提高問診效率。追問與核實對患者陳述中不明確或矛盾的信息進(jìn)行追問與核實，確保獲取準(zhǔn)確信息。4.3問診技巧既往史與家族史詢問患者的既往病史、家族病史及過敏史等，為診斷提供參考依據(jù)。個人史與生活史了解患者的個人史和生活史，包括職業(yè)、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等，為制定治療方案提供依據(jù)。主訴與現(xiàn)病史詳細(xì)了解患者的主訴和現(xiàn)病史，包括發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、病情變化等。4.4問診內(nèi)容055問診內(nèi)容詢問患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻等基本信息。了解患者居住環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食嗜好等。5.1一般情況詢問患者最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間。明確主訴的性質(zhì)、部位、程度及伴隨癥狀。5.2主訴詳細(xì)詢問患者起病原因、誘因、發(fā)病過程及治療經(jīng)過。了解患者目前的癥狀表現(xiàn)、病情變化及診治情況。5.3現(xiàn)病史詢問患者既往健康狀況、患病史及家族遺傳病史。了解患者過敏史、預(yù)防接種史及手術(shù)外傷史等。5.4既往史VS詢問患者個人生活史，包括生長發(fā)育、學(xué)習(xí)工作等。了解患者性格特征、精神狀況及重大生活事件等。5.5個人史詢問患者婚姻狀況、生育史及配偶健康狀況。了解患者性生活情況及相關(guān)疾病影響因素。5.6婚育史詢問患者家族成員健康狀況及患病情況。了解患者家族遺傳性疾病及傳染病等病史。5.7家族史066常見癥問診要點詢問發(fā)熱的具體時間、熱勢、熱型，是否伴有惡寒、寒戰(zhàn)、汗出等癥狀。臨床意義發(fā)熱是機體正氣與邪氣抗?fàn)幍姆磻?yīng)，多見于外感病或內(nèi)傷病。常見證型外感發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱等。6.1發(fā)熱問診要點詢問疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，以及伴隨癥狀。臨床意義疼痛是機體局部氣血不通或臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，多見于各種實證。常見證型頭痛、胸痛、脅痛、胃痛、腹痛等。6.2疼痛詢問咳嗽的時間、聲音、痰量、痰色、痰質(zhì)，以及伴隨癥狀。問診要點咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的表現(xiàn)，多見于肺系疾病。臨床意義風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、燥邪傷肺、痰濕蘊肺等。常見證型6.3咳嗽問診要點詢問嘔吐的時間、頻率、嘔吐物的性狀、氣味，以及伴隨癥狀。臨床意義嘔吐是胃失和降，氣逆于上的表現(xiàn)，多見于消化系統(tǒng)疾病。常見證型外邪犯胃、飲食停滯、肝氣犯胃等。6.4嘔吐問診要點詢問泄瀉的次數(shù)、大便的性狀、氣味，以及伴隨癥狀。臨床意義泄瀉是脾虛濕困，大腸傳導(dǎo)失司的表現(xiàn)，多見于消化系統(tǒng)疾病。常見證型寒濕困脾、濕熱蘊結(jié)、食滯腸胃等。6.5泄瀉03常見證型肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足等。01問診要點詢問眩暈的發(fā)作時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素，以及伴隨癥狀。02臨床意義眩暈是機體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動性或位置性錯覺，多見于肝陽上亢、氣血虧虛等證。6.6眩暈07附錄A(規(guī)范性)問診操作注意事項確保環(huán)境安靜、整潔，有利于患者放松并詳細(xì)描述病情。醫(yī)生應(yīng)保持良好的儀表和態(tài)度，以增加患者的信任感。準(zhǔn)備必要的問診工具，如筆、紙、錄音設(shè)備等，以便記錄患者信息。問診前準(zhǔn)備使用通俗易懂的語言，避免使用患者不理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語。仔細(xì)詢問病史、家族史等重要信息，以便做出準(zhǔn)確診斷。耐心傾聽患者陳述，不打斷患者發(fā)言，確保獲取完整信息。注意觀察患者的神態(tài)、表情等，以獲取更多的非語言信息。問診技巧詢問患者的主要癥狀、發(fā)病時間、誘發(fā)因素等。詢問患者的個人生活習(xí)慣、飲食情況、工作環(huán)境等。問診內(nèi)容了解患者的既往病史、用藥史、過敏史等。對于女性患者，還需詢問月經(jīng)史、生育