靜脈輸液的正確配置與合理使用

靜脈輸液的正確配置與合理使用

僅美國一年的輸液人次超過5億次，輸液發(fā)生的醫(yī)療事故占全部醫(yī)療事故的35%-40%，造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1700億美元第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在我國臨床用藥過濫，現(xiàn)有的治療室無菌條件有限，加藥過程中會(huì)有塵埃、藥物粉末等微粒散落，護(hù)理人員正規(guī)加藥也有一定困難這些都會(huì)成為輸液的污染源，容易引起病人肉芽腫、靜脈炎、血栓、熱源反應(yīng)等盡快建立靜脈藥物配置中心，確保病人靜脈用藥安全第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提示

配伍禁忌靜脈藥物配制流程注意事項(xiàng)影響藥物穩(wěn)定的因素案例分析第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、不穩(wěn)定的因素第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

藥物本身因素：溶解度、氧化、聚合介質(zhì)因素：溶媒、pH、光線、電解質(zhì)劑型因素：脂肪乳、脂質(zhì)體操作因素：加藥方式、順序儲(chǔ)運(yùn)因素：溫度、時(shí)間不穩(wěn)定第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、溶媒的影響第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天難溶性藥物，常含乙醇、丙二醇、甘油等，配伍時(shí)，由于溶媒組成改變，常產(chǎn)生結(jié)晶或渾濁、沉淀等現(xiàn)象

安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇）

氯霉素注射液(含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇)

與5%GS或生理鹽水配伍時(shí)易析出沉淀—和溶解度有關(guān)的注射劑：

地西泮、丙泊酚……第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、pH的影響第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天常用的輸液溶媒及其pH值范圍

復(fù)方氯化鈉注射液4.5—7.5

溶媒

pH值10%葡萄糖注射液3.2—5.5

生理鹽水4.5—7.0

葡萄糖氯化鈉注射液3.5—5.5甲硝唑注射液5.0—7.0

碳酸氫鈉注射液7.5—8.5

第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

青霉素G鈉：最適pH為6.0—6.8

紅霉素乳糖酸鹽：最適pH為6.0—8.0

不宜與低pH的葡萄糖輸液配伍；一般先以注射用水溶解，或在5-10%葡萄糖輸液500ml中，添加5%碳酸氫鈉0.5ml使pH升到6左右，再加紅霉素，則有助穩(wěn)定維生素C：在pH值高時(shí)易分解變色許多藥物的穩(wěn)定性受pH影響較大第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

弱堿性藥物，酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，應(yīng)避免與偏酸性溶媒或與酸性藥物配伍,不宜采用葡萄糖、果糖，轉(zhuǎn)化糖等與之配伍質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑

pH值<7.0時(shí)極不穩(wěn)定，變色降解pH值12左右最穩(wěn)定專用溶媒10m1，含氫氧化鈉

第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

靜注奧美拉唑應(yīng)使用專用溶媒，禁止用其他溶劑溶解靜滴奧美拉唑應(yīng)使用專用溶媒溶解，然后最好選用100ml的0.9%NaCL（如用250或500ml，由于輸液容量大，滴注時(shí)間延長，可導(dǎo)致pH值降低，藥物不穩(wěn)定，容易變色）奧美拉唑溶液應(yīng)單獨(dú)使用，使用的注射器及輸液器應(yīng)單獨(dú)使用，不宜接觸其他藥液奧美拉唑溶液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配好后應(yīng)在2h內(nèi)用完滴注過程應(yīng)注意避光，溶液變色后，不得再繼續(xù)使用配置奧美拉唑的注意點(diǎn)第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天溶液和藥物的pH值能刺激靜脈1、輸注藥物的pH值應(yīng)保持在5-9范圍，盡量減少對(duì)靜脈內(nèi)膜的破壞2、pH值<4.1時(shí)，靜脈內(nèi)膜可出現(xiàn)嚴(yán)重的組織學(xué)改變3、pH值>8和<6時(shí)靜脈炎增多4、藥物pH超過人體ph（7.35-7.45）時(shí)，血液將藥物的pH緩沖到正常范圍，輸注越慢、緩沖得越好5、如果需要按常規(guī)給予酸性或堿性藥物時(shí)，采用腔靜脈給藥，以增加血流和血液稀釋，防止外周血管損傷配藥中安全用藥問題

—選擇合適的溶媒第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3、光解反應(yīng)的影響第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（1）喹諾酮類藥物

左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星等易發(fā)生光解反應(yīng)，使抗菌活性下降光解結(jié)果：產(chǎn)生降解物，或聚合物反應(yīng)速度與pH、濃度有關(guān)

——pH7.4降解最快，酸性最穩(wěn)定，t1/2=0.9h第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天——尼莫地平注射液光照下不穩(wěn)定，容易降解

pH6.4以下穩(wěn)定

pH6.4-7.6渾濁

pH7.6以上產(chǎn)生沉淀（2）吡啶類藥物尼莫地平等

《中國藥典》要求該類藥物的含量測定，有關(guān)物質(zhì)檢查，溶出度測定必須避光操作。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（3）硝普鈉

水溶液不穩(wěn)定，光照下分解加速分解為水合鐵氰化鉀,進(jìn)一步分解為有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán),0.05%硝普鈉溶液在5%葡萄糖注射液中，光照10分鐘降解13.5%，顏色變深，pH↓,室內(nèi)光線下，半衰期4h。

應(yīng)即配即用，避光滴注，8h內(nèi)用完第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4、藥物加入順序的影響第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天混合順序不同，可發(fā)生理化性配伍禁忌如鹽酸四環(huán)素、VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml靜滴先加VitC，再用該輸液將鹽酸四環(huán)素溶解稀釋后加入輸液則無渾濁，反之會(huì)渾濁藥物加入順序第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天磷酸鹽微量元素電解質(zhì)胰島素水溶與脂溶維生素TPN第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天5、中藥注射劑的配伍問題第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天不溶性微粒的超標(biāo)：2-10um，甚至沉淀堵針大分子物質(zhì)鞣質(zhì)、多糖、植物蛋白等靜脈輸液中微粒過多會(huì)造成局部血管阻塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫，肉芽腫和過敏反應(yīng)，熱原樣反應(yīng)等，潛在危害大。沉淀、渾濁：pH影響溶解度聚合反應(yīng)：

中藥注射液與輸液配伍后可能出現(xiàn)pH，澄明度的變化或不溶性微粒的超標(biāo)等問題，因此也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中藥注射劑第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天與GS/NS、NS配伍，黃芩苷含量下降、微粒增加，不宜配伍與四環(huán)素混合立即產(chǎn)生渾濁，與紅霉素混合2h產(chǎn)生渾濁，與鈣劑配伍產(chǎn)生沉淀

茵梔黃注射液第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天需要現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物青霉素類限定時(shí)間原因青霉素現(xiàn)配現(xiàn)用青霉素類結(jié)構(gòu)中含有β內(nèi)酰胺環(huán)，水溶液中β內(nèi)酰胺環(huán)極易裂解，使藥物失活。阿莫西林鈉克拉維酸鉀現(xiàn)配現(xiàn)用阿莫西林舒巴坦鈉現(xiàn)配現(xiàn)用氨芐西林現(xiàn)配現(xiàn)用氨芐西林鈉溶液濃度愈高，穩(wěn)定性愈差；穩(wěn)定性還因葡萄糖、果糖和乳酸等溶劑的存在而降低。羧芐西林新鮮配制濃度較高的羧芐西林鈉溶液可形成多聚體。第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天頭孢類限定時(shí)間原因頭孢替安8h內(nèi)用完，否則變色（1）頭孢類藥物結(jié)構(gòu)中含有β內(nèi)酰胺環(huán)，因此易裂解。（2）此外，頭孢類藥物在溶劑中因pH及含量變化較大，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)中順式異構(gòu)體向反式異構(gòu)體轉(zhuǎn)化，使得顏色加深。頭孢甲肟12h內(nèi)使用頭孢唑肟不超過7h頭孢地秦配置后放置不超過6h頭孢匹胺現(xiàn)配現(xiàn)用，用糖鹽溶解增加穩(wěn)定性頭孢匹羅現(xiàn)配現(xiàn)用頭孢米諾溶解后立即使用第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天其他抗菌藥物限定時(shí)間原因替考拉寧現(xiàn)配現(xiàn)用替考拉寧溶液的pH及含量變化較大,結(jié)構(gòu)中異構(gòu)體發(fā)生轉(zhuǎn)化，使得溶液顏色逐漸加深。亞胺培南-西司他丁室溫下4h內(nèi)使用水溶液中β-內(nèi)酰胺環(huán)易裂解依諾沙星現(xiàn)配現(xiàn)用易發(fā)生光解反應(yīng)，使抗菌活性下降第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天抗真菌藥物限定時(shí)間原因兩性霉素B脂質(zhì)體現(xiàn)配現(xiàn)用含多烯結(jié)構(gòu)，放置時(shí)膠體分散，且光照會(huì)使其含量下降?？ú捶覂衄F(xiàn)配現(xiàn)用光照使藥物降解伏立康唑現(xiàn)配現(xiàn)用第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)藥物限定時(shí)間原因奧美拉唑（原研）2h內(nèi)使用（1）質(zhì)子泵抑制劑，結(jié)構(gòu)中含亞磺?；?，在水溶液中易水解；（2）由于輸液容量大，導(dǎo)致pH值降低，pH降至<7時(shí)，藥物降解，藥液變色失效。（3）光照也會(huì)使藥物降解變色。奧美拉唑（奧西康）4h內(nèi)使用泮托拉唑鈉（泰美尼克）3h泮托拉唑鈉（諾森）4h埃索美拉唑立即使用西咪替丁現(xiàn)配現(xiàn)用結(jié)構(gòu)中含氰基，在水溶液易水解；還原型谷胱甘肽室溫下2h內(nèi)使用谷胱甘肽是含有巰基的三肽類化合物，其水溶液在空氣中易氧化成氧化型谷胱甘肽。奧曲肽（原研）立即使用烏司他丁現(xiàn)配現(xiàn)用第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)藥物限定時(shí)間原因前列地爾2h內(nèi)使用（1）劑型為脂肪乳，放置會(huì)發(fā)生電位改變、破乳，使藥物失效；（2）易發(fā)生光敏反應(yīng)，使藥物失效；內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物限定時(shí)間原因胰島素現(xiàn)配現(xiàn)用是蛋白多肽，在溶液中逐漸締合成二聚體、六聚體和多聚體，伴隨溶解度下降出現(xiàn)沉淀；神經(jīng)系統(tǒng)藥物限定時(shí)間原因甲鈷胺現(xiàn)配現(xiàn)用易發(fā)生光解反應(yīng)，開封后立即使用的同時(shí)，注意避光。硫辛酸6h內(nèi)穩(wěn)定第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天注射用中藥限定時(shí)間原因燈盞細(xì)辛盡快使用注射用中藥易發(fā)生聚合反應(yīng)。例如：茵桅黃與GS/NS、NS配伍時(shí)，黃芩苷含量下降、微粒增加?？嗟优渲煤?h內(nèi)輸完茵桅黃盡快使用參附4h內(nèi)使用第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、案例分析

第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天案例分析1①、例：GS100ml+青霉素類。②、例：5％GS250ml+乳糖酸紅霉素。pH值，溶媒選擇不當(dāng)

第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天案例分析2①、例：0.9%Nacl250ml+舒血寧注射液。②、例：5%GS100ml+依達(dá)拉奉注射液溶媒選擇不當(dāng)

第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天不宜配伍葡萄糖輸液的藥物藥品名稱理由青霉素在酸性葡萄糖液中易水解生成青霉噻唑酸和青霉烯酸?？梢逻^敏反應(yīng)紅霉素素具苷鍵和內(nèi)酯環(huán)，在酸性環(huán)境中易水解失效，必須用氯化鈉溶解滴注阿昔洛韋在葡萄糖溶液中易變色，葡萄糖的醛基與阿昔洛韋中的伯氨基脫水生成黃色物硫辛酸硫辛酸中的硫基易與葡萄糖溶液起反應(yīng)依達(dá)拉奉在含糖輸液中濃度降低亞葉酸鈣但要求配制后輸注液pH值不得少于6．5，所以也應(yīng)用生理鹽水配制。用偏酸性葡萄糖作溶媒可影響配制后的藥物穩(wěn)定性。燈盞細(xì)辛燈盞細(xì)辛其有效成分在酸性條件下可游離析出，不宜用葡萄糖作溶媒第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天不宜與氯化鈉輸液配伍藥品名稱理由精氮酸可阻礙氯離子排泄引起高氯性酸血癥而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)注射用水溶性維生素在含電解質(zhì)的輸液中不穩(wěn)定血栓通凍干粉參附注射液生脈華蟾素痰熱清茵枝黃鹽酸精氨酸第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天不宜與含鈣輸液配伍藥品名稱理由頭孢曲松有可能引起致死性事件硫辛酸配伍后．可與硫辛酸的二硫基鍵起反應(yīng)維生素C偏酸性奧扎格雷

常用的含鈣輸液有復(fù)方氯化鈉注射液和乳酸鈉林格注射液。因其含有鈣、鉀、鈉等多種不同離子，乳酸鈉林格還含有乳酸一乳酸鈉緩沖對(duì)，溶液偏堿性，不宜與注射藥物配伍。宜單獨(dú)滴注。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天①、例：GNS250ml+10﹪Kcl10ml+維生素C3g+維生素B60.2g。案例分析3超劑量用藥

分析：氯化鉀注射液靜脈滴注時(shí)，速度宜慢，濃度一般要求在0.3﹪以內(nèi)。濃度過高易刺激靜脈引起劇痛，還可導(dǎo)致心臟停搏。

第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

【1】張瑛，習(xí)丹，賴小平．維生素K1與維生素C等藥物配伍的穩(wěn)定性研究【J】．藥品評(píng)價(jià)，2005，2(5)：369-373．【2】劉艷秋,宋滄桑．靜脈藥物配置中心常見不合理配伍案例分析及其對(duì)策【J】．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(12)：140-141．案例分析3①、例：維生素C+維生素K1+GNS。②、例：10%葡萄糖酸鈣+25%硫酸鎂+5%GS100ml。氧化還原、生成沉淀

配伍禁忌第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天例：0.9%Nacl250ml+多烯磷脂酰膽堿。案例分析4說明書中明確規(guī)定:多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋多烯磷酯注射液含有大量的不飽和脂肪酸（主要為亞油酸和油酸），加入電解質(zhì)可能破壞乳化膜，增加乳劑的不穩(wěn)定性。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

江君微，呂衛(wèi)紅．靜脈藥物配置中常見不合理醫(yī)囑分析【J】．海峽藥學(xué)，2009,21（10）212-213.案例分析5例：甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉。甘露醇注射液為一過飽和溶液，不宜加入其它藥物。地塞米松其注射液內(nèi)含0.2％亞硫酸氫鈉(抗氧劑)，兩者混合，可析出甘露醇的結(jié)晶，一旦液體中析出結(jié)晶，會(huì)對(duì)患者造成一定的危險(xiǎn)，故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天例：GNS500ml+輔酶A凍干粉+KCl+維生素C+維生素B6+三磷酸腺苷二鈉針。案例分析6靜脈滴注速度上存在矛盾KCl為電解質(zhì)補(bǔ)充劑應(yīng)予緩慢滴注以避免副作用輔酶A和三磷酸腺苷二鈉同為生化制劑在水溶液中不穩(wěn)定應(yīng)予快速滴注以確保療效龍項(xiàng)，馮默．靜脈藥物配置中心不合理用藥分析【J】．藥學(xué)與臨床研究，2010,18（1）82-85.第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天案例分析7①、例：生脈注射液+氯化鉀+5%GS250ml。②、例：地塞米松+脂肪乳250ml中藥注射劑、營養(yǎng)液

應(yīng)避免加入其他治療藥物蔡衛(wèi)民，郭菁，楊婉花，等．靜脈藥物配置中常見不合理用藥淺析【J】．中國護(hù)理管理，2007,7（2）8-10.第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天對(duì)策

加強(qiáng)審方檢查嚴(yán)格按說明書操作盡量不要配伍使用高效協(xié)調(diào)運(yùn)作，減少放置時(shí)間，盡快用于病人總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)改進(jìn)配置的SOP，第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天對(duì)策——控制配置穩(wěn)定性關(guān)鍵因素

即配即用避光

pH控制：溶媒的選擇、注意觀察和記錄：沉淀、顏色、渾濁、分層等第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天藥物配伍禁忌藥物配伍是在藥劑制造或臨床用藥的過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起。在配伍時(shí)，發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化稱配伍禁忌靜脈配制藥物的相容性和穩(wěn)定性的影響很復(fù)雜，不僅要考慮藥物本身的性質(zhì),添加藥物的配伍禁忌,還要考慮制劑中的附加劑等等一般單糖、鹽、等溶液輸液都比較穩(wěn)定第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

藥物配伍禁忌工作當(dāng)中常用藥物配伍禁忌：

胞二磷膽堿：禁與氨茶堿、甘露醇配伍

環(huán)磷腺甘：禁與香丹、化療藥配伍

參麥：含有皂苷，不適宜和其它藥物配伍

刺五加：禁與丹參、清開靈、雙黃連、魚腥草配伍

止血芳酸：禁與低分子右旋糖酐、林格氏液配伍

甲強(qiáng)龍：林格氏液、氯化鉀配伍

碳酸氫鈉：為難溶性溶液，與其它藥物配伍容易成其它結(jié)合物，故禁與其它藥物配伍第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌發(fā)生的方法避免藥理性配伍禁忌（藥理作用互相對(duì)抗的藥物不宜配伍）：中樞興奮劑與中樞抑制劑、升壓藥與降壓藥、瀉藥與止瀉藥、止血?jiǎng)┡c抗凝血?jiǎng)?、擴(kuò)瞳劑與縮瞳劑等；避免理化性配伍禁忌:須注意酸堿性藥物的配伍問題，酸性藥物遇堿性藥物可使生物堿析出。第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌發(fā)生的方法

在藥物配伍禁忌尚未明確時(shí)多觀察、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并向醫(yī)生提供配伍禁忌的依據(jù)。建議在兩種可能發(fā)生配伍禁忌的藥之間用5%葡萄糖或生理鹽水沖凈輸液管中的剩余藥物，避免潛在的或直接的配伍反應(yīng)。并詳細(xì)閱讀各類藥物使用說明書，比如用法、用量、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等。第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌發(fā)生的方法因?yàn)閮纱后w之間藥物的相互作用，在靜脈輸液過程中，除了遵循先鹽后糖等原則外，還應(yīng)注意兩袋液體在換袋時(shí)，在滴壺中的化學(xué)反應(yīng)。建議第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌發(fā)生的方法

中草藥注射劑由于制備工藝不夠理想，所含成份復(fù)雜，受ph值、儲(chǔ)存時(shí)間等因素的影響，澄明度往往發(fā)生變化，應(yīng)盡量避免兩種以上中草藥注射劑合用提醒中草藥注射液應(yīng)選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴,而不宜與生理鹽水混配。因?yàn)橹胁菟幪崛≈苿┹^為復(fù)雜，與生理鹽水配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒。第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天合理用藥注意配伍注意輸液配置及治療中的規(guī)范化根據(jù)藥物理化性質(zhì)及說明書上載明情況,選擇合適溶媒用量及輸液用具,對(duì)具有細(xì)胞毒作用的抗腫瘤藥物應(yīng)按要求做好防護(hù)溶解藥物時(shí),應(yīng)將溶媒緩慢加入藥物容器內(nèi),針頭不要接觸藥粉,搖勻時(shí)防止大量泡沫產(chǎn)生,或按說明書操作藥物混合時(shí),將藥物逐個(gè)加入液體中,待輸液混合均勻,液體外觀無異常改變,再加入另一種藥物,直到配制完成第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天合理用藥注意配伍注意輸液配置及治療中的規(guī)范化濃度不同的藥物配伍時(shí),先加濃度高的藥物到輸液中,后加濃度低的藥物有顏色的藥物最后加入輸液中