深靜脈血栓的防治

深靜脈血栓（DVT）的防治DVT概述DVT診斷DVT預防策略DVT治療策略深靜脈血栓形成（DVT）概述發(fā)病率高:我國約110/10萬人診斷率低：忽視，80%無癥狀死亡率高：5萬，世界范圍內導致死亡的第三位血管疾病復發(fā)率高：首次發(fā)病后1年內約1/10患者復發(fā)外科手術DVT發(fā)生率

手術類型DVT發(fā)生率（%）普通手術19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術29（25-33）全髖關節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術48（43-53）神經外科手術24（20-28）復合外傷患者53（49-57）

深靜脈血栓形成定義：血液在深靜脈系統(tǒng)內不正常凝結，導致靜脈回流障礙靜脈內凝血三要素靜脈壁損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)FⅫ纖維蛋白降解產物（可溶性）凝血酶原激活物內源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶抑制物纖維蛋白原

纖維蛋白（不溶性）FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶

纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡

獲得性危險因素年齡 手術/創(chuàng)傷 制動惡性腫瘤 妊娠口服避孕藥物 雌激素替代治療肥胖 吸煙

基礎疾病

惡性腫瘤重癥胰腺炎糖尿病心功能不全燒傷骨折DVT

誘發(fā)因素

靜脈損傷血流瘀滯血液高凝手術

燒傷嚴重感染急性胰腺炎DVT概述DVT診斷DVT預防策略DVT治療策略臨床表現早期：腫脹、發(fā)硬、疼痛，且活動后加重。壓痛，沿血管捫及索狀物，皮膚青紫，皮溫降低，或靜脈性壞疽后期：深靜脈血栓形成后綜合征，包括腫、痛、淺靜脈曲張等體格檢查體格檢查體格檢查

D-二聚體檢查D-二聚體＞500ug/L見于：急性DVT或PE；術后早期；腫瘤；感染；組織壞死；胸腹腔積液等若D-二聚體<500ug/L、無DVT臨床表現加上低危險度，則可有效排除DVT診斷輔助檢查輔助檢查彩色多普勒超聲探查：不被壓縮；強回聲團；反向血流放射性核素血管掃描檢查螺旋CT磁共振靜脈造影：閉塞；充盈缺損；側支形成DVT概述DVT診斷DVT預防策略DVT治療策略

功能鍛煉

術后雙下肢抬高20-30度，全麻蘇醒后即深呼吸運動術后24h開始股四頭肌等長收縮運動不能下床者主動屈伸下肢做1h屈和背伸運動，內翻、外翻運動，足踝的“環(huán)轉”運動由跟腱起自下而上做擠捏運動及早期下床活動

物理預防彈力襪(GES)間歇充氣壓縮泵(IPC)

靜脈足泵(VFPs)肌肉電刺激若無禁忌，使用小劑量UFH或LMWH當肝素禁忌時，采用物理預防方法存在極高深靜脈血栓風險者采用聯(lián)合治療有極高深靜脈血栓風險者使用LMWH而非UFH藥物預防

內置腔靜脈濾器（VCF）1967年Mobin-Uddin首先報道了下腔靜脈濾器(IVC)可預防PE使血栓脫落造成肺栓塞率由60%～70%降至0.9%～5%

VCF置入指征下肢近端靜脈血栓,抗凝治療有絕對禁忌證經規(guī)范抗凝仍反復發(fā)生肺栓塞或伴血流動力學變化的大面積肺栓塞近端大塊血栓溶栓前伴有肺動脈高壓的反復性肺栓塞行肺動脈血栓切除或肺動脈血栓內膜剝脫術

——據《中國肺栓塞的診斷與治療指南》

回收的VCF濾器外科病人DVT預防大型婦科手術或開放性泌外大手術均予以預防，使用小劑量UFHBid或Tid（１Ａ）

全髖關節(jié)置換術DVT的發(fā)生率大約為50%，經預防后DVT發(fā)生率降為2%～5%擇期全髖或膝關節(jié)成形術使用LMWH或華法林；髖部骨折手術使用LMWH至少10天；一項以上DVT危險因素的創(chuàng)傷患者均給予預防（１Ａ）

內科病人DVT預防內科中危病人或慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或需臥床的內科急癥患者，合并一或多項危險因素，預防使用LDUH或LMWH（１Ａ）重癥監(jiān)護病房的大多數患者需接受預防血栓治療（１Ａ）

不推薦的藥物：水蛭素、低右等

長途旅行DVT預防飛行時間超過６小時，避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮（證據級別１Ｃ）

有DVT危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH（證據級別２Ｂ）

不建議阿司匹林作為旅行相關DVT預防（證據級別１Ｂ）

DVT概述DVT診斷DVT預防策略DVT治療策略

治療非手術治療一般處理：抬高患肢20-30度祛聚藥物：阿司匹林抗凝治療：LMWH、華法林、利伐沙班溶栓治療：尿激酶手術療法取栓術：3-5天內血栓血管搭橋術：陳舊性血栓；內科療效差；側支形成不良

后遺癥及治療DVT后，可能后遺深靜脈血栓形成后綜合征閉塞為主，非手術療法髂靜脈閉塞而股靜脈通暢，作恥骨上大隱靜脈交叉轉流完全再通者，行深靜脈瓣膜重建淺靜脈曲張及足靴區(qū)潰瘍，作曲張靜脈剝脫和交通靜脈結扎治療DVT的初始治療LMWH優(yōu)于UFH；兩藥均可作為PE患者的初始治療；均可致HIP近端DVT發(fā)生1月后應用彈力襪1年，可使血栓后綜合征風險降低50%以上妊娠婦女避免使用華法林復發(fā)的DVT抗凝1年以上

小結