臨床路徑與循證醫(yī)學

目錄

第一章臨床路徑

第一節(jié)國家衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作方案

第二節(jié)試點醫(yī)院名錄

第三節(jié)臨床路徑的起源、特點及意義

第四節(jié)112個病種臨床路徑

第二章關于循證醫(yī)學

引子一則故事

第一節(jié)循證醫(yī)學概論

第二節(jié)循證醫(yī)學的作用和意義

第三節(jié)循證醫(yī)學的實踐過程

第四節(jié)循證醫(yī)學資源及PICO_S原則

第五節(jié)循證醫(yī)學指導臨床實踐案例

第六節(jié)循證醫(yī)學證據

第三章康健系列服務平臺簡介

第一節(jié)FMJS

第二節(jié)KJEBM

第三節(jié)康健基礎醫(yī)學知識檢索平臺

第四節(jié)PubMed康健檢索平臺

第四章循證醫(yī)學與相關醫(yī)學的類比

第一節(jié)循證醫(yī)學與經驗醫(yī)學

第二節(jié)循證醫(yī)學與臨床醫(yī)學

第三節(jié)循證醫(yī)學與醫(yī)學情報學

第五章中國醫(yī)院離循證醫(yī)學還有多遠？

第一節(jié)兩則新聞

第二節(jié)新醫(yī)改形勢下的醫(yī)療難題及解決方案

第三節(jié)我國醫(yī)院踐行循證醫(yī)學的現(xiàn)狀

第四節(jié)循證醫(yī)學的未來

第六章康健循證醫(yī)學實踐活動？

第一節(jié)康健“百醫(yī)講壇”

第二節(jié)意見征詢表

參考文獻

附錄

第一章臨床路徑

第一節(jié)國家衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作方案

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于印發(fā)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》和《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)

生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》等文件精神，保障臨床路徑管理試點工作順

利實施，結合我國醫(yī)療機構臨床路徑管理開展實際情況，制定本方案。

一、指導思想

認真貫徹落實黨的十七大精神，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)

藥衛(wèi)生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質

量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，促進社會和諧。

二、工作目標

利用2年左右的時間，通過在50家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作，探索建立適合我

國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續(xù)改進體系，為在全國

范圍內推廣臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據；對已頒布實施的臨床路徑的科學性、規(guī)

范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務。

三、組織管理

臨床路徑管理試點工作由衛(wèi)生部醫(yī)政司負責組織和管理，包括確定試點方案并組織實

施，組織制定試點病種臨床路徑，確定試點醫(yī)院和試點病種，并組織對試點工作開展情況進

行監(jiān)督、指導和評估。

衛(wèi)生部臨床路徑技術審核專家委員會具體負責制訂各試點病種臨床路徑,對各試點醫(yī)院

工作進行專業(yè)指導，收集、分析試點醫(yī)院試點工作相關信息，制訂綜合監(jiān)測和試點效果評估

工作方案并組織實施。

各省級衛(wèi)生行政部門成立本省臨床路徑管理試點工作領導小組和專家工作組，負責組織

本轄區(qū)試點醫(yī)院開展試點工作，對各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行監(jiān)督、指導和評估，并

開展臨床路徑管理相關研究工作，定期向衛(wèi)生部醫(yī)政司報告本轄區(qū)試點工作開展情況相關信

息等。

各試點醫(yī)院應成立臨床路徑管理試點工作領導小組，由院長任組長，分管院長任副組長,

各試點專業(yè)科室、醫(yī)務管理、護理管理、藥學管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經濟管理等部門

負責人任成員。領導小組具體負責制訂本院具體試點工作目標和實施方案并組織實施，研究

制定試點工作相關管理制度，完善試點工作機制，根據本院實際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的各病

種臨床路徑的基礎上，制定本院相關試點病種臨床路徑，組織對相關試點科室醫(yī)務人員進行

培訓，指導并監(jiān)督各試點科室開展工作，組織本院臨床路徑實施效果的評估與分析，定期向

本省臨床路徑管理試點工作領導小組和專家工作組報告試點工作開展情況相關信息等。

各試點醫(yī)院試點科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，由科室主任任組長，醫(yī)療、

護理、臨床藥學人員和相關科室的負責人任成員。實施小組具體負責本專業(yè)相關病種臨床路

徑的實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評估與分析，并根

據臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調整。

四、試點范圍

在全國范圍內至少遴選50家試點醫(yī)院,承擔22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點

工作。

(-)試點醫(yī)院的遴選辦法和遴選原則。

1.按照統(tǒng)籌兼顧東、中、西部地區(qū)分布的原則，結合試點醫(yī)院所在地區(qū)對試點的重視程

度和積極性，以及當地醫(yī)院前期臨床路徑管理工作開展情況，選取北京市、遼寧省、吉林省、

上海市、江蘇省、山東省、河南省、廣東省、四川省、貴州省、云南省、甘肅省12個?。ㄖ?/p>

轄市）作為指定試點省份。

2.試點醫(yī)院應具備以下條件：

（1）試點三級醫(yī)院應為地市級及以上三級醫(yī)院；

（2）對于開展臨床路徑管理試點工作有較高積極性；

（3）醫(yī)院管理水平較高，前期有臨床路徑或病種質量管理工作經驗優(yōu)先；

（4）有較好的專業(yè)基礎，在當地綜合實力較強且具有代表性；

（5）滿足承擔試點工作所需的其他條件。

（二）試點專業(yè)的遴選辦法和遴選原則。

1.在衛(wèi)生部制定的22個專業(yè)112個病種臨床路徑的范圍內，綜合醫(yī)院選擇至少2個專

'亞作為試點專業(yè)，專科醫(yī)院按照?？铺厣_定試點專業(yè)。

2.確保50家試點醫(yī)院能夠涵蓋全部22專業(yè)112個病種。

3.確保50家試點醫(yī)院的試點專業(yè)有一定樣本量，具有統(tǒng)計學意義。

4.試點專業(yè)科室應具備以下條件：

（1）試點專業(yè)科室對于開展試點工作有較高積極性；

（2）試點專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質量管理工作經驗或曾開展

相關研究；

（3）試點專業(yè)科室醫(yī)療服務水平應在本地區(qū)處于領先地位，專科醫(yī)院選擇的試點專業(yè)

應與本院?？铺厣喾?/p>

（4）試點專業(yè)科室滿足承擔試點工作所需其他條件。

五、實施步驟

試點工作自2009年12月始，至2011年12月結束。具體實施步驟如下：

（-）試點啟動階段（2009年12月）。

1.印發(fā)試點方案。

2.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)試點醫(yī)院名單和各試點醫(yī)院擬承擔臨床路徑

試點專業(yè)報衛(wèi)生部審定。

3.衛(wèi)生部召開臨床路徑管理試點工作會議和培訓會。

4.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門和試點醫(yī)院制訂具體試點實施方案。

（二）組織實施階段（2010年1月-2011年10月）。

1.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門和試點醫(yī)院開展試點工作。

2.各試點醫(yī)院每月組織對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行分析評估。

3.各省級衛(wèi)生行政部門每季度對轄區(qū)內各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行分析評估，定

期召開本?。ㄊ校┡R床路徑管理試點工作會，就試點工作開展情況進行研討，交流經驗。

4.衛(wèi)生部不定期對各地試點工作開展情況進行抽查，每半年組織對各試點醫(yī)院上報的試

點工作開展情況等相關信息進行分析評估。

（三）實施中期評估（2010年10月-11月）。

1.各試點醫(yī)院對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行中期總結，并于2010年10

月中旬將總結材料報省級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。

2.各省級衛(wèi)生行政部門召開本?。ㄊ校┡R床路徑管理試點工作中期總結會，對本?。ㄊ校?/p>

試點工作開展情況進行中期總結評估，并于2010年10月底前將中期總結評估材料報衛(wèi)生部。

3.衛(wèi)生部組織對各省（市）及各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行中期督導檢查和評估。

（四）試點工作評估總結（2011年11月-12月）。

2011年12月31日前，衛(wèi)生部對各試點單位臨床路徑工作開展情況進行綜合分析評估

和總結，組織召開臨床路徑管理試點工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同

時，研究部署下步臨床路徑管理相關工作。

六、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。

（二）落實責任，務求實效。

（三）積極探索，總結提高。

第二節(jié)試點醫(yī)院名錄

為貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，并按照《臨

床路徑管理試點工作方案》要求，在各醫(yī)院申請與省級衛(wèi)生行政部門推薦的基礎上，國家衛(wèi)

生部遴選了14個省、市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，并確定了各試點醫(yī)

院開展的試點專業(yè)（如下表）。

衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院名單

級別

?。ㄊ校┽t(yī)療機構名稱試點專業(yè)

類別

呼吸內科、消化內科、神經內科、心血

管內科、腎內科、內分泌科、普通外科、

中日友好醫(yī)院三級綜合

神經外科、泌尿外科、胸外科、眼科、

耳鼻咽喉科、口腔科

中國醫(yī)學科學院北京呼吸內科、神經內科、心血管內科、普

三級綜合

協(xié)和醫(yī)院通外科、骨科、婦科、產科、眼科

呼吸內科、消化內科、神經內科、心血

管內科、血液內科、腎內科、內分泌科、

普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、

北京大學第一醫(yī)院三級綜合

胸外科、心臟大血管外科、婦科、產科、

兒科、小兒外科、眼科、耳鼻咽喉科、

口腔科、皮膚性病科、腫瘤科

內分泌科、普通外科、心臟大血管外科、

北京大學人民醫(yī)院三級綜合

北京市婦科、眼科

呼吸內科、消化內科、心血管內科、普通外

北京大學第三醫(yī)院三級綜合

科、骨科、泌尿外科、婦科、產科、眼科

北京大學口腔醫(yī)院三級專科口腔科

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院三級綜合神經內科、腎內科

首都醫(yī)科大學附屬北

三級綜合呼吸內科、消化內科、胸外科

京朝陽醫(yī)院

呼吸內科、消化內科、神經內科、心血

管內科、內分泌科、普通外科、神經外

北京市仁和醫(yī)院二級綜合科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大

血管外科、婦科、產科、兒科、眼科、

耳鼻咽喉科、腫瘤科

呼吸內科、消化內科、心血管內科、內

北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院二級綜合

分泌科、普通外科、骨科、婦科、產科

中國醫(yī)科大學附屬盛普通外科、神經外科、骨科、婦科、產

三級綜合

京醫(yī)院科、小兒外科、眼科

大連醫(yī)科大學附屬第

三級綜合心臟大血管外科、婦科

遼寧省一醫(yī)院

遼寧省腫瘤醫(yī)院三級?？颇[瘤科

呼吸內科、消化內科、神經內科、心血

大連市中心醫(yī)院三級綜合管內科、血液內科、腎內科、普通外科、

骨科、泌尿外科、耳鼻咽喉科

吉林大學第一醫(yī)院三級綜合血液內科、普通外科

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)

吉林省三級綜合普通外科、骨科

院

吉林省人民醫(yī)院三級綜合心血管內科、眼科

復旦大學附屬中山醫(yī)院三級綜合內分泌科

復旦大學附屬兒科醫(yī)院三級?？苾嚎?、小兒外科

復旦大學附屬華東醫(yī)院三級綜合普通外科、婦科

上海交通大學醫(yī)學院

三級綜合產科、眼科

上海市附屬新華醫(yī)院

上海交通大學附屬第

三級綜合心血管內科、骨科

六人民醫(yī)院

上海市皮膚性病醫(yī)院三級?？破つw性病科

呼吸內科、神經內科、普通外科、婦科、

上海市東方醫(yī)院二級綜合

產科、眼科

中國醫(yī)學科學院皮膚

三級專科皮膚性病科

病醫(yī)院

江蘇大學附屬醫(yī)院三級綜合呼吸內科、消化內科

蘇州大學附屬第一醫(yī)院三級綜合血液內科、神經外科、骨科

南京醫(yī)科大學第二附

三級綜合消化內科、內分泌科、兒科

屬醫(yī)院

南京醫(yī)科大學附屬南

三級綜合心臟大血管外科、腫瘤科

京第一醫(yī)院

江蘇省呼吸內科、心血管內科、腎內科、普通

江蘇省人民醫(yī)院三級綜合外科、胸外科、心臟大血管外科、眼科、

耳鼻咽喉科、皮膚性病科

江蘇省口腔醫(yī)院三級?？瓶谇豢?/p>

南京市鼓樓醫(yī)院三級綜合消化內科、泌尿外科、婦科、產科

南京腦科醫(yī)院三級專科神經內科

南京市兒童醫(yī)院三級?？苾嚎?、小兒外科

南京市口腔醫(yī)院三級?？瓶谇豢?/p>

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院三級綜合神經外科、心血管內科、心臟大血管外科

呼吸內科、消化內科、神經內科、心血

浙江大學醫(yī)學院附屬

浙江省三級綜合管內科、血液內科、腎內科、普通外科、

第一醫(yī)院

神經外科、泌尿外科、胸外科

浙江大學醫(yī)學院附屬神經內科、內分泌科、普通外科、骨科、泌

三級綜合

邵逸夫醫(yī)院尿外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、腫瘤科

消化內科、普通外科、骨科、婦科、小

浙江省臺州醫(yī)院三級綜合

兒外科、眼科、口腔科、腫瘤科

浙江綠城醫(yī)院三級?？菩难軆瓤?/p>

江西省人民醫(yī)院三級綜合神經內科

江西省南昌大學第一附屬醫(yī)院三級綜合消化內科

南昌大學第二附屬醫(yī)院三級綜合普通外科

江西省婦幼保健院三級專科婦科、產科

內分泌科、普通外科、骨科、心臟大血

山東大學齊魯醫(yī)院三級綜合

管外科、眼科

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院三級綜合內分泌科、普通外科

青島大學醫(yī)學院附屬心血管內科、內分泌科、泌尿外科、耳

山東省三級綜合

醫(yī)院鼻咽喉科

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院三級綜合消化內科、普通外科、骨科

山東省立醫(yī)院三級綜合內分泌科、產科

青島阜外心血管醫(yī)院三級?？菩呐K大血管外科

鄭州大學第一附屬醫(yī)院三級綜合心血管內科、眼科、皮膚性病科

鄭州大學第三附屬醫(yī)院三級?？茓D科、兒科

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬

三級綜合骨科、產科、小兒外科

醫(yī)院

河南省人民醫(yī)院三級綜合胸外科、耳鼻咽喉科、腫瘤科

中山大學附屬第一醫(yī)院三級綜合心血管內科、泌尿外科、婦科

神經內科、內分泌科、普通外科、神經

中山大學附屬第三醫(yī)院三級綜合

外科、骨科、泌尿外科、產科

中山大學中山眼科中

三級?？蒲劭?/p>

心

心血管內科、普通外科、耳鼻咽喉科、

廣東省北京大學深圳醫(yī)院三級綜合

口腔科

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院三級綜合神經內科、普通外科

呼吸內科、神經內科、骨科、耳鼻咽喉

佛山市第一人民醫(yī)院三級綜合

科、腫瘤科

江門市中心醫(yī)院三級綜合泌尿外科、產科、眼科

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院二級綜合普通外科、產科

四川大學華西醫(yī)院三級綜合耳鼻咽喉科、腫瘤科

四川省四川大學華西口腔醫(yī)院三級專科口腔科

四川省人民醫(yī)院三級綜合心血管內科、腎內科、骨科

德陽市人民醫(yī)院三級綜合神經內科、婦科

貴州省貴州省人民醫(yī)院三級綜合呼吸內科、心血管內科、心臟大血管外科

昆明醫(yī)學院第一附屬

云南省三級綜合心血管內科、骨科、心臟大血管外科

醫(yī)院

云南省第一人民醫(yī)院三級綜合心血管內科、產科、眼科

云南省腫瘤醫(yī)院三級專科腫瘤科

甘肅省人民醫(yī)院三級綜合泌尿外科、產科

甘肅省甘肅省腫瘤醫(yī)院三級專科腫瘤科

天水市第一人民醫(yī)院三級綜合心血管內科、泌尿外科

第三節(jié)臨床路徑的起源、特點及意義

—改選自四川大學華西醫(yī)院老年科董碧蓉

《臨床路徑的起源與制定及案例分析》

臨床路徑(Clinicalpathway)產生的背景

從20世紀60年代開始，美國人均醫(yī)療費用增長了20多倍，由最初的80美元增加到

80年代末的1710美元。美國政府為遏制醫(yī)療費用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，于1983

年10月1日正式將DRGs-PPS應用于Medicare和Medicaid方案的住院費支付(同一種DRGs

病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關)，將傳統(tǒng)回顧性付費Retrospective

payment)改為前瞻性付費(定額或包干)(Prospectivereimbursement)o

1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRG中的部分病種，在患者住

院期間，按照預定的既可縮短平均住院H和降低費用，又可達到預期治療效果的醫(yī)療護理計

劃治療病人。該模式提出后受到美國醫(yī)學界高度重視，并逐步得以廣泛應用。

此后，人們將此種單病種質量和成本管理的診療標準化模式稱之為“臨床路徑”

(ClinicalPathways).

近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、

澳大利亞、香港、臺灣的醫(yī)院中得到迅速推行和廣泛應用。尤其美國，至今已有60%的醫(yī)

院應用了臨床路徑。

我國臨床路徑提出的背景

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院必須提高醫(yī)療質量，

降低成本，利用有限資源，提供最佳醫(yī)療服務，才能在競爭中立于不敗之地。因此，各級醫(yī)

院迫切需要有對疾病治療質量和費用的科學管理和監(jiān)控的方法和手段。

在此形勢下，衛(wèi)生部頒布實施了《臨床路徑管理試點工作方案》，計劃將利用兩年左右

的時間，通過在50家醫(yī)院開展22個專業(yè)、112個病種的臨床路徑管理試點工作，為在全國

范圍內推廣臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據。

臨床路徑的定義

臨床路徑是由管理者、臨床醫(yī)師、護士和醫(yī)技等多學科專家共同參與，針對特定病種或

病例組合制定的診療流程，是通過整合檢查、檢驗、診斷、治療和護理等多種診療措施制定

的標準化、表格化的診療規(guī)范，是有著嚴格的工作順序、準確的時間要求的照顧計劃，更是

以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法.其執(zhí)行過程涉及整個醫(yī)療

團隊。

臨床路徑的優(yōu)點

1.支持循證醫(yī)學、臨床治療指南

2.加強學科之間、醫(yī)護之間、部門之間的交流

3.保證治療項目精細化、標準化、程序化

4.減少治療過程的隨意性

5.提高醫(yī)院資源的管理水平和利用率

6.加強臨床治療的風險控制

7.縮短住院周期，降低醫(yī)療費用

8.為無相關經驗人員提供教育機會

9.改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性

推行臨床路徑的意義

*界定標準住院日，縮短平均住院日；

*減少治療上不必要的差異；

*降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；

*根據病情需要合理安排時間和費用

*培養(yǎng)護士的自律性，加強醫(yī)護合作；

*提高工作效率，減少工作量；

*通過變異分析，促進質量持續(xù)改進；

*促使患者滿意度上升，保險機構的支持，提高醫(yī)院社會效益和經濟效益

建立和執(zhí)行臨床路徑的步驟

1.建立一個多學科工作團隊，并設立監(jiān)控委員會

2.確定適合標準化治療模式的疾病或癥狀

3.確定pathway的格式

4.收集Clinicalpathway的相關資料

5.總結某項疾病治療的臨床資料

6.收集臨床指南及復習相關文獻

7.編寫Clinicalpathway

8.所有涉及部門簽署Clinicalpathway文件

9.監(jiān)控執(zhí)行情況，3-6月進行一次修正

10.監(jiān)控“計劃調整”情況，分析結果

11.年度總結

臨床路徑(CP)的特點

A.個性化

★CP雖對醫(yī)療及護理諸方面有明確規(guī)定，但并非固定不變，根據患者具體情況，可以

隨時更改或加入相關內容，必要情況下患者可以從CP中撤出

★CP不是醫(yī)療和護理的唯一標準，只是為了達到某種理想結果(最高的護理質量和最

低的醫(yī)療花費)而制定的醫(yī)療及護理干預的指導原則

B.協(xié)調性

★CP是一個融護理、醫(yī)療及其他專職醫(yī)療的主要治療和護理措施于一體，按治療過程

中應有的進度組織起來并排列成流程

★CP是一種特殊形式的醫(yī)療文書，包括醫(yī)囑、護囑以及相關內容

★從患者入院到出院，貫穿整個康復過程，由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、理療師

等相關的人員各自完成所應承擔的部分，并在對應的欄內簽名

例如，重度哮喘患者的臨床路徑規(guī)定：

*人院后第1天主要控制哮喘發(fā)作

*第2天除繼續(xù)治療外，營養(yǎng)師將為患者制定專門的飲食計劃

*第3天哮喘顧問個別指導

*出院前藥劑師應教會患者及家庭陪護人員正確給藥

*護士起著協(xié)調作用，患者入院后，責任護士應該填寫通知單，并傳真給相關的人員，

提前通知他們

C.時間性：不同CP有不同的時間期限，如：

★哮喘的CP時間期限是5d

★急性心肌梗死的時間期限7d

★也可以劃分成重要的時間段，如手術日被劃分為術前和術后2個階段

D.實用性

*每一種CP都包含查體、評估、化驗、檢查、操作、治療、護理、飲食和活動等內容。

無需每天下達新醫(yī)囑，醫(yī)生只需要根據患者的病情在相關的醫(yī)囑欄內簽名，護士就會執(zhí)行，

而后無需抄寫醫(yī)囑，只在相應的欄內簽名

*一則省略了反復抄寫的麻煩，二則也避免了因抄錯而導致差錯事故發(fā)生

臨床路徑的應用原則

*患者一入院，醫(yī)生和護士根據患者的診斷和病情輕重和將要選擇的治療方案，選擇

相應的CP

*一個患者只能選擇一個CP。護士填寫好CP通知單并傳真到病例管理部門

*CP僅做為一個操作流程，而不能夠代替臨床評估。根據患者的狀況和評估指標，對

患者的醫(yī)療和護理干預可以改變

*CP是個醫(yī)學法律記錄，必須認真如實填寫，不能隨意涂改。其內容是固定的，醫(yī)

生和護士只需在相關位置簽名。特殊醫(yī)囑寫在附加醫(yī)囑欄內。臨床參數，如出入量、生命

體征等都有特定的表格。差異/偏差被填寫在另一頁空白處

*CP也可以作為交接班報告，由責任護士將患者的病情變化、特殊用藥、藥物效果及

不良反應、特殊檢查等寫在上面

臨床路徑的終止

如果符合以卜標準，可以終止臨床路徑：

①患者出現(xiàn)了多種或更為嚴重的并發(fā)癥,如上消化道出血的患者出現(xiàn)了心搏驟停

②住院診斷的改變，如入院時被診斷為暫時性的急性心肌梗死的患者出現(xiàn)了不穩(wěn)定心

絞痛

案例：ICU臨床路徑的制定程序

*以循證醫(yī)學為基礎，收集擇期心血管手術病人近3年有關資料（術后住ICU天數、

呼吸機使用時間、ICU期間的監(jiān)測、治療、護理、輔助檢查、化驗、用藥、術后并發(fā)癥、醫(yī)

療費用信息）

*資料收集完后，CP小組集體對這些資料進行歸類、討論利分析，按預期ICU天數（3

天）設計路徑表：

▲ICU接收心臟手術病人的護理工作流程

▲治療與監(jiān)測的標準化醫(yī)囑

▲護士每日工作計劃

▲病人每日康復訓練、飲食營養(yǎng)、健康教育計劃及預期目標

▲氣管插管、拔管指征、血管活性藥使用及停用指征、轉出ICU指征等

*CP常用方案：早期拔管方案、早期活動方案、血管活性藥物應用方案、腸功能恢復

方案等。

第五節(jié)112個病種臨床路徑

為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全，衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了關于27個

專業(yè)，112個病種的臨床路徑，詳情請閱康健網：.cn

第二章關于循證醫(yī)學

引子一則故事

葉任高，我國著名內科學大師，中山醫(yī)科大學第一醫(yī)院教授，《內科學（第五版）》主編

。葉教授因消化道大出血住院，于2003年12月20日在廣州不幸逝世，在彌留之際，葉教

授詢問他的主治醫(yī)生給他輸液的藥有無循證醫(yī)學的證據，當得知否定答案后，他激動地說：

“沒有就不要用，你不拔針我就自己拔”，然后用盡他生命中最后一點力氣去拔輸液針頭，

這讓在場所有人受到了極大的震撼I

啟示：葉教授為何如此執(zhí)著于循證醫(yī)學的用藥呢？循證醫(yī)學究竟可以帶來什么？

循證醫(yī)學可加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生措施的推廣，淘汰現(xiàn)行醫(yī)學實踐中無效的干預措

施，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率，因此被贊為二十一世

紀的醫(yī)學圣經。

事實證明，循證醫(yī)學在近十年來改變了我們的臨床實踐。

為什么循證醫(yī)學會在短短十年內產生巨大的沖擊波呢?現(xiàn)代科學證明，沿襲千古的

由臨床經驗和主觀意念來決定臨床決策的模式是不可靠的。比如，大部分受治的感冒病

人在兩周內痊愈，并不說明采用抗生素的治療是有效的，因為如果沒有接受治療，病人

也可能會痊愈。由于科學研究的缺乏，導致大量無效的治療和診斷方法在臨床上長期使

用。放血療法曾被當作靈丹妙藥使用了幾百年，傳統(tǒng)的治療心肌梗塞后室性心率失常的

首選藥利度卡因后來證明也是無效的。這些無效的治療不僅造成了衛(wèi)生資源的極大浪

費，也給病人帶來了不必要的損失和痛苦，嚴重影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和效率。循證

醫(yī)學正是在醫(yī)學實踐這個大是大非的問題上的革命汽

當前，我國各級醫(yī)院建設已步入新的發(fā)展階段，臨床醫(yī)療模式逐漸由經驗醫(yī)學向循證醫(yī)

學方向轉化，逐漸由強調以疾病為中心轉化為以病人為中心，同時在院內大力推廣實施“臨

床路徑”和“按病種收費”。為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，

國家衛(wèi)生部于2009年12月8日下發(fā)的《臨床路徑管理試點工作方案》提出，將利用兩年左

右（2009年12月至2010年12月）的時間，通過在50家醫(yī)院開展22個專業(yè)、112個病種

的臨床路徑管理試點工作，為在全國范圍內推廣臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據。這

些舉措將推動實現(xiàn)我國衛(wèi)生部頒布的新醫(yī)改方案中“人人享有基本醫(yī)療服務、人人享有健康”

的戰(zhàn)略目標。

第一節(jié)循證醫(yī)學概論

循證醫(yī)學的定義

循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine,簡稱EBM）的概念，是在1992年由加拿大

麥克瑪斯特大學Sackett領導的課題小組提出的，指認真、明確和明智地應用現(xiàn)有的

最好證據，同時結合醫(yī)生的個人專'業(yè)技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，并對患者作

出醫(yī)療決策，又被稱作是有據醫(yī)學、求證醫(yī)學、實證醫(yī)學等。

循證醫(yī)學不僅僅指循證治療，它還包括病因、診斷、轉歸、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和條例、

新藥審批、社區(qū)預防、醫(yī)療衛(wèi)生服務模式等一切與醫(yī)療衛(wèi)生服務有關的醫(yī)學實踐活動。

需要，所以產生

20世紀后半葉，伴隨著臨床科研方法學興起，傳統(tǒng)醫(yī)學模式的缺陷愈來愈明顯，人類的

疾病譜也在悄然間發(fā)生了改變（從單因性疾病向多因性疾病轉變，綜合性治療愈顯重要）；

同時，臨床醫(yī)生學習充電時間相當有限，病人的期望值II漸增高，治療效果被重新定義（提

倡以病人為中心，主張判斷一種療法是否有效，應使用與病人密切相關的臨床指標而非中間

指標）。除此之外，還有不少過時的、錯誤的、無效的信息充斥著臨床治療等等。

正是以上這些非?，F(xiàn)實的問題，催生了循證醫(yī)學。

循證醫(yī)學的發(fā)展概況

在我國清朝乾隆年間，《考證》即為循證思想的起源；在西方的希波克拉底時代，觀察

性研究就是循證思想的起源。20世紀80年代，循證醫(yī)學的理論體系逐漸形成和完善。

1982年，DrSackett等在McMaster大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學習”

課程培訓。

1987年，Cochrane根據產科RCT結果，揭示了循證醫(yī)學的實質。

1991年，美國內科醫(yī)師學院雜志俱樂部（ACPJC）成立。

1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine的概念。

1993年，國際Cochrane協(xié)作網成立，DrSackett在英國牛津大學建立英國循證醫(yī)學中

心。

1996年，復旦大學的王吉耀教授首次將"evidencebasedmedicine”翻譯為

“循證醫(yī)學”。

1997年2月經國家衛(wèi)生部批準，中國循證醫(yī)學中心在華西醫(yī)科大學正式組建成

立。

1999年3月中國循證醫(yī)學中心被國際CochraneCollaboration正式批準注冊為

世界上第15個Cochrane中心（目前全世界已有13個國家成立了15個中心）。

循證醫(yī)學的發(fā)展尚處于早期階段，人類征服疾病將是一個非常非常漫長的過程。

第二節(jié)循證醫(yī)學的作用和意義

循證醫(yī)學的作用包括：

（1）為臨床診療提供科學依據，避免亂醫(yī)亂治，一方、一藥和各種檢查的簡單重復，

減少醫(yī)療資源的浪費，充分利用有限的醫(yī)療資源，推廣低廉有效、物有所值的措施：同時促

進科研教學工作更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化；

（3）為國家衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理決策的制定提供科學依據；

（2）為醫(yī)學文獻質量評價提供科學依據，為醫(yī)學情報咨詢服務提供了方向；

（4）規(guī)范醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為，促進臨床醫(yī)生知識的更新，使其在學術上保持自我更

新，時刻站在新知識的制高點和最前沿，不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)

療服務質量和效益；

（5）處理醫(yī)患關系，使醫(yī)生避免很多不必要的尷尬。醫(yī)生遵照循證醫(yī)學理念，掌握充

足的證據，就能更有效地與患者溝通，取得認識上的?致，從而有效地減少醫(yī)患糾紛；

（6）有利于患者自己檢索，從而參與醫(yī)療決策及選擇最佳治療方案，保障自身權益。

（7）更好地使治療服務個體化；

（8）確保醫(yī)療安全，保障醫(yī)生權益。EBM的基礎就是治療措施的可靠分級，所以在規(guī)

范日趨完善和病人法律意識日益增強的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護自

身合法權益的有力舉措。

循證醫(yī)學的意義體現(xiàn)在：

?開展循證診斷與治療，可以讓醫(yī)生：

1、快速地獲取應用最新的情報知識、技術，大大節(jié)省檢索、閱讀、評價文獻的時間

2、掌握循證診療方法，通過檢索、閱讀、評價證據文獻來支持自己的藥物選擇和治療

方案

3、獲得與本學科知名專家交流、溝通的機會，掌握更多新技術、新方法

4、掌握檢索、獲得證據文獻的技巧與方法

5、告知患者每種疾病有多種治療藥物和治療方式，以供患者選擇

6、更好地實現(xiàn)自己的使命

?開展循證診斷與治療，可以讓患者擁有對：

1、用到自己身上的技術是否先進可靠？

2、用到自己身上的藥物是否最有效、最經濟？

3、醫(yī)生的治療方案是否最好、最新？

等的知情權。同時，也可以讓其：

1、掌握所患疾病的基本知識

2、獲得與醫(yī)生溝通、討論病情的系統(tǒng)知識

3、有效克服對所患疾病的恐懼心理，實現(xiàn)“正確擇醫(yī)，科學就醫(yī)”

4、充分享有和應用知情權和選擇權，尋找到屬于自己的完美、正確、有效的治療方案

?開展循證診斷與治療，更可以讓醫(yī)院：

1、推廣實施臨床路徑和按病種收費，提升患者滿意度和醫(yī)院收益

2、打造更多重點?？坪团囵B(yǎng)更多優(yōu)秀人才

3、有效減少或杜絕醫(yī)患糾紛

4、樹立醫(yī)院品牌形象，創(chuàng)造更多社會效益

第三節(jié)循證醫(yī)學的實踐過程

循證醫(yī)學實際上是臨床醫(yī)生遵循證據診治患者的醫(yī)學實踐過程，其內涵是“自覺、公正、

慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據作出患者的醫(yī)療決策”，即：精益求精的

認識病人及其所患病癥的本質，從疑難的臨床問題中去求知和理解新知(尋找最佳證據)，

然后應用真知(最佳證據)去聯(lián)系病人的實際并卓有成效地解決病人的問題，并期望取得最

佳效果。因此，循證醫(yī)學也可以認作是屬于臨床醫(yī)生從事臨床實踐的行為科學范疇⑶。

在臨床中實踐循證醫(yī)學，需要解決的臨床問題主要包括以下方面內容：

臨床發(fā)現(xiàn)(Clinicalfinding)、病因學(Etiology)、疾病的臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations

ofdiseases)>鑒別診斷(Differentialdiagnosis)、診斷試驗(Diagnostictests)>預后判斷

(Prognosis)?,治療學(Therapy)、預防(Prevention)、病人的體驗與意圖(Experienceand

meaning)A自身提高(Self-improvement)。

如何實踐循證醫(yī)學？

完美、正確、有效的治療方案的產生即是實踐循證醫(yī)學的過程。任何循證治療決策的產

生都要求臨床醫(yī)生根據病人的具體情況，本著滿足患者的需要與意愿的原則，將自己的臨床

治療經驗、專業(yè)知識與當前最佳的干預證據結合起來，將有效、安全、經濟的治療措施用于

自己的病人。

r患者的需要與意愿▼

(Needs/preferencesofpatients)

產集完美、正確、

有效的治行方案醫(yī)生的專業(yè)技術水平和

當前臨床最隹可得研究證據成熟經驗

(Bestavailableevidence)(Professional'sexpertise,skills,judgement)

完美、正確、有效治療方案的產生示意圖

病人需要與意愿，最佳可得證據，醫(yī)生專業(yè)技術水平和成熟經驗，三者缺一不可，只

有將三者有機地結合起來，才能產生完美、正確、有效的治療方案，才能對患者的診治起到

最佳療效。

循證醫(yī)學實踐兩核心、三要素、四原則、五步法

循證醫(yī)學有兩大核心，一是“證據要分級，推薦有級別”，二是循證醫(yī)學的證據要不斷

地"與時俱進(updating)”。

在循證醫(yī)學實踐過程中，講究醫(yī)師對病人的診斷和治療要具備“三要素”：

①慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據

②緊密結合醫(yī)師個人具備的專業(yè)技能和累積的臨床經驗

③充分考慮患者的權利、價值、期望和選擇

脫離了三要素，那就不是循證醫(yī)學，而是經驗醫(yī)學。具體來說，患者生了病要去找醫(yī)生

診治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務而重獲健康；醫(yī)生在正確、完善地了解與掌握病史和體征

以及相關的臨床資料的基礎上，應用自身臨床經驗和醫(yī)學理論知識，結合發(fā)掘掌握的當前最

佳研究證據，及時有效地解決患者的疾患。這樣?來，臨床醫(yī)生便成了實踐循證醫(yī)學的主體,

醫(yī)學文獻檢索則構成了獲取EBM證據的重要來源，而醫(yī)學文獻分析成為實踐EBM過程的重要

步驟。

另外，如何做好循證醫(yī)學還離不開“四原則”，即：

?基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究

?參考當前最好的證據決策

?關注實踐的效果

?后效評價、止于至善

實踐循證醫(yī)學，更要遵循“五步法”：

①確定來自具體患者的臨床問題

②全面高效地檢索有關的研究證據

③嚴格評價所獲研究證據質量

④作出最佳臨床決策=實踐經驗+臨床證據+病人期望

⑤對臨床實踐進行追蹤和后效評價

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循證醫(yī)學實踐舉例

循證——尋找最佳的臨床研究證據和應用這些科學證據，其關鍵在于兩個方面：一是查

找大量的醫(yī)學信息資料；二是對資料進行篩選和識別，尋找最佳的臨床證據。

例：男性，73歲，高血壓10多年，近1年出現(xiàn)活動后胸悶氣短，2個月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性

夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛，入院后查體BP150/70mmHg,雙下肺濕性羅音。超聲心動

圖示左室肥厚，射血分數50%,ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏，胸片示肺部

淤血.，腎功：血肌昔180mmol/L。臨床診斷：原發(fā)性高血壓2級，非常高危；冠心病、慢性左

心功能不全、心功III級；慢性腎功能不全，氮質血癥期。入院后經過抗心衰治療，夜間呼

吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。

1、在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題

雖然提出病人的治療問題對臨床醫(yī)生來說并不難，但這是循證的第一步，也是關鍵的一

步，因此，提出一個恰當的問題十分重要，需要花時間來組織一個來自具體病人的明確問題,

以幫助臨床醫(yī)生縮短檢索時間，快速找到恰當的答案，并且易于評價和應用。如上述病例的

問題應該是“轉換酶抑制劑能降低高血壓心功能不全患者的死亡率嗎？"“ACEIs對高血壓

腎功不全者具有腎臟保護作用嗎？”

一般理想的臨床治療性問題可以包括4個要素：

(1)何種疾病或患病人群(高血壓合并心功不全)；

(2)干預措施(轉換酶抑制劑)；

(3)對比因素，一般是與安慰劑或其他治療對照(此處是與安慰劑對照)；

(4)與患者相關聯(lián)的結果事件，如死亡率、并發(fā)癥等(安全性、降壓效果和死亡率)。

這樣的問題可以使臨床醫(yī)生迅速檢索到證據，起到事半功倍的效果。

2、檢索回答臨床問題的最佳證據

首先弄清楚提出的臨床問題是否僅僅為治療問題，或涉及到其他方面。如“他丁類降

脂藥可以預防上述血脂正常的冠心病病人發(fā)生急性心血管事件嗎？”這可以是治療性問題,

從檢索治療證據入手；也可以是預后問題或成本-效益問題，如“造影劑可加重腎功不全患

者血清肌甘水平升高嗎？”“如何預防造影劑對腎功不全患者的進一步損害？”等等，其檢

索的資源可以完全不同。

其次要了解提供治療證據的研究設計有哪些，所提供的證據等級有何不同。治療性干

預的研究設計有多種，其得到的證據強度亦不同。因此，證據的檢索應該從最強的研究設計

開始，如果未查到，再依次降級尋找。比圳我們以"angiotensin-converting-enzyme

inhibitorsandheartfailure關鍵詞，限定"clinicaltrial"進行檢索,僅MEDLINE,

從1975-2002年，就可以得到666篇有關ACEIs治療心衰的相關文獻，限定于"Randomized

clinicaltrial"，可得到523篇,如果限定于“Meta-analysis”僅有5篇相關文獻，將花

極少時間獲取最佳信息。

接下來是確定檢索資源.對中國醫(yī)生來說，目前最簡單和經濟的方法是使用循證醫(yī)學網

上信息資源,例如：山中華醫(yī)學會主辦，北京康健世訊科技有限公司研發(fā)的康健系列醫(yī)學數

據庫（FMJS、KJEBM等）,可幫助用戶快速直擊所需循證醫(yī)學知識;提供治療證據的資料庫有

Cochrane圖書館,它集中了全世界經過嚴格篩選出來的RCTs所進行的系統(tǒng)評價;Bandolier為

臨床提供診治證據，可免費獲取全文；Evidence-BasedMedicine、Evidence-Based

healthcare,ACPJournalClub等從100余種生物醫(yī)學刊物中，按循證醫(yī)學文獻要求選擇論

著，對其進行摘要，并對其文獻的臨床應用價值進行評論；SumSearch和TRIPDatabase等均

可提供大量的治療信息，同時顯示來自教科書（麥克手冊）、治療指南、PubMed和Cochrane

圖書館的Meta-分析、PubMed中原始研究的相關文獻數量，并直接與這些資料庫進行鏈接，

得到摘要或全文。

最后需要制定檢索策略。

第1步：對所提出的臨床問題進行細致分析，將其分解為兒個獨立的詞匯；

第2步：參考要檢索的數據庫詞典，選擇與已分解的獨立詞匯最相適應的詞匯進行轉化;

第3步：根據需要，采用AndOr或Not,對詞匯進行最佳組合后進行檢索：

第4步：根據需要進行檢索限定，如出版年限、出版類型、語言、性別、年齡等。

檢索策略確定后開始檢索，通過初次檢索結果，可以了解檢索策略的敏感性和特異性。

特異性高的檢索得到的參考文獻較少，準確性高，但可能丟失部分有價值的信息。敏感性高

的檢索可得到大量的相關文獻，但需要用大量時間去剔除部分不適用的文章。因此，應該根

據檢索目的適當調整敏感性與特異性。提高特異性可通過減少自由詞和增加主題詞及檢索限

定來實現(xiàn)。提高敏感性則可通過增加自由詞和同義詞或“*