2023年美國內(nèi)分泌學(xué)會多囊卵巢綜合征診療指南解讀

2023年美國內(nèi)分泌學(xué)會多囊卵巢綜合征診療指南解讀cms.php?ac=sho2023-03-26發(fā)表評論(2人參與)cms.php?ac=sho54654659616info江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)楊昱劉超多囊卵巢綜合征〔polycysticovarysyndrome，PCOS〕是一類簡潔的異質(zhì)性疾病，病因尚不清楚。目前世界范圍內(nèi)PCOS的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為此，美國內(nèi)分泌學(xué)會〔TheEndocrineSociety〕2023年公布了PCOS的診療指南〔以下簡稱指南〕，以進(jìn)一步擴(kuò)大共識，標(biāo)準(zhǔn)操作。指南以循證醫(yī)學(xué)為根底，用GRADE系統(tǒng)明確了證據(jù)質(zhì)量和推舉強依據(jù)，本文將逐一解讀。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1990年來，國際上先后有31990年美國國立衛(wèi)生爭論院〔NIH〕在馬里蘭制定的診斷共識，2023年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會〔ESHRE〕和美國ASR在阿姆斯特丹制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)2023制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這3種診斷標(biāo)準(zhǔn)中，雄激素過多的臨床和〔或〕生化表現(xiàn)是公認(rèn)的一項指標(biāo)。因PCOS是排解性診斷，所以還需要除外甲狀腺疾病、高催乳素血癥、非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生〔CAH〕Cushing綜合征、下丘腦性閉經(jīng)、原發(fā)性卵巢功能不全等可以導(dǎo)致類似臨床表現(xiàn)的疾病。與上述標(biāo)準(zhǔn)不同，在我國現(xiàn)行的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)中，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)章子宮出血是診斷的必需條件。另外，再符合以下2項中的一項，并排解其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵特別的疾病后，可診斷為PCOS：〔1〕高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；〔2〕超聲表現(xiàn)為多囊卵巢。2023年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下32條，并排解其他疾病導(dǎo)PCOS：〔1〕〔或痤瘡，雄激素性脫發(fā)，血清總睪酮或游離睪酮上升；〔2〕稀發(fā)排卵或無排卵；〔3〕卵巢多囊樣轉(zhuǎn)變，即單側(cè)卵巢體積增大超過10ml〔排解囊腫及優(yōu)勢〕或單側(cè)卵巢內(nèi)有超過12個的直徑2~9mm。假設(shè)患者存在高雄激素的臨床表現(xiàn)，且合并女性男性化，那么TSH、17鄄羥孕酮，來除外一些常見的可致相像臨床表現(xiàn)的疾病。PCOS高發(fā)于育齡女性，對于非育齡女性，如青春期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，指南〔或生化高雄激素表現(xiàn)及比痤瘡來說能更為有力地提示高雄激素血癥樣轉(zhuǎn)變可為性成熟過程中的自然階段PCOS的依據(jù)。對于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性來說，發(fā)PCOS可能性不大，其自育齡期開頭的持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)及高雄激素表現(xiàn)可以作為診斷依據(jù)。PCOS患者進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，卵巢體積和數(shù)目削減的速度較正常女性來得緩慢，有報道稱雄激素水平下降可以縮短PCOS患者的月經(jīng)經(jīng)期女性來說，卵巢多囊樣轉(zhuǎn)變更加支持該診斷。二、相關(guān)臨床問題的生疏皮膚病變多毛、痤瘡和雄激素性脫發(fā)是典型的高雄激素血癥的皮膚表現(xiàn)，在合并肥胖的PCOS5%~15%，但在PCOS65%~75%，并且在合并腹型肥胖患者中更為突出。但其消滅并不能推想排卵障礙，與以往指南一樣，本指南照舊推舉使用Ferriman-Gallwey評分來評估多毛的程度。痤瘡在青少年患者中較多見，發(fā)病率為14%~25%，雄激素性脫發(fā)消滅較少且較晚，有爭論說明其與代謝綜合征以及胰島素抵抗存在關(guān)聯(lián)。指南要求對PCOS患者進(jìn)展全面發(fā)，需請皮膚科醫(yī)師會診。不孕在大樣本的PCOS調(diào)查中，有一半的女性存在原發(fā)性不孕，另有四分之一的女性存在繼發(fā)性不孕，因此，不孕在PCOS患者中是突出存在的臨床問題。但這并非意味著PCOS患者不能自發(fā)排卵，在一項隨機比照爭論中，有32%的PCOS患者可以自發(fā)排卵。一項瑞典的爭論也顯示，最終有四分之三的PCOS患者自發(fā)受孕。因此本指南建議有懷孕意向的PCOSPCOS對此類患者指南推舉加測黃體中期孕酮水平來明確排卵狀況可致不孕的緣由。產(chǎn)科并發(fā)癥PCOS患者，特別是合并肥胖的患者存在著諸多產(chǎn)科并發(fā)癥的危急因素，包括妊娠糖尿病〔GDM〕，早產(chǎn)和先兆子癇。其中肥胖增加GDM風(fēng)險被明確證明，妊娠早期流產(chǎn)也被認(rèn)為是PCOS相關(guān)的不良妊娠結(jié)局meta分析顯示PCOS同推舉對這類人群篩查體重指數(shù)、血壓及口服糖耐量試驗，以更好地指導(dǎo)孕期保健。子代狀況動物模型爭論提示，胚胎受高雄激素環(huán)境影響，成年后會增加PCOS的發(fā)生風(fēng)險。人類妊娠期血清睪酮水平會上升，但對于子代PCOS發(fā)生率是否增高的相關(guān)爭論有限，結(jié)果也不盡一樣，指南建議對PCOS患者子代不做特別檢查及干預(yù)?，F(xiàn)今流行的胚胎起源的成人疾病冶相關(guān)爭論說明，誕生體重偏低的女嬰，日后腎上腺早現(xiàn)、胰島素抵抗及PCOS發(fā)病率增加，誕生后體重猛增也可促進(jìn)代謝特別及PCOS的發(fā)生，對于此類生兒，仍需關(guān)注其青春期發(fā)育狀況，警覺代謝紊亂的發(fā)生。子宮內(nèi)膜癌PCOS患者可能同時具備多種子宮內(nèi)膜癌的危急因素，例如肥胖、高胰島素血癥、糖尿病和子宮特別出血，其患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險是正常女性的3倍。年輕的子宮內(nèi)膜癌患者中，多數(shù)為未產(chǎn)婦或不孕者，且多毛及月經(jīng)稀發(fā)的比例較高。但目前尚無證據(jù)說明PCOS是PCOS但需除外Lynch綜合征，且在非預(yù)期陰道點滴出血時準(zhǔn)時就診。肥胖、2型糖尿病和心血管疾病不同國家報道的肥胖發(fā)生率迥異，自30%~70%不等。由于肥胖，特別是腹型肥胖與〔NAFLD〕在肥胖的PCOSNAFLD。相比體重正常的PCOS患者來說，肥胖的患者月經(jīng)紊亂和稀發(fā)排卵更多見，且對促排卵藥物治療效果更差，指南猛烈推舉對于PCOS患者進(jìn)展BMI、體脂含量及腰圍的測定。由于PCOS患者罹患2型糖尿病幾率較正常人群上升5~10PCOS〔IGT〕IGT和2型糖尿病的有效指標(biāo)PCOS患者面臨的心血管危急因素包括以下方面：肥胖〔特別是腹型肥胖〕，吸煙，高血壓，高脂血癥〔特別是LDL膽固醇上升〕，亞臨床血管疾病，IGT，家族性早發(fā)〔男性55歲前，女性65歲前〕心血管疾病。假設(shè)存在以下4種狀況之一者，考慮為心血管疾病的高?；颊撸捍x綜合征，2型糖尿病，臨床血管疾病、腎PCOS患者篩查是否存在心血管疾病的危急因素，以便準(zhǔn)時進(jìn)展干預(yù)。抑郁一些觀看性爭論和問卷調(diào)查說明，PCOS患者抑郁的發(fā)生率增加，傾向較正常人群高7倍。指南建議對PCOS患者進(jìn)展具體的病史詢問以準(zhǔn)時覺察是否存在抑郁或焦慮，一8.堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征〔OSA〕：受高雄激素和便校正了BMI因素的影響，PCOS患者的睡眠呼吸紊亂及日間嗜睡的發(fā)生率較正常人群高出309倍。指南建議經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖明確診斷的OSA患者應(yīng)準(zhǔn)時承受相關(guān)治療。三、治療策略由于PCOS表現(xiàn)的臨床多樣性，易合并以下狀況存在，如肥胖，不孕，早產(chǎn)，先兆子癇，子宮內(nèi)膜癌，抑郁，堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征，非酒精性脂肪肝，糖耐量特別，妊娠糖尿病，2型糖尿病，心血管疾病等。因此，在診療中應(yīng)留意篩查是否合并以上疾病并相應(yīng)調(diào)整治療方案。激素避孕藥〔HCs〕PCOS患者推舉首選HCs治療，利用孕激素抑制LH而降低游活性離睪酮含量。但須除外相關(guān)禁忌證，例如超過160/100mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕的高血壓，病程超過20年的糖尿病，有神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或腎15HCsHCs不能改善的多毛癥，可選擇螺內(nèi)酯治療。已有證據(jù)說明，HCs可以改善胰島素敏感性，但尚不能影響糖代謝狀態(tài)HCs對于糖耐量正?；蛘哂蠬CsGDM2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險HCs可以提高HDL膽固醇水平，同時降LDL膽固醇。對于青少年P(guān)COS的治療，本指南建議首選HCs但對有臨床或生化高雄激素血癥，且其次性征發(fā)育明顯〔如乳腺發(fā)育到達(dá)或超出Tanner四級水平〕的女孩來說，推舉使用HCs。生活方式調(diào)整對于超重和肥胖的PCOS患者，指南建議生活方式調(diào)整，包括飲食把握和增加運動，高雄激素血癥并使月經(jīng)周期恢復(fù)正常局相關(guān)。二甲雙胍2023年ESHRE/ASRM提出二甲雙胍只能在PCOSIGT時使用，目前人們對二甲雙胍在PCOS治療中的生疏已經(jīng)大為擴(kuò)展，二甲雙胍不僅有利于把握血糖，還能增加機關(guān)心用藥，用于預(yù)防PCOS患者在承受體外受孕治療中卵巢過度刺激綜合征〔OHSS〕的發(fā)生。對于合并IGT或代謝綜合征且單純生活方式調(diào)整無效的PCOS患者，建議加用二甲雙胍。假設(shè)患者不能服用HCs或?qū)ζ洳荒褪?，可以考慮將二甲雙胍作為調(diào)整月經(jīng)周期的二線用藥。其他藥物常用的胰島素增敏劑有肌醇和噻唑烷二酮，屬于妊娠C級藥物，鑒于其好處不明顯，缺乏大型隨機比照爭論，且存在安全性問題〔肝毒性、心血管大事及膀胱癌〕，本指南不建議使用。降脂藥物可以降低LDL膽固醇水平，削減合成性激素的前體物質(zhì)，抑制膜細(xì)胞的生長，但目前缺乏PCOS相關(guān)的臨床爭論。本指南不建議使用他汀類藥物來治療高雄激素血癥及無排卵的PCOS患者，但對于符合使用他汀類藥物指證的PCOS婦女來說，在警覺其肌病和腎損害的不良反響的同時，仍建議使用。其他降糖藥物如GLP-1類似物及DPP4抑制劑對于PCOS是否有益目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)。四、指南提出的問題青春期雄激素水平與體重呈正相關(guān)，且與成年后不育關(guān)聯(lián)，因此有必要建立青春期特技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)及其性價比。〔20232302期)相關(guān)閱讀：美國內(nèi)分泌學(xué)會