對育齡婦女IUD的使用及并發(fā)癥的研究

對育齡婦女IUD的使用及并發(fā)癥的研究

摘要：IUD(子宮內節(jié)育器)，是一種安全、有效、簡便、副作用小的避孕措施，是目前國內外使用較普遍的一種可逆性長效避孕方法。IUD避孕效果取決于子宮內膜的炎性反應，IUD所帶的銅能夠殺傷精子或受精卵，銅離子和IUD的異物作用還能影響宮腔的內環(huán)境從而干擾精子功能，達到避孕效果。IUD的使用有著嚴格的適應證和禁忌證，凡已婚育齡婦女自愿采取宮內節(jié)育器避孕而無禁忌證者均可放置。盡管IUD避孕的并發(fā)癥發(fā)生率不高，但也不容忽視。常見的并發(fā)癥有出血、疼痛、子宮穿孔、節(jié)育器異位及帶器妊娠、脫落等等。關鍵詞：IUD適應證禁忌證并發(fā)癥放置子宮內節(jié)育器(IUD)，是一種安全、有效、簡便、副作用小的避孕措施，是目前國內外使用較普遍的一種可逆性長效避孕方法，在各個國家的使用率分布在2%～80%不等。1IUD的使用宮內節(jié)育器的種類和型號繁多，目前國內外使用的節(jié)育環(huán)不下40余種。按性能分為兩大類，一類是惰性環(huán)，一類是活性環(huán)。早期使用的惰性宮內節(jié)育器由惰性材料制成，如不銹鋼、塑料、尼龍和硅橡膠等，其理化性能穩(wěn)定，本身不釋放任何活性物質。活性宮內節(jié)育器，是指利用節(jié)育器為載體，帶有銅或鋅等金屬、孕激素、止血藥物及磁性材料，置入宮腔后在體內能緩慢釋放活性物質，從而增加避孕效果，降低副作用。目前臨床上常用的有T型環(huán)、母體樂、愛母環(huán)、金屬圓形環(huán)、宮型環(huán)、曼月樂，其中T型環(huán)、母體樂、曼月樂均帶尾絲，為以后取環(huán)帶來方便。曼月樂環(huán)上還帶孕激素左旋-18-甲基炔諾孕酮，特別適合有痛經的女性，同時可以減輕放環(huán)術后出血較多、時間較長的副作用。吉尼環(huán)是一種固定式IUD，因為它經過特殊的裝置將環(huán)的一端植入子宮內膜肌層，子宮收縮時環(huán)不易移位，從而防止放環(huán)術后的環(huán)移位所至的帶環(huán)受孕，該環(huán)有尾絲以便絕經以后取出，吉尼環(huán)有帶藥和不帶藥的，帶藥的跟曼月樂作用一樣。新式節(jié)育器的使用，極大地提高了有效率。IUD避孕效果取決于子宮內膜的炎性反應，IUD所帶的銅能夠殺傷精子或受精卵，銅離子和IUD的異物作用還能影響宮腔的內環(huán)境從而干擾精子功能，達到避孕效果;IUD還可能干擾受精卵的植入，但是這種作用的具體機制尚不明了。左旋-18-甲基炔諾孕酮宮內系統(tǒng)(LNG-IUS)能夠減少出血和痛經，可能源于孕激素對子宮收縮的抑制作用，其通過抑制排卵使宮頸黏液變稠及抑制子宮內膜，加強IUD的避孕效果。2IUD在特殊人群中的使用IUD的使用有著嚴格的適應證和禁忌證，凡已婚育齡婦女自愿采取宮內節(jié)育器避孕而無禁忌證者均可放置，特別適用于不能或不愿用口服避孕藥的婦女，以及產后哺乳期或準備哺乳的婦女。生殖器炎癥、生殖器腫瘤、各種嚴重的全身急慢性疾患，如心功能不全、血液疾患及各種疾病的急性期等等均為IUD使用的禁忌證。以往認為，子宮肌瘤患者使用IUD可能會引起異常出血及環(huán)的取出，大部分子宮肌瘤患者在使用LNG-IUD時，不僅沒有出現出月經血量增加，反而能夠減少出血，增加患者血色素含量。只有少量報道顯示可能有不規(guī)則流血。另外，放置IUD曾被認為是子宮動脈栓塞的危險因素，對20例子宮動脈栓塞患者放環(huán)后進行了回顧性研究，在放環(huán)后的20.5個月里，沒有發(fā)現患者出現相關并發(fā)癥，1例患者因持續(xù)疼痛要求行子宮切除，病理檢查證實只是缺血，并沒有炎癥的跡象，這表明子宮動脈栓塞并不是使用IUD的并發(fā)癥。雖然IUD的使用有著嚴格的禁忌證，但是隨著新型節(jié)育器的研制發(fā)明，在某些特殊病人的使用中并不是絕對無益的。因此，適應證與禁忌證的范圍有可能發(fā)生改變。3IUD并發(fā)癥盡管IUD避孕的并發(fā)癥發(fā)生率不高，但也不容忽視。常見的并發(fā)癥有出血、疼痛、子宮穿孔、節(jié)育器異位及帶器妊娠、脫落等等。因發(fā)生IUD并發(fā)癥而手術的情況亦有發(fā)生。研究顯示：2000～2007年觀察的276例婦女中，有95例因穿孔行手術取出(包括60例LNG-IUS)，157例因常規(guī)取環(huán)困難而手術，42例因妊娠相關并發(fā)癥而手術，異位妊娠占54.8%(23/42)。3.1出血和疼痛放置IUD后出血的診斷為放置術時及術后24h出血量超過100ml，或者放置術后流血7～14天，出血量超過100ml者。前者多系術中組織損傷所致，如子宮穿孔、宮頸管損傷，子宮內膜損傷或局部子宮內膜受壓壞死、感染引起。后者機制尚未完全闡明，可能與子宮內膜纖溶酶活性和前列腺素增加有關[1]。疼痛一般系子宮強烈收縮所致，宮內放置IUD經常刺激子宮的排異性收縮，IUD過大者，癥狀更嚴重，也有個別放置IUD時，宮頸內口過緊，不能準確放置到宮底部而嵌在子宮峽部，術者卻誤認為放到了宮底部。以上一旦明確診斷后宜取出IUD或換置略小的或重新放置。故節(jié)育器的大小和支撐力與子宮腔形態(tài)和收縮之間的關系達到相對平衡時，則無疼痛感覺或節(jié)育器被排出現象，可以發(fā)揮良好的避孕作用。在IUD放置人群中，出血與疼痛引起的最直接的結果就是節(jié)育器的取出。因此，取器率成為間接反映出血與疼痛的指標。我國“十五IUD課題”中的前瞻性臨床觀察顯示[2]：通過對TCu220C、TCu380A、宮銅300、宮銅200、元宮藥銅220、活性γ型IUD和母體樂銅共計7種IUD在4種不同時期放置的效果進行觀察，發(fā)現因疼痛或出血的取出率以宮銅300最高，宮銅200次之，TCu220C最低，分別為每百婦女年3.9、3.7和1.1，但差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。國外的相關研究[3]顯示，取器率第一年占10%，5年內最高達50%。婦女在5年內終止使用IUD，主要就是由于不可接受的陰道出血和腹痛。因出血問題而取器的發(fā)生率在含銅IUD和LNG-IUS是一致的，使用36個月后取出率：含銅IUD為14%，LNG-IUS為11%;但是對月經的影響兩者是不同的，含銅IUD引起月經量增多和痛經，而LNG-IUS是減少月經量，減少痛經，不規(guī)則出血或淋漓出血發(fā)生于LNG-IUS者常常局限于最初使用的幾個月，一旦內膜反應建立，LNG-IUS引起的常是經量減少或閉經，按照閉經的嚴格標準(連續(xù)9