血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用

血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用交流提綱

血栓與止血常用檢測(cè)項(xiàng)目血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用常見問題及對(duì)策第2頁,共89頁，2024年2月25日，星期天血栓與止血檢驗(yàn)涉及臨床多學(xué)科多種疾?。盒墓＃荒X梗；重癥肝炎；血友病；血管性血友?。╒WD）；深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；抗磷脂血栓綜合征；易栓癥診斷和分型；腫瘤

…第3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天止凝血的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血第4頁,共89頁，2024年2月25日，星期天止血過程BVInjuryPlateletActivationPlt-FusionBloodVessel

ConstrictionCoagulationActivationStableHemostaticPlugThromibn,FibrinReducedBloodflowTissueFactorPrimaryhemostaticplugNeural第5頁,共89頁，2024年2月25日，星期天凝血與抗凝調(diào)節(jié)內(nèi)在凝血系統(tǒng)外在凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)抗凝血酶細(xì)胞表面肝素TM+凝血酶蛋白C蛋白S活化蛋白CXII→XIIa纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白復(fù)合體交聯(lián)的纖維蛋白凝血酶原

凝血酶XIII→XIIIa＋Ca++VaPLCa++X→XaHMWKPKXI→XIaIX→IXaVIIIaPLCa--組織凝血活酶+VIITFPI第6頁,共89頁，2024年2月25日，星期天凝血與纖溶調(diào)節(jié)凝血纖溶內(nèi)源性FIXaFVIII外源性FVII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物X Xa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)第7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets第8頁,共89頁，2024年2月25日，星期天一、血栓與止血檢測(cè)第9頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（一）血管壁檢測(cè)圖1血管壁促凝和抗凝功能示意圖抑制過程激活過程第10頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義BTvWF:AgvWF:ATM:AET-1延長示血管壁異常,PLT量/質(zhì)異常釋放增多示血管壁/血小板損傷同上內(nèi)皮細(xì)胞損傷,抗凝作用內(nèi)皮細(xì)胞損傷,縮血管作用人工法ELISA免疫比濁法發(fā)色底物法ELISA2.5~9.5min107.5±29.6%70%~150%100%±13%<5ng/L血管壁、血小板異?！ú　齰WD同上↓血栓病↑血栓病表1血管壁檢測(cè)注：BT，出血時(shí)間；vWF:Ag，血管性血友病因子抗原；vWF:A，血管性血友病因子活性；TM：A，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性；ET-1，內(nèi)皮素-1。第11頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（二）血小板檢測(cè)第12頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義PLTPAIgPAgTPLT量的異常血小板破壞增多血小板聚集功能的改變血液分析儀法顯微鏡計(jì)數(shù)法ELISA比濁法（100~300）×109/L（0~78.8）ng/107血小板ADP11.2μmol/L:70%±17%;腎上腺素5.4μmol/L:65%±20%;花生四烯酸20g/L:69%±13%;瑞斯托霉素1.5g/L:67%±9%↓AA,ITP,脾亢↑原發(fā)性/繼發(fā)性↑免疫相關(guān)性血小板減少↓血小板無力癥,抗血小板藥↑血栓前狀態(tài),血栓病表2血小板檢測(cè)注：PLT，血小板計(jì)數(shù)；PAIg，血小板相關(guān)抗體；PAgT，血小板聚集試驗(yàn)第13頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義P-選擇素PPACRTTXB2血小板活化PLT凝血異常PLT量/質(zhì)異常血小板活化放射免疫法流式細(xì)胞術(shù)定量法ELISA(1.61%±0.72)×1010分子數(shù)/ml正常人血小板表面上的磷酸酰絲氨酸陽性率為30%血塊收縮率為48%~64%76.3±48.1ng/L↑血栓病↓血小板無力癥,抗血小板藥;↑血栓前狀態(tài),血栓病↓ITP,低纖維蛋白原血癥↑因子ⅩⅢ缺乏癥↓環(huán)氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；↑血栓病表2血小板檢測(cè)注：PPA，血小板促凝活性；CRT，血塊收縮試驗(yàn)；TXB2，血栓烷B2第14頁,共89頁，2024年2月25日，星期天XXaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIPROTHROMBINTHROMBINFIBRINOGENFIBRINXIIIaVIITISSUEFACTORXVIIaXIIIVCa2+PLCa2+Ca2+PLCa2+INTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAYFINALCOMMONPATHWAYSTABLEFIBRINCLOT（三）凝血系統(tǒng)檢測(cè)圖3凝血機(jī)制示意圖第15頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義CTAPTTPTFg內(nèi)源凝血系統(tǒng)活性內(nèi)源凝血系統(tǒng)活性外源凝血系統(tǒng)活性反映纖溶活性玻璃試管法塑料試管法凝固法凝固法凝血酶法5~12min10~20min比正常對(duì)照值延長10s比正常對(duì)照值延長3s2~4g/L↑凝血因子缺乏同上,監(jiān)測(cè)肝素同上，監(jiān)測(cè)口服抗凝劑↓纖溶亢進(jìn)↑血栓病表3凝血系統(tǒng)檢測(cè)注：CT，全血凝固時(shí)間；APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；PT，血漿凝血酶原時(shí)間；Fg，血漿纖維蛋白原第16頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義FⅧ:CFⅨ:CFPAF1+2TFsFMC內(nèi)源凝血活性內(nèi)源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶原酶活性組織、內(nèi)皮細(xì)胞損傷,外源凝血激活反映凝血酶活性一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.0±25.7%91.8±30.4%1.83±0.61μg/L0.4~1.1nmol/L<10pg/ml48.5±15.6mg/l↑血栓病;↓血友病A,vWD↑血栓病;↓血友病B↑凝血酶生成增多,血栓病↑血栓病↑引起組織或內(nèi)皮損傷,血栓病↑血栓病,凝血功能增強(qiáng)表3凝血系統(tǒng)檢測(cè)注：FⅧ:C，凝血因子Ⅷ活性；FⅨ:C，凝血因子Ⅸ活性；FPA，纖維蛋白肽A；F1+2，凝血酶原片段1+2；TF，組織因子；sFMC，可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物第17頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（四）抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)細(xì)胞（組織）抗凝：單核-巨嗜細(xì)胞及肝細(xì)胞吞噬、滅活活性凝血物質(zhì)。體液抗凝：

絲氨酸蛋白酶抑制因子

AT（50-67%）、HC-II、α2-MG

PROTEINC抗凝系統(tǒng)（PC、PS、TM、PCI）TFPI第18頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義TT甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)ACLALEA反映FDP生成和抗凝作用糾正類肝素影響依賴磷脂的凝血因子或抗凝蛋白同上凝固法ELISALupo試驗(yàn)Lucor試驗(yàn)Lupo/Lucor16~18sTT縮短>5sIgG≤26%IgM≤21%IgA≤25%33~44s30~38s1.0~1.2↑纖溶亢進(jìn),存在抗凝物質(zhì),監(jiān)測(cè)溶栓治療類肝素物質(zhì)↑動(dòng)/靜脈血栓,自發(fā)性流產(chǎn),血小板減少等同上表4抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)注：TT，凝血酶時(shí)間；ACLA，抗心磷脂抗體；LEA，狼瘡抗凝物質(zhì)第19頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT滅活凝血酶同上生成APC滅活FⅤa、FⅧaPC輔因子抑制外源凝血途徑凝血酶大量生成ELISA發(fā)色底物法發(fā)色底物法免疫比濁法發(fā)色底物法ELISA0.29±0.03g/L108.5±5.3%64%~147%TPS（96.6±9.8)%FPS(100.9±11.6)%1.16±0.19U/ml1.45±0.4μg/L↓血栓病,DIC,肝腎疾病同上↓先天性/獲得性PC缺陷癥↓血栓病↓先天性/獲得性PS缺陷癥↓血栓病多為獲得性缺乏↑血栓病表4抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)注：AT:Ag，抗凝血酶抗原；AT:A，抗凝血酶活性；PC:A，蛋白C活性；TPS/FPS，總蛋白S/游離蛋白S；TFPI:A，組織因子途徑抑制物活性；TAT，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物第20頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（五）纖溶血系統(tǒng)檢測(cè)圖5纖溶系統(tǒng)示意圖scu-PA:單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑;tcu-PA:雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑;PAI-1:纖溶酶原激活抑制劑-1;PAI-2:纖溶酶原激活抑制劑-2;PK:激肽釋放酶原;K:激肽釋放酶;HMWK:高分子量激肽原纖溶酶sct-PAscu-PAPKFⅫa,HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纖溶酶原α2-抗纖溶酶,α2-巨球蛋白鏈激酶,尿激酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物X、Y、D、E、Bβ1-42,A,B,C,H凝血酶纖維蛋白肽A/纖維蛋白肽B因子ⅩⅢa可溶性纖維蛋白單體纖維蛋白X’、Y’、D、E’、Bβ15-42,A,B,C,H纖溶酶纖溶酶X’、Y’、D、E’、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化補(bǔ)體-1抑制物第21頁,共89頁，2024年2月25日，星期天纖溶降解產(chǎn)物DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白ED

Y碎片DD碎片X碎片

ＦＤＰD二聚體纖溶酶纖維蛋白ＤED凝血酶EDE碎片D碎片ⅩⅢ因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片DD碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED第22頁,共89頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)名稱病理生理檢測(cè)方法參考范圍臨床意義ELTt-PA:APLG:APAI-1:Aα2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纖溶總活性增多纖溶活化t-PA/u-PA激活底物抑制t-PA/u-PA活性纖溶抑制劑纖溶激活纖溶激活隨PL增加而增多PL抑制物生化法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法免疫比濁法免疫比濁法ELISAELISA>120min0.3~0.6IU/ml75%~160%0.1~1AU/ml88%~120%血FDP≤5mg/L<0.5μg/L0~150μg/L14~34μg/L<70min纖溶亢進(jìn)↑原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)↓原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)↓原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)↓纖溶亢進(jìn)↑原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)↑纖溶亢進(jìn)↓纖溶亢進(jìn)表5纖溶系統(tǒng)檢測(cè)注：ELT,優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn);t-PA:A,組織型纖溶酶原激活劑活性;PLG:A,纖溶酶原活性;PAI-1:A,血漿纖溶酶原激活物抑制劑活性;α2-AP:A,α2-抗纖溶酶抑制物活性;FDP,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物;D-D,D-二聚體;PAP,纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物;TAFI，凝血酶激活纖溶抑制物第23頁,共89頁，2024年2月25日，星期天常見止凝血項(xiàng)目的檢測(cè)方法Clotting凝固法（PT,APTT,Fg,TT,Factors）

光學(xué)法（比濁法）粘度法（磁珠法）Chromogenic發(fā)色底物法（AT,PLG,α2-AP,PC,PS）Immunological免疫法（D-Dimer,FDP,vWF）第24頁,共89頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)血漿凝固過程中濁度的變化來測(cè)定干擾因素：黃疸、脂血凝固法光學(xué)法（比濁法）第25頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)血漿凝固過程中粘度的變化來測(cè)量

不受黃疸、脂血、試劑濁度干擾凝固法粘度法（磁珠法）第26頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ActivatingcoilActivatingcoil基于粘度法的STAGO檢測(cè)系統(tǒng)鋼球該檢測(cè)基于被測(cè)血漿的粘度增加，可通過一個(gè)鋼球的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)測(cè)得。鋼球被2個(gè)線圈激活，后者交替作用維持自然震蕩力。第27頁,共89頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)初始試劑加入時(shí)，檢測(cè)即立刻開始第28頁,共89頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)鋼球開始左右擺動(dòng)時(shí)，計(jì)時(shí)器開始計(jì)時(shí)檢測(cè)小球的振幅第29頁,共89頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)凝塊出現(xiàn)時(shí)，粘度增加，振幅變小。基于不同的計(jì)算方法，即使凝塊形成很弱，即使小球沒有停止運(yùn)動(dòng)，計(jì)時(shí)器也停止計(jì)時(shí)。第30頁,共89頁，2024年2月25日，星期天凝血因子等具有蛋白水解酶的活性，能作用于人工合成的肽段底物，從而釋放出產(chǎn)色基團(tuán)(PNA)使溶液呈色,檢測(cè)顯色的深淺進(jìn)行測(cè)定。底物顯色法第31頁,共89頁，2024年2月25日，星期天利用抗原抗體反應(yīng)后,濁度的變化對(duì)被檢物進(jìn)行定性或定量測(cè)定

免疫法第32頁,共89頁，2024年2月25日，星期天臨床常用血栓與止血測(cè)試項(xiàng)目血漿凝血酶原時(shí)間----PT活化部分凝血活酶時(shí)間—APTT血漿凝血酶時(shí)間----TT纖維蛋白原----FIB凝血因子活性—Ⅱ、V、Ⅶ、X；Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ抗凝血酶----AT纖溶酶原----PLG纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物---FDP血漿D-二聚體----D-D血管性血友病因子---vWF低分子肝素---LMWH蛋白C、蛋白S---PC、PS狼瘡樣抗凝物---LAC血小板聚集試驗(yàn)---PAgT因子XIII定性因子VIII抑制物第33頁,共89頁，2024年2月25日，星期天二、血栓與止血檢測(cè)的應(yīng)用第34頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（一）在出血性疾病的應(yīng)用一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）二期止血缺陷（凝血因子-抗凝物質(zhì)型止血缺陷）

纖維蛋白溶解亢進(jìn)第35頁,共89頁，2024年2月25日，星期天圖1一期止血缺陷的篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用正常出血時(shí)間延長血小板計(jì)數(shù)減少增多血小板減少血小板增多某些凝血因子缺乏血小板功能缺陷原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性獲得性原發(fā)性反應(yīng)性血管性血友病低（無）纖維蛋白原血癥遺傳性獲得性遺傳性獲得性一期止血缺陷第36頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

BT↑PLT減少周圍血涂片血小板增多正常α-顆粒缺乏GTFⅧ:C↓VWF:Ag↓VWF:Rco↓

APTT↑

PAgT↓CD62p↓服藥史釋放反應(yīng)↓vWD多聚體異常骨髓圖片/活檢抗血小板藥物

PAgT↓

PAdT↓CD41或CD61↓BSSITP脾功能亢進(jìn)癥血小板增多癥AA或放、化療后低增生,RBC、WBC、PLT減少巨核細(xì)胞系增生/正常伴成熟障礙CD42b或CD42a↓脾臟檢查正常脾腫大脾腫大或正常巨核細(xì)胞系增生,血小板聚集不聚集分散大小各異，數(shù)量減少大小不同，明顯聚集大小正?；蜉p度增大圖2一期止血缺陷的診斷步驟注：AA：再生障礙性貧血；ITP：特發(fā)性血小板減少性紫癜；PAdT：血小板粘附試驗(yàn)；PAgT：血小板聚集試驗(yàn)；BSS：巨血小板綜合征；GT：血小板無力癥；FⅧ：C：凝血因子Ⅷ促凝活性；vWF：Ag：血管性血友病因子抗原；vWF：Rco：血管性血友病因子相關(guān)輔因子；vWD：血管性血友病一期止血缺陷第37頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例1：血管性血友病（vWD）女性，28歲，月經(jīng)30d未凈。有鼻衄，月經(jīng)量多史。PE：輕度貧血貌，皮膚散在新鮮出血點(diǎn)與陳舊性紫斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb82g/L，WBC6.8×109/L，PLT96×109/L。BT>20′，APTT44.7s，PT11.7s，TT15.2sPAgT：ADP（2μmol/L)53.4，53.2，59.8

Risto(1.25mg/L)12.7，10.1，15.3vWF:Ag21.7%（參考范圍70%~150%）第38頁,共89頁，2024年2月25日，星期天圖3二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用因子VII缺陷癥（遺傳性、獲得性）外源途徑缺陷APTT（N）PT（A）APTT（N）PT（N）APTT（A）PT（N）APTT（A）PT（A）共同途徑缺陷因子X、V、II、I缺陷癥（遺傳性、獲得性）N：正常；A：異常；PK：激肽釋放酶原；HMWK：高分子量激肽原FXIII定性試驗(yàn)陽性FXIII缺陷癥（遺傳性、獲得性）因子VIII、IX、XI缺陷癥（遺傳性、獲得性）有出血癥狀內(nèi)源途徑缺陷無出血癥狀因子XII、PK、HMWK缺陷癥（遺傳性、獲得性）二期止血缺陷第39頁,共89頁，2024年2月25日，星期天APTT、PTAPTT異常PT異常APTT、PT異常APTT、PT正常FVII:C懷疑FX、FV、FII、Fg缺陷異常出血史懷疑血友病A、B;FXI缺陷或嚴(yán)重vWDFVIII:CTT懷疑FXIII缺陷單碘醋酸定性試驗(yàn)正常延長FVIII:C缺陷正常,考慮FIX缺陷降低正常vWDvWF功能試驗(yàn)血友病AFVIII抗體FXI:C正常,考慮FXI缺陷FX:CFII:CFV:CFg免疫法測(cè)定低纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥FIX:CvWF:Ag圖4二期止血缺陷的診斷步驟注：APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；Fg：纖維蛋白原含量；

FXIIIA:Ag/FXIIIB:Ag：凝血因子XIIIA/XIIIB亞基抗原降低正常FXIIIA:AgFXIIIB:AgFXIII缺陷癥陽性陰性第40頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例2：血友病HA（重型）男孩9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。其舅舅有類似病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT18.4×109/L，BT4′

，PT13〞。APTT90〞，F(xiàn)ib3g/L，TT18〞

FVIII:C1%（參考范圍：103%±25.7%）FIX84%，F(xiàn)XI100%。HA分型：（根據(jù)FVIII:C減低程度）重型（≤1%）中型（2%~5%）輕型（6%~25%）

亞臨床型（26%~45%）第41頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ClinicalBleedingHistory(preferablywithavalidatedquestionnaire)ScreeningStudiesCBC，PT，APTT，TT+/-BleedingtimeorPFA100CoagulationFactorDeficienciesDefectsofPrimaryHaemostasisFVIIIFIXFXIAPTT-basedassaysFVIIFXFVPT-basedassaysFibrinogenvWF:AgvWF:RcoFVIII:CvWFmultimersRIPAPlateletDisordersPlateletnumberPlateletmorphologyPlateletfunctionstudiesvWD出血性疾病的診斷流程第42頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（二）在血栓性疾病的應(yīng)用第43頁,共89頁，2024年2月25日，星期天1、冠心病與血栓形成冠心病的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈管壁粥樣斑塊的堆積，或同時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓形成。凝血、纖溶與血小板活性異常在冠心病的發(fā)病中具有重要意義。動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈管腔狹窄粥樣斑塊破裂引發(fā)的動(dòng)脈完全堵塞第44頁,共89頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化：一種漸進(jìn)性過程纖維斑塊脂肪條紋粥樣硬化斑塊斑塊破裂溶合及血栓形成正常臨床靜止期心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)間隙跛行-PAD心肌梗死腦卒中嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡年齡增長第45頁,共89頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目：FIB：健康人FIB水平與將來發(fā)生心血管疾病呈正相關(guān)。AT、vWF、FVIII：與致命性冠狀動(dòng)脈事件相關(guān)。PLG、PAgT：升高易患冠心病。D-D：高危人群中升高。第46頁,共89頁，2024年2月25日，星期天2、腦血管病與血栓形成病因：是由于供應(yīng)腦的動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓所致。因此，血管內(nèi)皮的損傷、血小板功能亢進(jìn)、凝血因子增多、抗凝蛋白減少、纖溶活性的改變均有助其血栓形成。第47頁,共89頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目：vWF、TM、PAgT（血管內(nèi)皮、血小板）FIB、FVII、AT、PC、PS（凝血、抗凝）D-D、PLG、FDP（纖溶）第48頁,共89頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥（VTE）是繼心血管血栓和腦血管血栓后的第三大血栓疾病。深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)是VTE病程中的兩個(gè)連續(xù)階段，也是VTE在不同臟器中的表現(xiàn)。診斷PTE時(shí)應(yīng)聯(lián)想到DTV，診斷DTV時(shí)也應(yīng)聯(lián)想到PTE，以免漏診。3、靜脈血栓栓塞癥（VTE）大約有80%的DVT患者無臨床癥狀第49頁,共89頁，2024年2月25日，星期天栓塞物大約50%有腿部近端DVT的病人患有無癥狀的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(無癥狀)轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.靜脈血栓栓塞：DVT和PE之間聯(lián)系緊密第50頁,共89頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因子AT缺乏癥異常纖溶酶原血癥PS缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥低纖溶酶原血癥APC低效性(FactorVLeiden)凝血酶原遺傳因子變異（G20210A）抗磷脂綜合征惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術(shù)、妊娠、紅細(xì)胞增多癥、脫水等長期臥床長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝固功能亢進(jìn)靜脈血淤積先天性后天性靜脈壁損傷手術(shù)引起的損傷（整形外科、婦產(chǎn)科、普外科）各種導(dǎo)管檢查、治療靜脈炎等第51頁,共89頁，2024年2月25日，星期天美國PET年患病率約為69/10萬；DVT年患病率約為145/10萬，其病死率高達(dá)25%~30%。在有癥狀的PTE中，約60%的患者被漏診，僅7%得到合理診斷和治療。在我國，有關(guān)PTE的發(fā)病率缺乏準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，但近年P(guān)TE的診斷有明顯的增長。PTE“少見”的原因主要原因是存在較高的漏診率（77%~87%）第52頁,共89頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目

FIB、vWF：增高AT、PC或PS：減低PLG：減低

FDP、D-D：增高

第53頁,共89頁，2024年2月25日，星期天D-D檢測(cè)在DVT和PE診斷中的應(yīng)用用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。D-D檢測(cè)在無癥狀的高?；颊咧袑?duì)DVT進(jìn)行早期篩查，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為VTE的患者，當(dāng)血漿D-D濃度低于臨界值(0.5μg/ml)時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值為99.6%，可以作為排除VTE診斷的篩選試驗(yàn)。第54頁,共89頁，2024年2月25日，星期天英國胸科學(xué)會(huì)—可疑急性肺栓塞管理指南血D-D檢測(cè)應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后使用D-D不應(yīng)該在高臨床PE概率患者中使用，應(yīng)盡快進(jìn)行治療對(duì)于中低臨床可能性的患者，D-D陰性的患者可以除外PE，且無需影像學(xué)檢查每個(gè)醫(yī)院應(yīng)該提供D-D檢測(cè)試驗(yàn)的靈敏度和特異性信息第55頁,共89頁，2024年2月25日，星期天D-Dimer的診斷靈敏度和特異性比較第56頁,共89頁，2024年2月25日，星期天常用D-D試劑盒（膠乳免疫比濁法）性能比較

試劑盒線性范圍（ug/mL）參考范圍（ug/mL）STA0.22～20.0＜0.5（FEU）

日本積水0.5～60＜1.0（FEU）DadeBehring0.05～6.5＜0.25（DDU）ACL0.2～1.05＜0.278（DDU）BE（Blopool）0.15～14.4＜0.15（DDU）

上海太陽0.5～60＜1.0（FEU）0.25～30＜0.5（DDU）注：FEU：纖維蛋白原等量單位；DDU：D-二聚體單位；1FEU=1.7~2.2DDU第57頁,共89頁，2024年2月25日，星期天合理設(shè)置D-D的Cutoff值的重要性D-D測(cè)定的方法學(xué)存在差異，在應(yīng)用上難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)根據(jù)每個(gè)體系的檢測(cè)特性，各自建立具有臨床應(yīng)用價(jià)值的Cutoff值：該值應(yīng)在大規(guī)模臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上獲得還應(yīng)根據(jù)檢出特征選擇適當(dāng)?shù)撵`敏度和特異性來確定該值D-D的的Cutoff值設(shè)置要合理：Cutoff過低，靈敏度過高，假陽性過多，檢測(cè)的特異性差，達(dá)不到篩查的效果。Cutoff過高，假陰性過多，漏診了深靜脈血栓或肺栓塞，后果將不堪設(shè)想。Cutoff的選擇不應(yīng)簡單照搬廠家推薦值，應(yīng)參考在權(quán)威雜志發(fā)表的有臨床診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并在使用之初針對(duì)本地人群或患者加以驗(yàn)證。第58頁,共89頁，2024年2月25日，星期天合理設(shè)置Cutoff值的重要性(PE)第59頁,共89頁，2024年2月25日，星期天懷疑DVT的診斷步驟臨床懷疑DVT評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)（低、中、高）測(cè)定D-二聚體低于臨界無DVT高于臨界靜脈加壓超聲陰性(46)陽性(24)PCPDVT低/中高靜脈造影陰性陽性無DVTDVT(≤500μg/L)(>500μg/L)第60頁,共89頁，2024年2月25日，星期天懷疑PE的診斷步驟臨床懷疑PE評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)（低、中、高）測(cè)定D-二聚體低于臨界無PE高于臨界靜脈加壓超聲陰性陽性通氣灌注掃描概率PE正常/近正常高肺血管造影陰性陽性低PE(≤500μg/L)(>500μg/L)低/中PCP無DVT中/高肺栓塞第61頁,共89頁，2024年2月25日，星期天4、惡性腫瘤與血栓形成腫瘤的血栓形成在1865年被第一次報(bào)道(ArmandTrousseau)并在1878年確定了腫瘤生長與血液凝固存在密切關(guān)系的假設(shè)。近30年的基礎(chǔ)研究和臨床研究證實(shí)腫瘤與血栓形成至少存在兩個(gè)方面的聯(lián)系：其一，是惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對(duì)組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)；其二，是血栓形成會(huì)保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。第62頁,共89頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤與血栓形成惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%~30%，其中以腺癌并發(fā)血栓最常見。（如：胰腺癌為18%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。）同樣，也有不少惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致出血，或者在血栓形成的同時(shí)伴隨有出血，一般認(rèn)為10%~40%的惡性腫瘤有明顯的出血表現(xiàn)。血栓與出血是惡性腫瘤致死原因之一。第63頁,共89頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)導(dǎo)致高凝狀態(tài)的機(jī)制血小板和纖維蛋白原包裹腫瘤細(xì)胞D-D↑FⅧ↑FⅦ↑FIB↑第64頁,共89頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤組織因子血流淤滯運(yùn)動(dòng)減少阻塞靜脈自身表達(dá)手術(shù)放化療血栓形成(主要為VTE)XaIIaVEGF↑纖溶活性↑血小板活性物質(zhì)釋放轉(zhuǎn)移、侵潤血小板活化注：VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）第65頁,共89頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目：vWF、FVIII、FVII、FIB、AT、PLG、D-D、FDPPAgT、FPA、TAT、F1+2、PF4、PAPFIB和AT減少，D-D、FDP增高，提示腫瘤有較

廣泛的轉(zhuǎn)移。第66頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例3：早期膽管癌男性，65歲，

椎管內(nèi)注射止痛藥造成機(jī)械性損傷住康復(fù)科；檢查時(shí)，D-二聚體3000μg/L…LMWH應(yīng)用無效；相關(guān)血栓篩查指標(biāo)正?！喂δ軝z查正?！[瘤標(biāo)志物（CA242↑、CA199↑）進(jìn)一步影像學(xué)檢查…

…早期膽管癌…切除…痊愈。提示：當(dāng)患者血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時(shí)應(yīng)首先考慮存在三個(gè)問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)？（2）肝臟疾患？（3）惡性腫瘤？第67頁,共89頁，2024年2月25日，星期天5、創(chuàng)傷、手術(shù)與血栓形成創(chuàng)傷或手術(shù)誘發(fā)的血栓形成主要機(jī)制有：血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。最常見的血栓栓塞并發(fā)癥為

DVT

和PE。檢查項(xiàng)目：

D-D、FIBAT、PC、PS、PLG、FDPPLT、TAT、TM、F1+2第68頁,共89頁，2024年2月25日，星期天臨床困惑：術(shù)后靜脈血栓的觀察時(shí)機(jī)許多臨床醫(yī)生認(rèn)為外科術(shù)后監(jiān)測(cè)D-D意義并不大，因?yàn)樾g(shù)后D-D水平增高是必然的。往往認(rèn)為手術(shù)損傷造成的D-D增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高的趨勢(shì)。問題是恰恰術(shù)后患者易發(fā)血栓。根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，大體上將腹部外科手術(shù)嚴(yán)重程度分為三型：腹壁手術(shù)（Ⅰ型）腹腔內(nèi)手術(shù)（Ⅱ型）腹膜后或肝臟手術(shù)（Ⅲ型）患者D-D水平在術(shù)后增高，在術(shù)后第7天達(dá)到峰值。第69頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型腹壁手術(shù)后，D-D峰值沒有超過正常范圍。Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)后，D-D峰值可達(dá)到1500μg/L，約在最多25天后恢復(fù)至正常范圍。Ⅲ型腹膜后或肝臟手術(shù)后，D-D峰值可達(dá)4000μg/L，約在最多38天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。D-D在達(dá)到峰值水平后通常是以指數(shù)方式清除（約每天減少6%）。這種清除方式使D-二聚體有足夠的預(yù)測(cè)能力以評(píng)估患者在手術(shù)后的血栓風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)監(jiān)測(cè)其水平的變化，對(duì)于評(píng)估患者術(shù)后的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點(diǎn)第70頁,共89頁，2024年2月25日，星期天6、彌散性血管內(nèi)凝血-DIC病理：全身血管內(nèi)微血栓形成結(jié)果：消耗大量凝血因子誘發(fā)全身抗凝系統(tǒng)亢進(jìn)，引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解，減弱正常凝血系統(tǒng)功能纖溶所產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的強(qiáng)抗凝作用最終導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性出血、休克、組織臟器功能障礙。第71頁,共89頁，2024年2月25日，星期天易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病DIC被描述為低水平代償和爆發(fā)兩大類，但對(duì)于出現(xiàn)懷疑DIC的病人，這種區(qū)分并不明顯。病人往往處于兩個(gè)極端之間的進(jìn)展期。早期診斷和適當(dāng)處理對(duì)于DIC的預(yù)后有著重要意義。爆發(fā)DIC低水平DIC產(chǎn)科并發(fā)癥燒傷血管內(nèi)溶血心血管病炎癥病毒血癥創(chuàng)傷人工設(shè)備自身免疫性疾病血液病肝臟疾病敗血癥轉(zhuǎn)移癌腎血管病白血病第72頁,共89頁，2024年2月25日，星期天DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常①PLT<100×109/L或呈進(jìn)行性下降

（肝病、白血病患者血小板小于50×109/L）②FIB<1.5g/L或進(jìn)行性下降

（白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）③3P試驗(yàn)陽性或D-二聚體升高（陽性）。④PT延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化

（肝病延長5s以上）

APTT延長10s以上或縮短5s以上。第73頁,共89頁，2024年2月25日，星期天⑤AT活性小于60%（不適用于肝?。扪獫{因子Ⅷ:C活性小于50%（肝病必備）⑦DIC相關(guān)分子標(biāo)志物異常：

A.凝血激活分子標(biāo)志物：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMCB.纖溶分子標(biāo)志物：FDP、D-D、PAP。

C.血小板激活分子標(biāo)志物：β-TG，PF4，TXB2，P-選擇素。

D.TF升高，TFPI水平下降。

第74頁,共89頁，2024年2月25日，星期天7、炎癥與血栓形成

（全身炎癥反應(yīng)綜合征----SIRS）病原微生物侵入機(jī)體后，一方面激活免疫相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生促炎性介質(zhì)并誘發(fā)TF的表達(dá)；另一方面激活接觸凝血系統(tǒng)，包括補(bǔ)體、激肽和FXII。這種炎癥-凝血交叉反應(yīng)的結(jié)果是血栓形成的重要基礎(chǔ)。炎癥引起：TF表達(dá)、FIB合成增加、抗凝和

纖溶活性減低。檢測(cè)項(xiàng)目：

PT、APTT、FIBAT:A、PLG:A、D-D、TF、TFPIvWF、VIII:C可反映SIRS病情嚴(yán)重程度第75頁,共89頁，2024年2月25日，星期天8、其他疾病糖尿病與血栓形成腎病與血栓形成妊娠與血栓形成燒傷與血栓形成……第76頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（三）在抗血栓及溶血栓中的應(yīng)用第77頁,共89頁，2024年2月25日，星期天藥物檢測(cè)方法適宜范圍備注抗血小板藥阿司匹林氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa抑制劑抗凝藥物普通肝素（uFH)

口服抗凝劑溶栓藥物（SK、uK、t-PA)PAgT(AA誘導(dǎo)）PAgT(ADP誘導(dǎo)）PAgT(ADP誘導(dǎo)）APTTuFH濃度測(cè)定PT（INR）FgTTFDP降至用藥前PAgT的50%比正常對(duì)照延長1.5~2.0倍0.2~0.4IU/ml2.0~2.5,不大于3.01.20~1.50g/L比正常對(duì)照延長2.0~2.5倍300mg/L~400mg/L不同藥物選用不同誘導(dǎo)劑APTT和PT均要設(shè)正常對(duì)照值Fg、TT和FDP聯(lián)合檢測(cè)表6抗栓溶栓治療的檢測(cè)監(jiān)測(cè)第78頁,共89頁，2024年2月25日，星期天三、常見問題與對(duì)策標(biāo)本采集與處理同一醫(yī)院采用不同檢測(cè)原理的儀器結(jié)果“參考范圍”、“醫(yī)學(xué)決定水平”真、假危急值第79頁,共89頁，2024年2月25日，星期天1、標(biāo)本采集與處理靜脈血采集（壓脈帶時(shí)間）靜脈淤滯組織因子血漿的質(zhì)量脂血、溶血、凝塊、黃疸采樣的時(shí)間限制血樣采集與送檢時(shí)間采