臨床護理實踐指南詳細資料

臨床護理實踐指南

（2011版）

中華人民共和國衛(wèi)生部

中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部

目錄

第一章清潔與舒適管理

一、病室環(huán)境管理

二、床單位管理

三、晨晚間護理

四、口腔護理

五、會陰護理

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

七、床上洗頭

第二章營養(yǎng)與排泄護理

一、協(xié)助進食和飲水

二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

三、腸外營養(yǎng)支持

四、排尿異常的護理

五、排便異常的護理

六、導(dǎo)尿

七、灌腸

八、持續(xù)膀胱沖洗

第三章身體活動管理

一、臥位護理

二、制動護理

三、體位轉(zhuǎn)換

四、輪椅與平車使用

第四章常見癥狀護理

一、呼吸困難的護理

二、咳嗽、咳痰的護理

三、咯血的護理

四、惡心、嘔吐的護理

五、嘔血、便血的護理

六、腹脹的護理

七、心悸的護理

八、頭暈的護理

九、抽搐的護理

十、疼痛的護理

十一、水腫的護理

十二、發(fā)熱的護理

第五章皮膚、傷口、造口護理

一、壓瘡預(yù)防

二、壓瘡護理

三、傷口護理

四、造口護理

五、靜脈炎預(yù)防及護理

六、燒傷創(chuàng)面護理

七、供皮區(qū)皮膚護理

八、植皮區(qū)皮膚護理

九、糖尿病足的預(yù)防

十、糖尿病足的護理

十一、截肢護理

第六章氣道護理

一、吸氧

二、有效排痰

三、口咽通氣道（管）放置

四、氣管插管

五、人工氣道固定

六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測

七、人工氣道濕化

八、氣道內(nèi)吸引

九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理

十一、拔除氣管插管

十二、氣管切開傷口換藥

十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗

十四、無創(chuàng)正壓通氣

十五、有創(chuàng)機械通氣

第七章引流護理

、胃腸減壓的護理

二、腹腔引流的護理

三、“T”管引流的護理

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護理

五、傷口負壓引流的護理

六、胸腔閉式引流的護理

七、心包、縱隔引流的護理

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理

第八章圍手術(shù)期護理

一、術(shù)前護理

二、術(shù)中護理

三、術(shù)后護理

第九章常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估

一、體溫測量

二、脈搏、呼吸測量

三、無創(chuàng)血壓測量

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測

五、心電監(jiān)測

六、血糖監(jiān)測

七、血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測

八、中心靜脈壓監(jiān)測

九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

十、容量監(jiān)測儀(pulseinducedcontourcardiac

output,PiCCO）監(jiān)測

十一、二氧化碳分壓監(jiān)測

十二、活化部分凝血活酶時間（APTT）監(jiān)測

十三、一般狀態(tài)評估

十四、循環(huán)系統(tǒng)評估

十五、呼吸系統(tǒng)評估

十六、消化系統(tǒng)評估

十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估

第十章急救技術(shù)

一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡易呼吸器）

二、環(huán)甲膜穿刺

三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）

四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）

五、洗胃

六、止血

第十一章常用標本采集

一、血標本采集

二、血培養(yǎng)標本采集

三、血氣分析標本采集

四、尿標本采集

五、便標本采集

六、呼吸道標本采集

七、導(dǎo)管培養(yǎng)標本采集

第十二章給藥治療與護理

一、護理單元藥品管理

二、口服給藥

三、抽吸藥液

四、皮內(nèi)注射

五、皮下注射

六、肌內(nèi)注射

七、靜脈注射

八、密閉式靜脈輸液

九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液

十、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護

十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護

十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用

十三、密閉式靜脈輸血

十四、局部給藥

第十三章化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護理

一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇

二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護理

三、化學(xué)治療引起口腔炎的護理

四、脫發(fā)的護理

五、骨髓抑制的護理

六、生物治療過敏反應(yīng)的護理

七、生物治療皮膚反應(yīng)的護理

八、生物治療流感樣癥狀的護理

九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護理

十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護理

第十四章孕產(chǎn)期護理

一、子宮底高度和腹圍的測量

二、四步觸診

三、胎心音聽診

四、胎心電子監(jiān)測

五、胎動計數(shù)

六、分娩期護理

七、外陰部消毒

八、會陰保護

九、會陰切開縫合

十、會陰護理

十一、子宮復(fù)舊護理

十二、母乳喂養(yǎng)

十三、乳頭載裂護理

十四、乳房按摩

十五、產(chǎn)褥期保健操

十六、引產(chǎn)術(shù)護理

第十五章新生兒及嬰幼兒護理

一、眼部護理

二、臍部護理

三、臀部護理

四、沐浴

五、奶瓶喂養(yǎng)

六、非營養(yǎng)性吸吮

七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)

八、經(jīng)皮氧飽和度(TCSO2)監(jiān)測

九、吸氧

十、暖箱護理

十一、光照療法

十二、氣管插管內(nèi)吸痰

十三、臍靜脈插管換血療法護理

十四、臍靜脈置管術(shù)后護理

十五、外周動、靜脈同步換血療法

十六、新生兒復(fù)蘇

十七、體重測量

十八、身高測量

十九、頭圍、胸圍、腹圍測量

二十、嬰幼兒喂養(yǎng)

二十一、口服給藥

第十六章血液凈化專科護理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血漿置換

四、血液濾過

五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）

六、自動化腹膜透析（APD）

七、更換腹膜透析短管

八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護理

九、腹膜平衡試驗（PET）

十、腹膜透析新患者培訓(xùn)

第十七章心理護理

一、收集心理社會資料

二、護患溝通

三、患者情緒調(diào)節(jié)

四、壓力與應(yīng)對

五、尊重患者權(quán)利

六、利用社會支持系統(tǒng)

七、疼痛評估與控制

八、臨終關(guān)懷

附錄:l.Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005年）

2.Norton壓瘡危險因素評估表

3.Braden壓瘡危險因素評估表

4.美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期

5.靜脈炎分級標準

6.糖尿病足的Wagner分級法

7.兒童氣管插管型號選擇標準

8.皮膚急性放射損傷分級標準

第一章清潔與舒適管理

環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢。患者清潔

是指采取包括口腔護理、頭發(fā)護理、皮膚護理、會陰護理

及晨晚間護理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并

發(fā)癥。

一、病室環(huán)境管理

（-）評估和觀察要點。

1.評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。

2.評估病室的安全保障設(shè)施。

（二）操作要點。

1.病床間距》1嘰

2.室內(nèi)溫度、濕度適宜。

3.保持空氣清新、光線適宜。

4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。

5.保持病室安靜。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。

2.指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

（四）注意事項。

1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。

2.通風(fēng)時注意保暖。

3.工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。

二、床單位管理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮

膚情況、管路情況。

2.評估床單位安全、方便、整潔程度。

(二)操作要點。

L備用床和暫空床。

(1)移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅

上。

(2)從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。

(3)將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。

(4)兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端

平齊。

(5)暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4,再扇形三折于床尾并

使之平齊。

(6)套枕套，將枕頭平放于床頭正中。

(7)移回床旁桌、椅。

(8)處理用物。

2.麻醉床。

(1)同“備用床和暫空床”步驟的(1)(2)。

(2)根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。

(3)蓋被放置應(yīng)方便患者搬運。

(4)套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。

(5)移回床旁桌、椅。

(6)處理用物。

3.臥床患者更換被單。

(1)與患者溝通，取得配合。

(2)移開床旁桌、椅。

(3)將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。

(4)松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身

下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。

(5)將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

(6)松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和

鋪單。

(7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。

(8)移回床旁桌、椅。

(9)根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

(10)處理用物。

(三)指導(dǎo)要點。

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。

2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。

(四)注意事項。

1.評估操作難易程度，運用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損

傷。

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況,

注意保暖，保護患者隱私，避免牽拉管路。

3.操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。

4.使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。

5.避免在室內(nèi)同時進行無菌操作。

三、晨晚間護理

（-）評估和觀察要點。

1.了解患者的護理級別、病情、意識、自理程度等，評

估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。

2.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。

3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。

（二）操作要點。

L根據(jù)需要準備用物。

2.整理床單位，必要時更換被服。

3.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。

（三）指導(dǎo)要點。

告知患者晨晚間護理的目的和配合方法。

（四）注意事項。

1.操作時注意保暖，保護隱私。

2.維護管路安全。

3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持角膜濕潤，防止角膜感染。

4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時處理并上報。

5.實施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。

6.注意患者體位舒適與安全。

四、口腔護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有

無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。

（二）操作要點。

1.核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及

注意事項，準備用物。

2.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑

處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認真清點棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者口腔護理的目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（四）注意事項。

1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾

緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

4.使用開口器時從磨牙處放入。

五、會陰護理

(-)評估和觀察要點。

1.了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置

導(dǎo)尿管。

2.評估病室溫度及遮蔽程度。

3.評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部

有無傷口，陰道流血、流液情況。

(二)操作要點。

L向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。

2.協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。

3.臀下墊防水單。

4.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口

周圍，后清潔肛門。

5.留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。

6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物

異常時需及時給予處理。

7.協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處

理用物。

(三)指導(dǎo)要點。

1.告知患者會陰護理的目的及配合方法。

2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。

(四)注意事項。

1.水溫適宜。

2.女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。

3.為患者保暖，保護隱私。

4.避免牽拉引流管、尿管。

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。

2.評估病室或浴室環(huán)境。

3.評估患者皮膚狀況。

4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應(yīng)。

(二)操作要點。

1.協(xié)助沐浴。

(1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。

(2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。

(3)必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。

(4)觀察病情變化及沐浴時間。

2.床上擦浴。

(1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。

(2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。

(3)保護患者隱私，給予遮蔽。

(4)由上至下，由前到后順序擦洗。

(5)協(xié)助患者更換清潔衣服。

(6)整理床單位，整理用物。

(三)指導(dǎo)要點。

1.協(xié)助沐浴時，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴時不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖

浴室門。

3.告知患者沐浴時預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。

(四)注意事項。

1.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施(防滑墊、浴凳、扶手等)。

2.床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。

3.妊娠7個月以上孕婦不適宜盆浴。

4.床上擦浴時注意保暖，保護隱私。

5.保護傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。

七、床上洗頭

(-)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。

2.評估操作環(huán)境。

3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。

（二）操作要點。

1.調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。

2.協(xié)助患者取舒適、方便的體位。

3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，

開始清洗。

4.洗發(fā)后用溫水沖洗。

5.擦干面部及頭發(fā)。

6.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者床上洗頭目的和配合要點。

2.告知患者操作中如有不適及時通知護士。

（四）注意事項。

L為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時

處理。

2.操作中保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防

止水流入耳、眼。

3.應(yīng)用洗頭車時，按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。

第二章營養(yǎng)與排泄護理

患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分

攝入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)

致的相關(guān)并發(fā)癥。護理中，應(yīng)遵循安全和標準預(yù)防的原則，

評估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷

和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。

一、協(xié)助進食和飲水

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、

營養(yǎng)狀況、進食情況。

3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。

（二）操作要點。

1.協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助

將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。

2.注意食物溫度、軟硬度。

3.進餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。

4.觀察進食中和進食后的反應(yīng)，做好記錄。

5.需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、

食物含水量和飲水量等。

（三）指導(dǎo)要點。

根據(jù)患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導(dǎo)。

（四）注意事項。

1.特殊飲食的患者，在進食前應(yīng)仔細查對。

2.與患者及家屬溝通，給予飲食指導(dǎo)。

3.患者進食和飲水延遲時，做好交接班。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。

2.評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險。

3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.核對患者，準備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。

2.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。

3.輸注前，檢查并確認喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘

留量，如有異常及時報告。

4.輸注前、后用約30nli溫水沖洗喂養(yǎng)管。

5.輸注速度均勻。

6.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。

7.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。

8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或

可能引起誤吸的操作。

（三）指導(dǎo)要點。

1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂

養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。

2.告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。

（四）注意事項。

1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液

放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。

2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏

膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或

按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造

口周圍皮膚干燥、清潔。

3.特殊用藥前后用約30nli溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥

丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。

4.避免空氣入胃，引起脹氣。

5.注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐俗R。

三、腸外營養(yǎng)支持

（-）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。

2.評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。

（二）操作要點。

1.核對患者，準備營養(yǎng)液。

2.輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。

3.固定管道，避免過度牽拉。

4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。

5.記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反

應(yīng)。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。

2.告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干

燥的方法。

（四）注意事項。

1.營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫

下復(fù)溫后再輸，保存時間不超過24h。

2.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從

中心靜脈輸入，明確標識。

3.如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照第十二章進行管路

維護。

4.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。

四、排尿異常的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患

者治療及用藥情況。

2.了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴

隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。

3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況;

了解患者有無尿管、尿路造口等。

4.了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗結(jié)果等。

（二）操作要點。

1.尿量異常的護理。

(1)記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電

解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。

(2)根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有

無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉

或低血鈉表現(xiàn)等。

(3)遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。

2.尿失禁的護理。

(1)保持床單清潔、平整、干燥。

(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂

皮膚保護膜。

(3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護措施，男性患者可采用

尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

3.尿潴留的護理。

(1)誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、

溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。

(2)留置導(dǎo)尿管定時開放，定期更換。

(三)指導(dǎo)栗點。

1.告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。

2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。

(四)注意事項。

1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。

2.尿失禁時注意局部皮膚的護理。

五、排便異常的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。

2.了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，

有無排便費力、便意不盡等。

3.了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。

(二)操作要點。

1.便秘的護理。

(1)指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。

(2)指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵適當(dāng)運動。

(3)指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時排便。

(4)遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。

2.腹瀉的護理。

(1)觀察記錄生命體征、出入量等。

(2)保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚

有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。

(3)合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。

(4)遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質(zhì)等。

(5)記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標本送

檢。

3.大便失禁的護理。

(1)評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。

(2)必要時觀察記錄生命體征、出入量等。

(3)做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破

潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。

(4)合理膳食。

(5)指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時排便，

進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。

(三)指導(dǎo)要點。

L指導(dǎo)患者合理膳食。

2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，適當(dāng)運動。

(四)注意事項。

1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用

緩瀉藥。

2.大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。

3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

六、導(dǎo)尿

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜

狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情

況。

(二)操作要點。

1.準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4?

6cm（男患者至氣囊后20?22cm）。

5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4?6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈

60°角，插入約20~22cm）,見尿后再插入5~7cm,夾閉尿

管開口。

7.按照導(dǎo)尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌

生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有

標識并注明置管日期。

9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避

免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會陰擦洗;

③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉

引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。

3.告知患者離床活動時的注意事項。

(四)注意事項。

1.導(dǎo)尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更

換尿管。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1

000mlo

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清

潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌

強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。

七、灌腸

(一)評估和觀察要點。

1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程

度。

2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

(二)操作要點。

1.大量不保留灌腸。

(1)核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

(2)配制灌腸液，溫度39?41C,用止血鉗夾閉排液

管。

(3)患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。

(4)灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40?60cm。

(5)將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除

管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7?10cm。

(6)固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐

受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。

(7)灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈

肛門。

(8)囑患者盡量于5?lOmin后排便。

(9)了解患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

(1)核對醫(yī)囑及患者，準備環(huán)境和物品。

(2)患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊

高。

(3)打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌

腸劑管緩緩插入肛門7~10cm。

(4)固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐

受情況。

(5)灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。

(6)囑患者盡量lOmin后排便。

(7)安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

(1)核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準備環(huán)境及灌

腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。

(2)根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約

10cm,必要時準備便盆。

(3)潤滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門的高度應(yīng)

<30cm,緩慢注入藥液。

(4)藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，

囑患者盡可能忍耐，藥液保留20?30min。

(5)安置患者，整理用物。

(6)觀察用藥后的效果并記錄。

(三)指導(dǎo)要點。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

(四)注意事項。

1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜

灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌

腸。

2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml,液面不高于肛門

30cm,肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。

3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、

劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。

4.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜

少，防止氣體進入腸道。

八、持續(xù)膀胱沖洗

(-)評估和觀察要點。

1.評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。

2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。

3.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適

主訴。

（二）操作要點。

L遵醫(yī)囑準備沖洗液。

2.在留置無菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約

60cm,連接前對各個連接部進行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，

另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱,

速度80?100滴/min;待患者有尿意或滴入200?300ml后，

夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進行。

5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠端管口并與尿

袋連接。

6.固定尿袋，位置低于膀胱。

7.安置患者，整理用物并記錄。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者沖洗的目的和配合方法。

2.告知患者沖洗過程中如有不適及時通知護士。

（四）注意事項。

1.根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必

要時停止，并通知醫(yī)生。

2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

第三章身體活動管理

根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動體位或被

動體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患

者安置牽引體位或肢體制動，以達到不同治療的目的。

一、臥位護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.了解診斷、治療和護理要求，選擇體位。

3.評估自主活動能力、臥位習(xí)慣。

(二)操作要點。

1.薄枕平臥位。

(1)墊薄枕，頭偏向一側(cè)。

(2)患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。

(3)昏迷患者注意觀察神志變化，澹妄、全麻尚未清

醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶，并按約束帶

使用原則護理。

(4)做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。

2.仰臥中凹位(休克臥位)。

(1)抬高頭胸部10°~20°,抬高下肢20。?30°。

(2)保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點護理。

3.頭低足高位。

(1)仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高

15~30cm。

(2)觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。

4.側(cè)臥位。

(1)側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，

下腿稍伸直，上腿彎曲。

(2)必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。

5.俯臥位。

(1)俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、

髓部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。

(2)氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。

6.半坐臥位。

(1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°~60°,下肢

屈曲。

(2)放平時，先放平下肢，后放床頭。

7.端坐臥位。

(1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏

桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。

(2)防止墜床，必要時加床檔，做好背部保暖。

8.屈膝仰臥位。

(1)仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。

(2)注意保暖，保護隱私，保證患者安全，必要時加

床檔。

9.膝胸臥位。

(1)跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空,

臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保

暖和遮蓋。

(2)女患者在胸部下放一軟枕，注意保護膝蓋皮膚；

心、腎疾病的孕婦禁用此體位。

10.截石位。

(1)仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩

手放在胸前或身體兩側(cè)。

(2)臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。

(3)注意保暖，減少暴露時間，保護患者隱私。

(三)指導(dǎo)要點。

1.協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，更換體位時保

護各種管路的方法。

2.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時調(diào)整和更

換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。

(四)注意事項。

1.注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。

2.注意各種體位的舒適度，及時調(diào)整。

3.注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。

二、制動護理

制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態(tài)。制動可

以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。

(一)評估和觀察栗點。

1.評估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況。

2.了解患者的診斷和治療，評估制動原因。

3.評估患者自理能力、非制動部位的活動能力、制動部

位及其皮膚情況等。

(二)操作要點。

1.頭部制動。

(1)采用多種方法(頭部固定器、支架、沙袋等)或

手法(雙手或雙膝)使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。

(2)觀察受壓處皮膚情況。

(3)頭部制動睡眠時，可在頸部兩側(cè)放置沙袋。

(4)新生兒可采用凹式枕頭部制動，2歲以上患者可

使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不

宜與真空夾板一起使用。

2.肢體制動。

(1)暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護墊包裹腕部

或踝部，將保護帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。

(2)根據(jù)制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。

3.軀干制動。

(1)選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、

大單、支具等。

(2)搬動時勿使傷處移位、扭曲、震動。

4.全身制動。

(1)遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要

時用約束帶。

(2)約束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊

保護；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。

(3)制動時維持患者身體各部位的功能位。

(4)每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約

2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護理及全

關(guān)節(jié)運動。

5.石膏固定。

(1)石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色

及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。

(2)四肢石膏固定，抬高患肢；髓人字石膏用軟枕墊

起腰凹，懸空臀部。

(3)石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏

清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。

(4)防止石膏斷裂，盡量避免搬動。在石膏未干前搬

動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有

脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應(yīng)力。

(5)保持石膏末端暴露的指(趾)及指(趾)甲的清

潔、保暖。

6.夾板固定。

(1)選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。

(2)兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié),

夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。

(3)觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；

可抬高患肢，使其略高于心臟平面。

7.牽引。

(1)觀察肢端皮膚顏色、溫度、模動脈或足背動脈搏

動、毛細血管充盈情況、指(趾)活動情況。

(2)下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。

(3)小兒行雙腿懸吊牽引時，注意皮牽引是否向牽引

方向移動。

(4)鄧樂普(Dunlop)牽引治療肱骨牌上骨折時，牽

引時要屈肘45。，肩部離床。

(5)枕頜帶牽引時，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸

部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕

后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。

(6)股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時擺正骨盆，患肢外展,

足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。

(7)骨牽引者，每天消毒針孔處。

（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引

有效。

（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，

根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和

跟腱攣縮。

（三）指導(dǎo)要點。

1.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理

解與合作。

2.指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。

3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)

棉和夾板，如有不適及時通知醫(yī)務(wù)人員。

（四）注意事項。

1.根據(jù)不同的制動方法，觀察患者局部和全身的情況。

2.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每2?3h協(xié)助翻

身1次，觀察皮膚受壓情況。

3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。

三、體位轉(zhuǎn)換

（一）評估和觀察要點。

1.評估病情、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程

度。

2.評估自理能力，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有

無移動障礙。

3.評估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于

合理的位置。

4.翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽

拉。

(二)操作要點。

1.協(xié)助患者翻身。

(1)檢查并確認病床處于固定狀態(tài)。

(2)妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，

根據(jù)需要為患者叩背。

(3)檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。

(4)軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可

超過60°,有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保

護頸部。

(5)記錄翻身時間。

2.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。

(1)臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進,

先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。

(2)協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平

床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。

(三)指導(dǎo)要點。

1.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。

2.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時和轉(zhuǎn)換后的注意事項。

（四）注意事項。

1.注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護管路。

2.注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的

變化，記錄體位維持時間。

3.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時，不可拖拉，注意節(jié)力。

4.被動體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持

穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。

5.注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護

理。

6.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平

臥位。

7.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不可放松牽引。

8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防

止局部受壓。

四、輪椅與平車使用

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者生命體征、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力

及合作程度。

2.評估自理能力、治療以及各種管路情況等。

（二）操作要點。

1.輪椅。

（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能,

從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健

側(cè)，固定輪椅。護士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放

好足踏板;②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝

向床頭，并固定輪椅。護士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊,

選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患

者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板,

健側(cè)手按到輪椅的扶手，護士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便

器上;④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移

動的程序反向進行。

（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用

束腰帶保護患者；②下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，

患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛,

可將足踏板抬起，并墊軟枕。

2.平車。

（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采

用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行

活動或體重較重者采用2?3人搬運法；病情危重或頸、胸、

腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性

能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平

車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平

車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時,

應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車,

1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥

拉起護欄。

（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車

時小輪在前，車速適宜，拉起護欄，護士站于患者頭側(cè)，上

下坡時應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運送過程中保證輸液

和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?/p>

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點以及配合

方法。

2.告知患者感覺不適時，及時通知醫(yī)務(wù)人員。

（四）注意事項。

1.使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使

用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。

2.輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。

3.保護患者安全、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好

骨折部位再搬運。

4.遵循節(jié)力原則，速度適宜。

5.搬運過程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。

第四章常見癥狀護理

癥狀是疾病過程中機體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)

構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身

的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護理

人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時、準確地判斷病情，

發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護理措施改善患者的

癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、呼吸困難的護理

（-）評估和觀察要點。

1.評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥

狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。

2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚

顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、

心律等。

3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、

肺功能檢查等。

（二）操作要點。

1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食

物，做好口腔護理。

3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，

協(xié)助患者有效排痰。

4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒

適為原貝L

5.根據(jù)不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的

氧療或機械通氣。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等,

觀察藥物療效和副作用。

7.呼吸功能訓(xùn)練。

8.指導(dǎo)患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加

活動量和改變運動方式。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量

避免。

2.指導(dǎo)患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。

4.指導(dǎo)患者配合氧療或機械通氣的方法。

（四）注意事項。

1.評估判斷呼吸困難的誘因。

2.安慰患者，增強患者安全感。

3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合

血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。

4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴格控制輸液速度，20~30滴

/min。

二、咳嗽、咳痰的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的

關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。

2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、

氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。

3.必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估

有無發(fā)細。

4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學(xué)、細菌學(xué)、寄

生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。

（二）操作要點。

1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。

2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量

的飲食，囑患者多飲水。

4.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化

療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具

體操作見第六章）。

5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。

6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。

（三）指導(dǎo)要點。

1.指導(dǎo)患者識別并避免誘因。

2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。

3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。

4.教會患者有效的咳痰方法。

5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

（四）注意事項。

1.患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。

2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。

3.保持口腔清潔，必要時行口腔護理。

4.有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。

5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。

三、咯血的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情

況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。

3.了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患

者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

3.吸氧。

4.建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物,

觀察療效及副作用。

5.觀察、記錄咯血量和性狀。

6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

7.保持大便通暢，避免用力排便。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護

理措施。

2.指導(dǎo)患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯

血時禁食。

3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。

（四）注意事項。

1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

2.咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及

混合的唾液、痰等因素。

3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。

4.做好口腔護理。

5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)縉、煩躁不安、

精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。

四、惡心、嘔吐的護理

（-）評估和觀察要點。

1.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，

嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀

等。

2.評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn),

腹部體征。

3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

（二）操作要點。

1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。

2.清理嘔吐物，更換清潔床單。

3.必要時監(jiān)測生命體征。

4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平

衡情況等。

5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護

理措施。

2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐,

逐漸增加進食量。

（四）注意事項。

1.嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。

2.嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。

3.口服補液時，應(yīng)少量多次飲用。

4.注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情

況及有無低血鉀表現(xiàn)。

5.劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時

可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。

五、嘔血、便血的護理

（-）評估和觀察要點。

1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、

性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、

腹部體征等。

3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)

窺鏡檢查等結(jié)果。

（二）操作要點。

1.臥床，嘔血患者床頭抬高10。~15°或頭偏向一側(cè)。

2.及時清理嘔吐物，做好口腔護理。

3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止

血治療等搶救措施。

4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。

6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

（三）指導(dǎo)要點。

1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)

急措施。

2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。

3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

（四）注意事項。

1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液

量和速度的依據(jù)。

2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護。

3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準備。

六、腹脹的護理

（-）評估和觀察要點。

1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的

原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個

人史。

2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管

排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。

3.合理飲食，適當(dāng)活動。

4.做好相關(guān)檢查的準備工作。

（三）指導(dǎo)要點。

1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。

2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。

（四）注意事項。

患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相

關(guān)檢查。

七、心悸的護理

（一）評估和觀察要點。

L評估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往

病史等。

2.評估患者生命體征，意識狀況等。

3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電

解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.保持環(huán)境安靜。

2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。

3.測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時

行心電圖檢查或心電監(jiān)測。

4.指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。

5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。

（三）指導(dǎo)要點。

1.指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項。

2.指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。

（四）注意事項。

1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。

2.房顫患者需同時測量心率和脈率。

八、頭暈的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，

與體位及進食有無相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個

人史。

2.評估生命體征，意識狀況等。

3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.保持病室安靜，操作輕柔。

2.臥床休息。

3.監(jiān)測生命體征變化。

4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。

5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。

6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者及家屬頭暈的誘因。

2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應(yīng)注意的事項。

（四）注意事項。

1.指導(dǎo)患者改變體位時，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩慢。

2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息。

3.教會患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護欄等。

4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支

持。

九、抽搐的護理

（-）評估和觀察要點。

1.評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、

部位、性質(zhì)及既往史等。

2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁

等。

3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。

（二）操作要點。

1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義

齒取出，解開衣扣、褲帶。

2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負壓吸引器,

及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。

3.加床檔，必要時約束保護，吸氧。

4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。

5.抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生

命體征變化，并做好記錄。

6.避免強光、聲音刺激，保持安靜。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。

2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)采取的安全措施。

3.告知患者避免危險的活動或職業(yè)。

4.告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方

式的卡片。

5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。

（四）注意事項。

1.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。

2.提高患者服藥的依從性。

十、疼痛的護理

（-）評估和觀察要點。

1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時

間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng);

應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。

2.評估生命體征的變化。

3.了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果。

（二）操作要點。

1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。

2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。

3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。

4.合理飲食，避免便秘。

（三）指導(dǎo)要點。

告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的

方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。

（四）注意事項。

遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應(yīng)注意觀察藥物療效

和副作用。

~\■一、水腫的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與

飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治

療情況，既往史及個人史。

2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、

腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移

動性濁音等。

3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥

床休息。

2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。

3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。

4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作

用。

5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護理措施。

2.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。

（四）注意事項。

1.晨起餐前、排尿后測量體重。

2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。

3.操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚。

4.嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間