麻醉準入紅頭文件

PAGE西安市第四醫(yī)院關于印發(fā)麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度麻醉科、手術管理中心：根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》中“麻醉分級操作規(guī)定”和“麻醉病情評估分級”的要求，現(xiàn)將我院制訂的《西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度》印發(fā)給你們，請認真組織學習并遵照執(zhí)行。二O一三年十一月十一日

西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度為貫側落實衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質量控制標準，確保麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中“麻醉分級操作規(guī)定”和“麻醉病情評估分級”的要求，結合我院工作實際，特制訂本制度。一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類（一）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標準：I—V級1、一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；2、二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；3、三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段；4、四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段；5、五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。（二）特殊手術麻醉及操作技術1、心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，2、支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、新開展項目、科研手術。（三）手術分級標準（參考衛(wèi)生部2011版《手術分級目錄》）。二、麻醉分級項目根據(jù)病情及麻醉操作的難易程度，將麻醉操作分為四級。（一）一級麻醉低平面蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)阻滯，腰部硬膜外脊神經(jīng)阻滯，下胸段硬膜外脊神經(jīng)阻滯，小兒氯胺酮肌肉或靜脈麻醉，小兒基礎麻醉，病情較輕四肢手法復位病人的靜脈麻醉，眼科手術的麻醉，常見耳鼻喉科小兒手術的麻醉，靜吸復合麻醉術。（二）二級麻醉常用的神經(jīng)阻滯術，上胸段硬膜外脊神經(jīng)阻滯，普通顱腦外科手術病人麻醉，胸科病人麻醉，支氣管麻醉術。小兒頜面部較大手術的麻醉，經(jīng)鼻氣管內插管麻醉，心導管檢查病人的麻醉，危重及病情復雜（失血性休克、嚴重腸梗阻）的急診病人麻醉，小兒硬膜外麻醉，氣管內麻醉，唇裂手術的麻醉。小兒扁桃體、腺樣體手術的麻醉。（三）三級麻醉心內直視手術的麻醉，心包切除術病人麻醉，內分泌疾患病人的麻醉，病情嚴重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血壓及肝，腎功能低下等），控制性低血壓麻醉、嚴重呼吸道梗阻病人的麻醉，腎臟移植手術的麻醉，復雜顱腦外科手術的麻醉，濕肺病人的麻醉，口腔頜面部疾病致氣管插管困難以及需行肌皮瓣移植術的麻醉。小兒氣管內異物取出術麻醉，控制性低溫手術麻醉。（四）四級麻醉復雜心內直視手術的麻醉，嚴重內分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，嚴重休克，嚴重臟器功能低下病人的麻醉。各種復雜手術及病情危重、診斷未明病人的麻醉，新開展手術項目病人的麻醉。三、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師：1、低年資麻醉一線醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上資格，從事麻醉醫(yī)師崗位工作2年以內。2、高年資麻醉一線醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上資格，從事麻醉醫(yī)師崗位工作3（含3年）年以上。（二）主治醫(yī)師1、低年資麻醉主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內。2、高年資麻醉主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3（含3年）年以上。（三）副主任醫(yī)師：1、低年資麻醉副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內。2、高年資麻醉副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年（含3年）以上者。（四）麻醉主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。四、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限（一）低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級1—2級手術病人及一級麻醉類相應項目：如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一、二級手術麻醉，氣管插管術等。（二）高年住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級2—3級手術病人的麻醉、二、三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。（三）低年資主治醫(yī)師可獨立開展ASA分級2—3級手術病人的麻醉、二、三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新鐵兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診（四）高年主治醫(yī)師可獨立開展ASA分級3—4級手術病人的麻醉、三、四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新鐵兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診（五）低年資副主任醫(yī)師可獨立開展ASA分級4—5級手術病人的麻醉、四級手術的麻醉，開展疼痛門診。（六）高年資副主任醫(yī)師指導下級醫(yī)師操作比較疑難病人的麻醉，處理下級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。（七）麻醉主任醫(yī)師指導下級醫(yī)師操作比較疑難病人的麻醉，處理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項目、極高風險手術麻醉等。四、麻醉與鎮(zhèn)痛審批程序（一）麻醉科帶組組長必須由高年主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，帶組組長按醫(yī)師級別確定組內每例手術的麻醉醫(yī)師名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。（二）科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的麻醉名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級麻醉手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。五、麻醉與鎮(zhèn)痛審批權限麻醉手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。科主任及麻醉組長的書面簽字應落實在手術通知單的審批經(jīng)過欄目中。1、擇期手術由科主任審批。2、急診手術由住院總審批。3、夜班及節(jié)假日手術由麻醉組長審批。六、特殊麻醉與鎮(zhèn)痛審批權限（一）資格準入麻醉與疼痛診治資格準入麻醉與鎮(zhèn)痛是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項資格認證或授權的麻醉與鎮(zhèn)痛。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及醫(yī)師頒發(fā)專項麻醉與鎮(zhèn)痛資格準入證書或授權證明。已取得相應類別麻醉與鎮(zhèn)痛資格準入的麻醉醫(yī)師才具有主持資格準入麻醉與鎮(zhèn)痛的權限。（二）高風險麻醉高風險麻醉按照《西安市第四醫(yī)院高風險診療技術操作授權及審批管理制度》要求，科室需經(jīng)科內討論，列出科室高風險麻醉目錄，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，麻醉科主任負責審批。（三）急診手術麻醉預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告麻醉組長或住院總審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救，不得延誤搶救時機。（四）新技術、新項目1、一般的新技術、新項目須經(jīng)科內討論，填寫《西安市第四醫(yī)院新技術新業(yè)務申請表》，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。2、高風險的新技術、新項目由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。七、麻醉醫(yī)師資格分級授權程序1、麻醉醫(yī)師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據(jù)自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準入申請表》(見附件)，交本科室主任；2、科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科。3、醫(yī)務科組織臨床醫(yī)療技術專家組成員，對其進行理論及技能考核評估。4、臨床醫(yī)療技術管理委員會主任簽批。5、手術醫(yī)師資格分級授權結果院內公示。6、醫(yī)務科備案。八、監(jiān)督管理1、醫(yī)務科履行管理、監(jiān)督、檢查職責。2、醫(yī)務科按照本制度與程序對手術醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理，不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結果將納入醫(yī)療質量考核項目中。3、在本制度下發(fā)前已具備開展相應麻醉的醫(yī)師，可按本制度要求進行一次簡易審核程序，由醫(yī)務科組織專家對其相應資質進行一次考評，并授予其相應權限。4、對違反制度，超權限實施麻醉操作科室和責任人一經(jīng)查實，將追究科室負責人的責任，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，相關責任人及科室程度相應責任。九、附則附件：1、西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序2、西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格授權流程3、西安市第四醫(yī)院麻醉資格準入申請表4、西安市第四醫(yī)院授麻醉資格受權考評表附件1：西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院《西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。一、麻醉醫(yī)師能力評價與資格準入：（一）麻醉醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）根據(jù)“西安市第四醫(yī)院授麻醉資格受權考評表（附件4）”進行評價，合格線為80分，考核合格者方可繼續(xù)從事本級別工作或有資格晉升上一權限級別，對于考核部通過者，滿三個月方能再次申請。（三）資格準入：1、對于初次申請麻醉手術級別者，需在上級醫(yī)師指導下開展ASA分級1～2級手術病人及一級麻醉類相應項目20例以上方可提出資格申請。2、對能夠完成本級別麻醉類相應項目中2個項目，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限。3、預申請高一級別麻醉權限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉要求外，尚同時具備以下條件：（1）具有相應技術職稱資格。（2）根據(jù)西安市第四醫(yī)院授麻醉資格授權考評表考評合格。（3）在參與高一級別手術中，作為助手完成例數(shù)＞15例，在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)＞5例；（4）承擔原級別麻醉手術期間無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生；（5）承擔原級別手術時間滿三年度；（6）經(jīng)科室評議通過者。（四）權限降級或取消當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限：1、考評不合格者。2、對于同一項操作一年內連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者。3、在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程者。4、達不到其他規(guī)定的操作許可必需條件者。（五）權限恢復對資格取消或降級操作者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)＞5例；該類操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生時，經(jīng)評定合格者可再次獲得準入資格。三、工作程序：（一）符合初次申請或高一級別麻醉權限的醫(yī)師，書寫麻醉操作體會，填寫“西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準入申請表”(見附件)，交本科室主任；（二）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科；（三）醫(yī)務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫(yī)院臨床醫(yī)療技術管理委員會討論通過；（四）對取消或降低其麻醉操作權線的醫(yī)師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務科，醫(yī)務科提交醫(yī)院臨床醫(yī)療技術管理委員會討論通過；（五）醫(yī)療技術管理委員會主任簽批；（六）麻醉醫(yī)師能力評價與再授權結果院內公示；（七）相關材料醫(yī)務科備案。三、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責；（二）對違反本規(guī)定的相關人員調查處理，追究其責任。附件2西安市第四醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格授權流程參照文件規(guī)定達到要求個人提出申請?zhí)顚懴嚓P申請表參照文件規(guī)定達到要求個人提出申請?zhí)顚懴嚓P申請表科室科室組織專家對申請進行初步審核并提出意見提供參加（開展）過麻醉手術病案號并提供參加（開展）過麻醉手術病案號并書寫手術體會，按照表格具體要求找相關專家簽署意見未通過重新準備未通過重新準備將材料上交醫(yī)務科進行審核將材料上交醫(yī)務科進行審核接到審核通過通知后準備考核病例接到審核通過通知后準備考核病例確定考核日抽取專家進行現(xiàn)場考核確定考核日抽取專家進行現(xiàn)場考核未通過考核三月后重新申未通過考核三月后重新申請名單進行公示名單進行公示考核通過授予其相應手術級別權限考核通過授予其相應手術級別權限資料存入個人技術檔案資料存入個人技術檔案附件3：西安市第四醫(yī)院麻醉資格準入申請表姓名性別年齡學歷職稱現(xiàn)有職稱年限申請醫(yī)師資質低年資住院醫(yī)師低年資主治醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師高年資住院醫(yī)師高年資主治醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師主任醫(yī)師現(xiàn)有麻醉級別擬申請開展麻醉級別(ASA分級)Ⅰ級麻醉（ASA1-2級）Ⅱ級麻醉(ASA2-3級)Ⅲ級麻醉(ASA2-3級)Ⅳ級麻醉(ASA2-3級)自我評價：科室意見：主任簽名：年月日醫(yī)務科審核意見：簽章：年月日臨床醫(yī)療技術管理委員會審核意見：主任委員簽名：年月日

附件4、西安市第四醫(yī)院授麻醉資格受權考評表醫(yī)師姓名職稱申請考核麻醉級別考評項目考評要點評分近二年工作量（10分）級以上麻醉例。其中責任麻醉例，助手例，未達標者扣2分。術前麻醉訪視（10分）未做術前麻醉訪視扣10分；術前訪視不到位，未進行術前ASA分級評估的扣2分；術前訪視與患者或家屬溝通不到位扣2分；未在術前訪視時簽署溝通術的扣5分危重