高血壓的診斷治療課件

高血壓的診斷治療

高血壓病是一種流行廣、危害大的疾病。我國(guó)是高血壓病患病率很高的大國(guó)，而且其患病率在逐年增高。概述血壓是血液在血管（主要指動(dòng)脈）內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時(shí)射出血液，血壓會(huì)上升，血壓上升的最高值稱為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。診斷在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，即為高血壓。若既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓。絕大多數(shù)高血壓病因不明，稱為原發(fā)性高血壓。少數(shù)高血壓患者的血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。前者占95%以上，后者不足5%。血壓生理曲線門診血壓測(cè)量使用準(zhǔn)確調(diào)校過的血壓計(jì)，聽診測(cè)量血壓吸煙者需30分鐘后測(cè)血壓患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘至少測(cè)量2次，取平均值醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到的血壓目標(biāo)值，并記錄下來交給患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估“白大衣高血壓”動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量值常低于診所血壓清醒時(shí)，動(dòng)態(tài)血壓≥135/85mmHg；睡眠時(shí)≥120/75mmHg，可診斷高血壓家中自測(cè)血壓可以提供以下資料:對(duì)降壓藥物的反應(yīng)提高治療依從性

評(píng)價(jià)“白大衣高血壓”在家自測(cè)血壓≥135/85mmHg，應(yīng)考慮為高血壓使用臺(tái)式血壓計(jì)，家中的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)評(píng)估對(duì)高血壓病人的評(píng)估，應(yīng)該包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等。

病史是否有慢性的血壓升高，血壓升高的程度，用藥治療的情況；排除或確定高血壓的繼發(fā)原因；排除或確定有否靶器官的損害，并確定其程度：有否其它心血管的危險(xiǎn)因子，如糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中、家族史等；生活習(xí)慣、工作狀況或其它藥物的服用情況。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)?？沙霈F(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音、少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等不同地區(qū)血壓的定義和分類類別JNC7（美國(guó)）

歐洲

中國(guó)理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。

并發(fā)癥老年高血壓的特點(diǎn)：≥60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時(shí)。高血壓危象:高血壓腦病:重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫發(fā)生機(jī)制:血壓過高--腦血管自身調(diào)節(jié)失常

--腦灌注增多--腦水腫表現(xiàn)：血壓明顯升高+中樞神經(jīng)功能障礙征象頭痛.煩躁.惡心吐.神志改變(模糊-昏迷)高血壓治療目標(biāo)：

最大程度降低心腦血管病危險(xiǎn)治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）高血壓的治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管疾病的總體危險(xiǎn)！歐洲高血壓防治指南（2007年修訂）劉力生等，中國(guó)高血壓防治指南2005ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-1536

高血壓的非藥物治療健康的四大基石

——改變生活方式：合理膳食戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)心理平衡

（一）合理膳食1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3．戒煙、限酒高血壓患者應(yīng)戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制（每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克）（二）減輕體重

通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2來衡量人體的肥胖程度。正常為20

24，≥26為超重，≥30則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)減輕體重。體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動(dòng)量，加大熱量的消耗等方法達(dá)到。向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長(zhǎng)，壽命越短。（三）適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運(yùn)動(dòng)還可使人心情愉快、體力增強(qiáng)。可根據(jù)年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉3

4次，每次持續(xù)30分鐘左右。（四）心理平衡

高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時(shí)還要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，心情放松。知足者常樂離退休后采取“孫子療法”降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊吒哐獕旱乃幬镏委熃祲核幬锏倪x擇：血壓升高的程度；有無靶器官損害；有無其它心血管危險(xiǎn)因素；有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用；對(duì)合并存在其它疾病者，所用藥物有無相互作用；長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)承受能力。

降壓治療的原則：小劑量降壓藥物開始治療，以減少不良反應(yīng)；合理的藥物聯(lián)合達(dá)到最大的降壓效果；初始治療方案無效或不能耐受，改用另一種不同類型的降壓藥；使用長(zhǎng)效降壓藥改善治療依從性和減低血壓變異性。血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg。六大類降壓藥物：．利尿劑

．

受體阻滯劑

．鈣拮抗劑

．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

．血管緊張素II受體拮抗劑

．

1受體阻斷劑1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷。禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳6.

1受體阻滯劑推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α-阻滯劑+β-阻滯劑并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始。有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。1、高血壓伴左室肥厚首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+利尿劑，限鹽，減輕體重。解釋：ACEI長(zhǎng)期應(yīng)用能可抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，減輕左室重量，改善心肌硬度——ACEI降低高血壓、慢性心功能不全患者心臟的前、后負(fù)荷；減少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ?qū)π募〖把芷交〖?xì)胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進(jìn)心肌間質(zhì)纖維化作用。2、高血壓伴冠心病或心肌梗死首選β阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑。解釋：避免降壓過快引起反射性心動(dòng)過速，心肌梗死應(yīng)選擇無內(nèi)在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。3、高血壓伴心力衰竭首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+螺內(nèi)酯類利尿劑。不宜用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑(重度心力衰竭時(shí))。解釋：心衰需要大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷，緩解肺淤血，因此使用短效利尿劑。ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前后負(fù)荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細(xì)胞凋亡減慢。4、高血壓合并糖尿病首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，α受體阻滯劑。也可用鈣拮抗劑，不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。解釋：ACEI對(duì)高血壓合并早期糖尿病的患者的腎臟有保護(hù)作用。5、高血壓合并高脂血癥首選減體重，限熱量，加強(qiáng)體育鍛煉?？捎忙潦荏w阻滯劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，或選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑等。不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。解釋：β受體阻滯劑在大劑量長(zhǎng)期用藥時(shí)，可引起脂質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高等。6、高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，不用利尿劑。解釋：利尿劑，如氫氯噻嗪等可增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，其它利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用；ARB，如氯沙坦不僅有降壓作用而且有降低血尿酸作用。7、高血壓合并腎臟病變可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI。如內(nèi)生肌酐清除率<30ml/分鐘，不用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。解釋：ACEI對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或者單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者禁用，它可以造成外周血管擴(kuò)張，從而起到降低外周阻力的作用，可能導(dǎo)致腎血流灌注不足，造成腎功能損傷。8、高血壓伴腦血管病急性缺血性腦卒中不宜降壓太低；出血性腦卒中應(yīng)緊急降壓；腦梗死溶栓時(shí)慎用靜脈降壓藥；病情穩(wěn)定時(shí)選用鈣拮抗劑。解釋：針對(duì)腦卒中高血壓治療應(yīng)以維持腦灌注壓、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)為目的，在充分評(píng)估患者的臨床情況基礎(chǔ)上，按個(gè)體化原則，謹(jǐn)慎地選擇合理的藥物。長(zhǎng)效CCB不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可作為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。9、高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫可選鈣拮抗劑，不宜用β或α受體阻滯劑。解釋：支氣管平滑肌上存在β受體，β-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，因此有氣道功能損傷的患者禁用10、高血壓伴精神抑郁癥11、高血壓伴消化性潰瘍不宜用利血平及其復(fù)方制劑。解釋：利血平屬于腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，用藥后交感神經(jīng)系統(tǒng)功能受到抑制，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致胃酸分泌增加，加重潰瘍。12、老年收縮期高血壓?jiǎn)嗡幨走x長(zhǎng)效鈣拮抗劑CCB，或噻嗪類利尿劑，也可考慮選擇ARB。解釋：?jiǎn)嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的患者宜藥物聯(lián)合治療，包括ARB+利尿劑、ARB+CCB、CCB+利尿劑，三藥聯(lián)合使用ARB+CCB+利尿劑。老年收縮期高血壓包括降壓治療和抗動(dòng)脈硬化治療。他汀類藥物可顯著改善患者動(dòng)脈順應(yīng)性，降低收縮壓；硝酸酯藥物有效降低收縮壓，縮小脈壓差。13、妊娠期高血壓

H型高血壓定義人體當(dāng)血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l時(shí)稱為高同型半胱氨酸血癥*3*4，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓?！拔甯摺毙哪X血管相對(duì)危險(xiǎn)度比較Hcy水平對(duì)心腦血管事件影響薈萃研究表明：Hcy每升高5

mol/L腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%Hcy每降低3

mol/L腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低16%

H型高血壓的治療

“H型高血壓”的命名強(qiáng)調(diào)了高血壓與高同型半胱氨酸血癥的雙重危害,所以H型高血壓治療也應(yīng)當(dāng)雙管齊下。重要的是,構(gòu)成H型高血壓的2個(gè)危險(xiǎn)因素都是可以控制的,若同時(shí)有效控制上述因素,就可能使我國(guó)卒中發(fā)生率和死亡率大幅降低。H型高血壓的治療用藥H型高血壓的治療用藥

一項(xiàng)大型臨床研究表明，ACEI類降壓藥物和葉酸在降低心血管事件上具有顯著的協(xié)同作用(P=0.03)。而確認(rèn)葉酸預(yù)防卒中有效的HOPE-2研究中，65%的患者合并使用了ACEI類藥物，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%。這些都為將ACEI類與葉酸組成復(fù)方用于控制“H型”高血壓，從而降低心血管疾病，尤其是卒中提供了初步證據(jù)。H型高血壓的治療用藥

我國(guó)科學(xué)家針對(duì)我國(guó)腦卒中是第一位死因特點(diǎn)，研發(fā)出的一類新藥依那普利葉酸片復(fù)方制劑，可以同時(shí)降低血壓和同型半胱氨酸，為我國(guó)H型高血壓控制和腦卒中預(yù)防提供了一個(gè)重要手段。大量研究表明：0.8mg葉酸降同型半胱氨酸作用最強(qiáng)，而且安全。常用規(guī)格的依那普利葉酸片含有0.8mg的葉酸，是唯一批準(zhǔn)上市的最佳劑量規(guī)格。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾