外科學(xué)總匯合

外科學(xué)

整理人：鐘志成、鄭曉穎、朱泓宇、羅志

堅(jiān)、林澤穎

目錄

1.概論、無菌術(shù)、圍手術(shù)期處理................................................2

2.外科休克..................................................................7

3.麻醉學(xué).....................................................................12

4.創(chuàng)傷與武器傷..............................................................18

5.燒傷與凍傷................................................................27

6.外科感染、皮膚軟組織外科傷病.............................................31

7.輸血與外科營養(yǎng)............................................................36

8.微創(chuàng)外科技術(shù)..............................................................42

9.器官移植..................................................................45

本東西為我們學(xué)習(xí)小組，平時(shí)整理老師課件，看書，跟看相關(guān)的輔導(dǎo)書。

然后整理出來的文檔，現(xiàn)在是整理合為一個(gè)文檔。

不代表有任何的權(quán)威性，只是資料資源的共享，希望能幫上師弟師妹的學(xué)習(xí)。

無菌術(shù)和圍手術(shù)期處理

1.手術(shù)切口的分類？

2.手術(shù)過程中的無菌原則？

3.何謂無菌法、消毒法？之間有何區(qū)別？（第一題如下，其余題目答案在本期中尋找）

I類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿

生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件

者

“類（清潔-污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污

染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、

陰道、口咽部手術(shù)

in類（污染）切u新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但

未化膿區(qū)域：胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染：

無菌術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）

IV類（污染-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)：已有臨床感染

或臟器穿孔的手術(shù)

無菌術(shù)

一、概念

無菌術(shù)（Aseptictechnique）是針對(duì)微生物及感染來源所采取的?系列預(yù)防措施。

滅菌法（asepsis）'

無菌術(shù)抗菌法（antisepsis）?無菌術(shù)

操作規(guī)則及管理制度一

滅菌法是指用物理（高溫、紫外線、電離輻射等）和化學(xué)（甲醛、戊二醛等）的方法,

消滅所有活的微生物。

抗菌法（消毒法）是指殺滅病原微生物和其他有害微生物,但不要求清除或殺滅所有

微生物（如芽胞等），通常應(yīng)用化學(xué)方法。

操作規(guī)則及管理制度是為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、一行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手

術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施。

1）外科無菌技術(shù)

遵循無菌技術(shù)原則，是保證手術(shù)成功的重要條件，在外科發(fā)展歷史上，由于對(duì)細(xì)菌感染

認(rèn)識(shí)不清，手術(shù)引起的感染死亡，曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素?，F(xiàn)化外科無菌技術(shù)，就是

針對(duì)細(xì)菌感染所采取的預(yù)防措施，它是由無菌設(shè)施、無菌技術(shù)、消毒技術(shù)、操作規(guī)則及管理

制度組成。

二、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌和消毒法（要求掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，常用的5種方法及滅菌

條件）1、2、3為滅菌的主要方法，4、5為抗菌即消毒的方法

I、高壓蒸氣法

1）最為常用，效果可靠。蒸氣壓力為104.0—137.3kPa,溫度121—126℃,維持30分鐘,

能殺滅包括細(xì)菌芽胞在內(nèi)的?切細(xì)菌。

2）金屬器械所需時(shí)間為10?15分鐘。敷料為30?45分鐘。橡膠類和玻璃、搪瓷制品為

15分鐘。瓶裝溶液類為20?40分鐘。

3）高壓蒸氣滅菌的注意事項(xiàng)：

①應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。②滅菌物品不要包得過大過緊。

③指示紙帶上出現(xiàn)黑色條紋，表示已達(dá)到滅菌效果

④滅菌后的物品應(yīng)標(biāo)明日期，一般可保留2周。

⑤易燃、易爆物品禁用高壓滅菌。

⑥瓶裝液體滅菌也用紗布包扎瓶口；若用橡皮塞，則應(yīng)插針頭排氣

II、煮沸法

適用于金屬、玻璃及橡膠等耐熱耐濕物品的滅菌。

1）100℃水中，持續(xù)20分鐘，能殺滅一般細(xì)菌,■超過1小時(shí)才能殺滅帶芽胞的細(xì)菌。

如水中加人碳酸氫鈉（2%的堿性溶液），溫度可提高到105℃,滅菌時(shí)間可縮短至10分鐘,

不僅增強(qiáng)滅菌效果，還有除污防銹的作用。

2）高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，水的沸點(diǎn)可降至85℃；海拔增加300m,區(qū)菌時(shí)間應(yīng)延長2

分鐘。

3）壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127.5Ka,溫度可達(dá)124℃左右，10分鐘即可滅菌。

4）煮沸滅菌的注意事項(xiàng)①物品需完全浸于沸水中。②縫線和橡膠的滅菌應(yīng)在水煮沸

后放入和計(jì)時(shí)10分鐘。③玻璃應(yīng)在冷水時(shí)放入，玻璃注射器應(yīng)將針芯抽出，均用紗布包

裹。④煮沸器應(yīng)蓋上鍋蓋，滅菌時(shí)間從煮沸后算起，中途放入物品應(yīng)重新計(jì)時(shí)。

m、火燒

1）將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精（Alcohol）,點(diǎn)火燃燒滅菌。

對(duì)于乙肝、破傷風(fēng)、氣性壞疽和綠膿桿菌使用的一些物品也可用火燒的辦法銷毀。

2）不宜常用，其對(duì)器械的損害較大，多在急需的情況下應(yīng)用。

IV、藥物浸泡

用于皮膚的消毒和不耐高溫物品的滅菌，如銳利的金屬器械、內(nèi)腔鏡等的消毒?？咕?/p>

常用的幾種藥品

（1）2%的中性戊二醛溶液：浸泡銳刃器械30分鐘，滅菌時(shí)間10小時(shí)，每周更換?次。

（2）75%的酒精：能使微生物的蛋白質(zhì)變性、凝固，常用于皮膚的消毒和脫碘,以及銳

刃器械的浸泡（30分鐘?1小時(shí)）。

（3）10%甲醛溶液：浸泡（30分鐘,用于樹脂類、塑料和玻璃制品消毒）、絲線熏蒸1

小時(shí)即可達(dá)到消毒目的。

（4）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，殺菌能力強(qiáng)，用0.1%溶液浸泡銳力器械（30分鐘）。

（5）碘伏：是碘與聚乙烯毗咯酮（PVP）的結(jié)合物，含碘1%,用于皮膚的消毒，殺菌作

可保持2?4小時(shí)，對(duì)皮膚的暫存和常存細(xì)菌均有效果。

（6）0.1%新潔爾滅溶液用于皮膚和金屬器械的消毒，如剪刀、刀片、縫針、內(nèi)腔鏡的

消毒（30分鐘），加醫(yī)用亞硝酸鈉防止金屬生銹。

V、氣體熏蒸

用有蒸格的容器，蒸格下放?量杯，按體積加入高鎰酸鉀及40%甲醛溶液，熏蒸1小時(shí)即可

達(dá)消毒目的

三、手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備

(-)手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備

1、一般準(zhǔn)備換穿清潔拖鞋、衣褲。帶好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破損及化

膿感染時(shí)、不能參加手術(shù)。

2、手臂消毒法

(1)肥皂水刷手法：主要有兩個(gè)步驟，一是用肥皂進(jìn)行刷洗(反復(fù)刷洗三遍，總計(jì)10分

鐘)，二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。兩側(cè)向上逐段交替刷洗，重點(diǎn)在甲緣、甲溝和指間。

②浸泡常用的浸泡液為75%酒精或0.1%新潔爾滅，后者浸泡次數(shù)不能超個(gè)40次，浸泡時(shí)間

為5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過肘上6cm。

(2)滅菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上10cm,用消毒刷蘸滅菌王3?5ml,按上述

方法刷洗3分鐘，流水洗凈，無菌毛巾擦干，滅菌王液涂抹手及前臂，皮膚干后穿手術(shù)衣，

戴手套。

3、穿無菌衣利戴手套的方法(自習(xí))

(二)病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備

目的是清火切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。①先用2.5%~3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干

后，用70%的酒精涂擦2遍，將碘酊擦凈。②用0.5%碘爾康或1：1000苯扎澳鍍涂擦2遍。

對(duì)嬰兒面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用較持久的0.75%毗咯

烷酮碘消毒，植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒用70%酒精涂擦2遍。

(1)手術(shù)區(qū)的消毒原則(掌握)一般不應(yīng)小于切口周圍15crn。皮膚消毒常用2.5斷3%

碘酊涂擦皮膚一遍，待干后再用75%酒精脫碘兩次。

手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

1、手術(shù)進(jìn)行中，全體人員必須保持嚴(yán)肅認(rèn)真，注意力集中，避免發(fā)生任何失誤。

2、手術(shù)人員的手和前臂不能觸碰別人的背部、手術(shù)介以外物品，手術(shù)臺(tái)以上布單也不能觸。

穿滅菌手術(shù)衣和戴滅菌手套后，背部，腰以下和肩以上都應(yīng)該視為有菌地帶,不能接觸。

3、不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員也不要伸手自取。墜落到手術(shù)臺(tái)面

以下器械物品不準(zhǔn)撿回再用。

4、出汗較多時(shí)，應(yīng)將頭偏向于?側(cè)，由其他人代為擦去，以免汗液落于手術(shù)區(qū)內(nèi)。

圍手術(shù)期處理

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理

一.術(shù)前準(zhǔn)備

(-)按照疾病的輕重緩急，外科手術(shù)可分為三種：

(1)急癥手術(shù)(例如腸破裂，肝破裂，腹腔大出血)

(2)限期手術(shù)(例如惡性腫瘤的根治性手術(shù))

(3)擇期手術(shù)(如一般的良性腫瘤切除，疝修補(bǔ)術(shù))

(-)一般準(zhǔn)備

1、心理準(zhǔn)備

2、生理準(zhǔn)備

(1)為手術(shù)后變化適應(yīng)性鍛煉：如練習(xí)床上大小便，在術(shù)前教會(huì)病人正確咳嗽咳痰方

法。吸煙者術(shù)前兩周停止吸煙。

(2)輸血補(bǔ)液：施行大手術(shù)做好血型和交叉配合試驗(yàn)。有水電失衡應(yīng)予矯正。

(3)預(yù)防感染：如及時(shí)處理蹣齒或已發(fā)生的感染灶，避免和感冒病人接觸，據(jù)情況術(shù)

前用抗菌素。

(4)熱量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充：手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前后的飲食限制，機(jī)體消耗增加，如攝

入不足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合。因此，通過口服或靜脈途徑提供。

(5)胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水,1?2日開始，流質(zhì)低渣飲食，口服抗

菌藥3天，術(shù)前一日用肥皂水灌腸。如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在手前一日及手術(shù)當(dāng)日晨行清潔

洗腸。

(6)手術(shù)前夜用鎮(zhèn)靜劑，避免經(jīng)期手術(shù)。術(shù)前排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長或盆腔手術(shù)還

要行留置導(dǎo)尿，據(jù)需要要放置胃管。術(shù)前取下病人的義齒。

(三)、特殊準(zhǔn)備(樓下了解就好)

1、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良常出現(xiàn)低蛋白，如果蛋白測定值在30?35g/l,應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白

質(zhì)飲食予以糾正。如蛋白低于30g/l,通過輸血漿，人體白蛋白，以糾正低蛋白血癥。

2、腦血管?。簢中g(shù)期腦卒中不常見(一般＜1%,心臟手術(shù)為2?5%近期腦卒中者，擇

期術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。

3、心血管?。翰∪搜獕?60mmHg/100mmHg以下不必特殊處理。血壓過高者，做降壓處理

后再行手術(shù)。

4、肺功能障礙術(shù)前準(zhǔn)備

1)停止吸煙2周,鍛煉深呼吸、咳嗽等；

2)用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎霧化吸入等；

3)哮喘者，口服地塞米松，減輕黏膜水腫；

4)麻醉前給藥量要少，避免呼吸抑制和咳痰困難。

5、腎疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。

腎功能不良者，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖忒類抗生素、非脩體類抗炎藥和麻醉劑

時(shí)，都應(yīng)特別慎重。

6、糖尿病

糖尿病人實(shí)施手術(shù)，其并發(fā)癥和死亡率較無糖尿病者上升50虬糖尿病影響傷口愈合，感

染并發(fā)癥增多。

(1)僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。

(2)口服降糖藥的病人,應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上如果服長效降糖藥如氯磺丙胭,

應(yīng)在術(shù)前2—3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5.6?

11.2mmol/L)較為適宜。

(3)平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。

(4)伴有酮酸中毒的病人，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，靜脈滴注胰島

素控制血糖。

7、凝血障礙

常規(guī)凝血試驗(yàn)陽性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確

定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。

8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括年齡＞40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲

張，吸煙，大手術(shù)(特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù))，長時(shí)間全身麻醉和血液異

常血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間

斷氣袋加壓下肢和口服華法令。

二、術(shù)后處理

（-）監(jiān)護(hù)

1、術(shù)后醫(yī)囑包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、

傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。

2、主要監(jiān)測生命體征，記錄出入量。有心肺或心梗危險(xiǎn)的病人應(yīng)予無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測中

心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓。

3、其它監(jiān)護(hù)

4、體液平衡

（~）臥位和起床

全麻病人尚未清醒，平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防吸入氣管，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，去枕平臥

12小時(shí)，防止腦脊液外滲致頭痛。休克病人應(yīng)取下肢抬高15°?20°,頭部和軀干抬高

20°?30°的特殊體位。

?原則上應(yīng)早期床上活動(dòng)，可減少肺部并發(fā)癥

?術(shù)后12天下床活動(dòng)，改善全身血液循環(huán)和腸道蠕動(dòng)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。

（三）飲食和輸液：

1、非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)而定。

2、腹部手術(shù)（禁食24~48小時(shí)）待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)2-3天可進(jìn)水、全流、半流質(zhì)飲食，

7-9天可恢復(fù)普食。

3.靜脈輸液腸道手術(shù)病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多晶體。但過量又可導(dǎo)致肺水腫，估

計(jì)恰當(dāng)?shù)妮斠毫渴种匾?/p>

（四）縫線拆除（掌握）

頭面頸部4-5天，下腹會(huì)陰部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，

根據(jù)病人的具體情況靈活掌握。遇到關(guān)節(jié)加2天

?切口愈合分三類：（1）清潔切口為I類切口（2）可能污染切口為II類切口（3）污染切口

為III類切口（掌握，詳細(xì)見本章開始）

?切口的愈合也可分三級(jí)用甲級(jí)愈合（愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)）、乙級(jí)愈合（愈合處有炎癥

反應(yīng)）、丙級(jí)愈合（切口化膿，需要做切開引流）表示。（掌握）

（五）各種不適的處理

1、疼痛常用的藥物有嗎啡、哌替咤、芬太

尼。

2、惡心、嘔吐常見原因是麻醉反應(yīng)，對(duì)胃腸及顱腦手術(shù)所引起的應(yīng)查明原因作針對(duì)性治療。

3、腹脹術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排除所致。如數(shù)日后

仍未排氣無腸鳴音，可能是腸麻痹所致,需作進(jìn)一步檢查及處理。如腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸

鳴音亢進(jìn)，出現(xiàn)氣過水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其它原因引起的機(jī)械性腸梗阻,需進(jìn)

一步檢查和處理。

4、呃逆術(shù)后多為暫時(shí)性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手術(shù)后如出

現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏,導(dǎo)致膈下感染所致，需及時(shí)處理。

7。本碩三班林律源

外科休克

一、定義

休克（shock）：是各種疾病或損傷所致機(jī)體的有效循環(huán)血量急劇減少和組織灌注不

足的臨床綜合病征。

有效循環(huán)血量（effectivecirculatorybloodbolume）:每單位時(shí)間里心血管系統(tǒng)中循環(huán)

的血量。

它有賴于心臟排血功能、血容量和血管床容積三因素，其急劇減少表

現(xiàn)為血壓下降，心率增快，呼吸淺促，皮膚濕冷、蒼白或紫絹，尿量

減少，意識(shí)障礙等。

組織灌注（tissuereperfusion）:主要通過微循環(huán)（microcirculation）,組織灌注不足引起

微循環(huán)障礙，它導(dǎo)致細(xì)胞低氧、代謝紊亂，甚至最終引發(fā)器官功能障

礙或衰竭。

二、休克分類

1）低血容量性休克Hypovolemic

2）感染性休克Septic

3）創(chuàng)傷性休克Traumatic

4）心源性休克Cardiogenic

5）過敏性休克Anaphylactic

6）神經(jīng)性休克Neuragenic

三、病理生理

（-）微循環(huán)改變

1.休克早期1）總循環(huán)血量下降和2）動(dòng)脈血壓下降以致有效循環(huán)血量下降

2.休克中期1）微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈短路和直捷通道進(jìn)一步開放

2）組織的灌注下降

3）細(xì)胞嚴(yán)重缺氧

3.休克后期1）微循環(huán)內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)2）紅細(xì)胞和血小板發(fā)生聚集

3）微血栓形成4）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

（二）代謝變化

1.體內(nèi)的無氧糖酵解過程成為獲得能量的主要途徑。

2.代謝性酸中毒。

3.細(xì)胞各種膜的屏障功能受影響

（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

1.肺：間質(zhì)水腫，肺不張，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1）低灌注和缺氧2）肺毛細(xì)管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損

3）血管壁通透性上升4）肺間質(zhì)水腫

2.腎：ARF（少尿＜400ml/d,無尿vlOOml/d）

1）腎血管收縮、血流量減少2）腎小球?yàn)V過率下3）尿量減少

3.腦：腦水腫，顱內(nèi)壓增加，腦疝，意識(shí)障礙，昏迷

1）動(dòng)脈血壓下降2）腦灌注壓和血流量下降3）腦缺氧

4.心：局灶性心肌壞死，收縮力降低

1）心率過快2）舒張期過短，舒張期壓力下降；

1）缺氧和酸中毒導(dǎo)致心肌損害，微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起心肌局灶性壞死

5.胃腸：腸粘膜屏障功能受損，出血，細(xì)菌、毒素移位

1）缺血和缺氧2）黏膜細(xì)胞受損3）黏膜糜爛出血

1）受損細(xì)胞釋放具細(xì)胞毒性的蛋白酶以及多種細(xì)胞因子2）休克惡化

6.肝：肝壞死，功能不全

1）肝小葉中心壞死2）肝的解毒和代謝能力下降，發(fā)生內(nèi)毒素血癥。

四、臨床表現(xiàn)。

1、休克代償期（輕度）：相當(dāng)于微循環(huán)收縮期或休克早期。

病人表現(xiàn)煩躁不安，U渴，皮膚、面色蒼白，心率、呼吸增快，尿量正常

或減少。如果處理及時(shí)，休克可較快好轉(zhuǎn)。

2、休克抑制期（中度）：相當(dāng)于微循環(huán)擴(kuò)張期，

病人煩躁不安或表情淡漠，口渴，皮膚、面色蒼白，肢體發(fā)冷潮濕，心率、

呼吸增快，血壓下降，尿量減少。

3、休克抑制期（重度）：相當(dāng)于微循環(huán)衰竭期，

病人意識(shí)模糊或昏迷，皮膚或粘膜紫維。也有稱之為休克晚期/DIC期，重

要器官功能衰竭。脈膊、血壓無法測知，心音弱，無尿，體溫低，呼吸微

弱或不規(guī)則，最終呼吸心跳停止。

休克分期分度的主要指標(biāo)：1）腦功能2）周圍循環(huán)3）心功能4）腎功能

五、診斷

1）原因：損傷，出血，感染，過敏等。

2）臨床表現(xiàn)：主要系統(tǒng)器官功能表現(xiàn)異常。

A:（1）P＞100/min

（2）低灌注的末梢循環(huán)

（3）尿量＜30ml/h

B:（1）血壓＜80mmHg（10.6Kpa）

（2）血壓＞80mmHg,脈壓差＜20mmHg/（2.7Kpa）

A2+Bl=Shock

六、休克的監(jiān)測

1、一般監(jiān)測

1）意識(shí)狀態(tài)和呼吸頻率：反映腦的血流灌注和血氧情況

2）皮膚和肢體表現(xiàn)：反映微血管灌注

3）脈搏和血壓：

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）：1.0-1.5提示休克，＞2.0表示重度休克

收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg提示休克；

4）尿量：反映腎血流灌注，＜25ml/h提示休克。

5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)等。

2、特殊監(jiān)測（重癥監(jiān)測）

有創(chuàng)監(jiān)護(hù)：BP、CVP、PAP（肺動(dòng)脈壓）、PAWP（肺毛細(xì)血管楔壓）、CO（心排出量）、CI

（心臟指數(shù)）DO2（氧供應(yīng)）VO2（氧消耗）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸鹽測定、DIC檢測。

1）中心靜脈壓（CVP）：反映腔靜脈回心血量和右心室搏出量，與動(dòng)脈壓結(jié)合診斷休克。

受多因素影響，一般地：血容量不足、靜脈回心血量減少，CVP下降。＜5cmH2O提示容量

不足，＞15cmH2O提示心功能不良或心外血管阻力增高，＞20cmH2O提示充血性心哀。

2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a02:80-100mmHg,PaCO2:36-44mmHg,BE:-3-+3mmol/L,pH:7.35-7.45.

3）DIC檢測：PLT〈80xl09,凝血酶原時(shí)間（PT）＞3s,血漿纖維蛋白原＜1.5g/L,血涂片破

碎紅細(xì)胞＞2%。

4）動(dòng)脈血乳酸鹽測定l-1.5mmol/L

5）心排血量和心臟指數(shù)

七、治療

治療原則：無論哪型休克，首先補(bǔ)充血容量。

（一）一般緊急治療：1）創(chuàng)傷的制動(dòng)2）控制出血3）通暢呼吸道4）改變體位增加回心血量；

（二）補(bǔ)充血容量1）輸液，包括晶體和膠體液2）必要時(shí)成分血3）高滲鹽溶液復(fù)蘇;

（三）積極處理原發(fā)病原則：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，對(duì)原發(fā)病灶手術(shù)處理；

（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

（五）心血管活性藥物的應(yīng)用

1）血管收縮劑：去甲腎上腺素間羥胺多巴胺等

2）血管擴(kuò)張劑：A-受體阻滯劑抗膽堿能藥

3）強(qiáng)心劑

（六）維持重要器官功能：腦、肺、腎、肝臟的功能。-腦保護(hù)、呼吸支持、腎透析等。

（七）治療DIC改善微循環(huán)：肝素、抗血小板黏附聚集

（A）激素的應(yīng)用。皮質(zhì)類固醇

（九）預(yù)防感染：預(yù)防性的應(yīng)用抗菌素。

（十）其它支持及輔助藥物。

低血容量性休克

短時(shí)間內(nèi)丟失大量全血、血漿或其它體液而引起的休克稱低血容量性休克。

包括失血性休克、創(chuàng)傷性休克。

血容量喪失：輕度休克＜20%,中度休克20-40%,重度休克＞40%

一、治療原則：補(bǔ)充血容量、止血

二、常見原因：實(shí)質(zhì)器官破裂胃腸道大出血大血管損傷腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)中出血

三、臨床癥狀

2、低血容量性休克的變化階段

外圍靜脈收縮、毛細(xì)管灌注不良

、蒼白、末梢冰冷

X少尿

\脈膊增加

X口渴

\呼吸加快

\低血壓

\軀千、身體冰冷

X煩躁、不安

\痛覺降低、深肌健反射消失

\酸性的呼吸、嚴(yán)重的蒼白

X意識(shí)喪失

V死亡

四、低血容量性休克的治療

1、病因治療（最主要）,

2、補(bǔ)充血容量，

3、藥物應(yīng)用（升壓藥如多巴胺）,

4、糾正電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。

5、中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系*

創(chuàng)傷性休克

一、病因

嚴(yán)重創(chuàng)傷（大量血液體液丟失、炎性介質(zhì)釋放，合并神經(jīng)精神和內(nèi)分泌因素等）

1.急性出血：創(chuàng)傷部位有大血管破裂，出血量超過15-20%的血容量

2.大量血液成分滲出：大面積組織挫傷、嚴(yán)重骨折

3.心臟大血管功能障礙：氣胸，胸部擠壓，心包填塞

4.其它：脊柱損傷

二.創(chuàng)傷性休克的治療：

1.輸血、輸液：雖然各種損傷引起的休克過程有所不同，但是均需要補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

2.糾正酸堿失衡：血?dú)夥治雠袛嗨釅A失衡

3.藥物治療：小劑量多巴胺改善微循環(huán)，擠壓傷、多處傷時(shí)用利尿藥以減輕血紅蛋白、

肌紅蛋白對(duì)腎的損害。

4.抗菌素：預(yù)防感染。

5.創(chuàng)傷處理：包括手術(shù)治療

感染性休克

一、病因

繼發(fā)于急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系統(tǒng)感染

致病菌和致病毒素

1.主要致病菌為革蘭陰性桿菌；

2.主要致病病菌釋放的內(nèi)毒素；

二、臨床表現(xiàn)

暖休克（低動(dòng)力型）冷休克（高動(dòng)力型）

別稱高排低阻力型休克低排高阻力型休克

致病菌革蘭陽性菌為主，革蘭陰性菌少見革蘭陰性菌

血管反應(yīng)以擴(kuò)張為主以收縮為主

失液少見多見

脈壓大于30mmHg小于30mmHg

脈搏有力，慢，搏動(dòng)清楚細(xì)速

尿量大于30ml/h小于25ml/h

皮膚曖、干燥、紅潤冷、濕、蒼白、發(fā)縉

毛細(xì)血管1-2秒延長

充盈時(shí)間

神志清楚躁動(dòng)、淡漠或嗜睡

三、治療

治療較其它休克復(fù)雜，且需較長時(shí)間。

1）控制感染：抗菌素應(yīng)用與處理原發(fā)感染灶。

2）補(bǔ)充血容量：補(bǔ)液晶體或膠體液，應(yīng)監(jiān)測血壓、CVP和尿量。

3）糾正酸堿失衡：需用血?dú)夥治雠袛嗨釅A失衡。

4）藥物治療：根據(jù)循環(huán)情況（血壓、脈膊），小劑量多巴胺改善微循環(huán)。

5）其它：腎上腺皮質(zhì)激素，營養(yǎng)支持，器官保護(hù)等

四、全身炎癥反應(yīng)綜合征

1.體溫大于38度或小于36度

2.心率大于90

3,呼吸急促大于20次/分或過度通氣，PaCO2小于4.3KPa

4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12*10A9/L或小于4*10入9/L或未成熟白細(xì)胞大于10%

M埼碩三班

神志我

外科麻醉

一、概述

1、麻醉概念：用藥物或某種方法，使整個(gè)機(jī)體或部分暫時(shí)失去知覺，達(dá)到無痛的目的。

2、麻醉方法分類（一）全身麻醉

1.靜脈麻醉2.吸入麻醉3.氣管、支氣管麻醉4.基礎(chǔ)麻醉

（二）局部麻醉

1.表面麻醉2.局部浸潤麻醉3.局部靜脈麻醉

（三）部位（區(qū)域）阻滯麻醉

1.椎管內(nèi)麻醉：硬膜外阻滯、珠網(wǎng)膜下腔阻滯、舐管阻滯

2.神經(jīng)阻滯：頸叢阻滯、臂叢及上肢神經(jīng)從阻滯、

（四）針刺麻醉

（五）復(fù)合麻醉

二、麻醉前準(zhǔn)備

（一）病人準(zhǔn)備

病情評(píng)估（ASA分級(jí)I-V）（重點(diǎn)！）

I無全身性疾病，能耐受麻醉和手術(shù)

II有輕度全身性疾病，對(duì)一般麻醉和手術(shù)耐受仍無大礙

III有嚴(yán)重全身性疾病、但能代償，實(shí)施麻醉和手術(shù)時(shí)仍有顧慮

IV有不能代償全身性疾病、威脅生命安全、實(shí)施麻醉和手術(shù)時(shí)均有危險(xiǎn)

V病人病情危重、隨時(shí)有死亡的威脅、麻醉手術(shù)非常危險(xiǎn)

（二）麻醉方法的選擇

1、根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)、范圍、種類；根據(jù)病情的急緩、各器官功能狀態(tài)

綜合分析、選擇合適麻醉方法。

2、在保證手術(shù)安全前提下，選擇簡單的方法而不選擇復(fù)雜。

3、麻醉醫(yī)師選擇自己最熟悉的麻醉方法。

4、在1.2.3.的前提下，可根據(jù)病人的意愿選擇。

（三）麻醉前用藥（了解）

1、目的：消除病人的緊張情緒，使之安定。保持呼吸道通暢，減少迷走

神經(jīng)反射，提高疼痛閾值，減少麻醉藥用量預(yù)防局麻毒性反應(yīng)。

2、常用藥物麻醉前30min肌注

安定鎮(zhèn)靜類：安定5—10mg,

催眠類:苯巴比妥（魯米那）0.1-0.2,

鎮(zhèn)痛類:度冷丁50-100mg,嗎啡5-10mg,曲馬多50-100mg

抗膽堿類：阿托品0.1-lmg,東蔗若堿0.3mg

四、全身麻醉

1、定義：藥物從呼吸道吸入或經(jīng)靜脈、肌肉注入體內(nèi)，經(jīng)血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)

生CNS抑制，稱全身麻醉。

2、表現(xiàn)為意識(shí)痛覺消失，肌肉松弛，反射活動(dòng)減弱，呼吸與循環(huán)存在。

（-）吸入麻醉

藥物經(jīng)呼吸道吸入產(chǎn)生全身麻醉的方法。有氣體麻醉藥和揮發(fā)性麻醉藥兩類。

1、臨床應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持

2、常用氣體：氧化亞氮N2O

揮發(fā)性液體：乙醛、氨烷、安氟酸、異氟醍、七氟酸、地筑醛

3、影響吸入麻醉藥攝入的因素

溶解度、心排血量、肺泡中麻醉氣體分壓與靜脈血中分壓梯度。

4、常用的吸入麻醉藥

氧化亞氮N2O（又名笑氣）

發(fā)現(xiàn)早，使用最廣的氣體吸入麻醉藥。

無色、無刺激性、甜味、不燃燒、不爆炸的無機(jī)氣體

麻醉作用弱30%—50%鎮(zhèn)痛；80%麻醉

毒性小，對(duì)循環(huán)、呼吸及肝、腎功能無明顯影響

用法：目前多用緊閉法,60%用0+40%。2

氟烷在我國臨床上基本不用

透明帶水果香味液體，無刺激性和燃爆性。

麻醉性能強(qiáng)，誘導(dǎo)快，蘇醒迅速而平穩(wěn)。

對(duì)呼吸、心肌均有一定程度的抑制，對(duì)肝臟有損害。

安氟醛

無色透明液體，化學(xué)性能穩(wěn)定，不燃燒爆炸。

麻醉性能強(qiáng)，誘導(dǎo)快，蘇醒迅速而平穩(wěn)。

對(duì)呼吸、心肌均有抑制，很少在體內(nèi)代謝，對(duì)肝臟損害小，肌松好

異氟酸

安氟酸同分異構(gòu)體，特性相近，用法相同，

區(qū)別：對(duì)腦血管作用輕，顱腦手術(shù)首選之一。

七氟酸

血/氣分配系數(shù)小，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速

氣味好聞，無呼吸道刺激

麻醉后惡心嘔吐發(fā)生率低

小兒麻醉首選之一，價(jià)格昂貴

地氟酸

血/氣分配系數(shù)小，蘇醒迅速，明顯呼吸道刺激

價(jià)格昂貴

（二）靜脈麻醉

1、麻醉藥由靜脈注射而產(chǎn)生全身麻醉。與吸入麻醉相比其特點(diǎn)為：

麻醉起效快，誘導(dǎo)更為迅速。

可控性差，麻醉藥均需在體內(nèi)分解代謝。

2、常見靜脈麻醉藥

1）硫賁妥鈉

強(qiáng)堿性（PH10.6-10.8）

常用濃度2.5%,4-8mg/kg,一次總量＜lg

對(duì)呼吸中樞有選擇性抑制；與注射速度有關(guān)，快速可引起呼吸抑制

用途：較好的麻醉誘導(dǎo)藥

顱腦手術(shù)麻醉和腦復(fù)蘇:降低顱內(nèi)壓，腦水腫,腦氧耗

用于一些短小手術(shù)麻醉，

抗驚厥作用

缺點(diǎn)：誘發(fā)支氣管痙攣，注射過快心功能抑制血壓下降，呼吸抑制

2）氯氨酮

分離麻醉：與傳統(tǒng)全麻藥不同，意識(shí)感覺分離，選擇性地阻斷大腦

聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)和丘腦一新皮層系統(tǒng)、興奮邊緣系統(tǒng)。

作用迅速，維持時(shí)間短,30"-60"起效，維持10-20'

可單獨(dú)用于小手術(shù)，唯一具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉作用的靜脈麻醉藥

部分病人蘇醒期可有精神激動(dòng)、幻夢甚至澹妄；交感神經(jīng)興奮引起

心率增快和血壓增高，眼壓t顱內(nèi)壓t。

優(yōu)點(diǎn)：呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小。

3）依托咪酯

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無明顯抑制，適合心功能差，危重病人的麻醉誘導(dǎo)

缺點(diǎn)：1）可抑制腎上腺功能，2）惡心嘔吐40%,

3）誘發(fā)肌震顫或不自主肌肉運(yùn)動(dòng)

4）注射藥物時(shí)＞40%患者訴注藥部位疼痛

4）異丙酚（丙泊酚）

目前最常用的靜脈麻醉藥

優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，作用時(shí)間短，無蓄積，停藥后病人蘇醒快，麻醉

后惡心嘔吐發(fā)生率低，可抑制循環(huán)，呼吸用于麻醉誘導(dǎo)和

維持，可單獨(dú)用于短小手術(shù)

（三）肌肉松弛藥在麻醉中的應(yīng)用

肌肉松弛，無麻醉、鎮(zhèn)痛作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)

生遺忘作用，是麻醉中重要的輔助用藥

1）非去極化肌松藥：箭毒，潘庫溪錢等

競爭性地與神經(jīng)肌肉接頭運(yùn)動(dòng)終板后膜Ach受體結(jié)合，不改變運(yùn)

動(dòng)終板的膜電位，影響Ach與受體結(jié)合使肌肉松弛。

2）去極化肌松藥：琥珀膽堿

與Ach受體結(jié)合使運(yùn)動(dòng)終板產(chǎn)生去極化，肌肉處于松弛狀態(tài)。

3）去極化與非去極化肌松藥比較

潘庫浪錢琥珀膽堿

阻滯特點(diǎn)非去極化作用去極化作用

是否有肌顫+

首次劑量0.1-0.15mg/kg0.8-1.0mg/kg

起效時(shí)間1-2分15-20秒

肌松維持45-60分5-10分

對(duì)抗方法新斯的明

（四）氣管內(nèi)插管

優(yōu)點(diǎn)：1）任何手術(shù)體位都能保持呼吸道通暢

2）防止異物進(jìn)入呼吸道，也可清除氣管內(nèi)異物

3）便于進(jìn)行輔助或控制呼吸

4）顱腦、頜面、頸、口腔等手術(shù)便于麻醉管理

5）減少呼吸道無效腔

并發(fā)癥：1）組織損害

2）喉頭或支氣管痙攣

3）氣管導(dǎo)管插入過深導(dǎo)致單肺通氣4）缺氧

（五）全身麻醉的并發(fā)癥

1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1）反流與誤吸：飽胃，產(chǎn)婦，腸梗阻

2）上呼吸道梗阻：舌后墜、喉頭痙攣

3）下呼吸道梗阻：分泌物過多、支氣管痙攣

4）呼吸抑制

5）術(shù)后肺部并發(fā)癥：肺不張、肺炎

2.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：

1）低血壓與高血壓

2）心律失常，心跳驟停

3.體溫增高，降低及惡性高熱

全身肌肉強(qiáng)直性收縮、體溫上升、循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)危象

4.術(shù)中知曉和蘇醒延遲

五、局部麻醉

用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)

生麻醉作用。

特點(diǎn)：病人神志清醒，重要器官干擾小，并發(fā)癥少，簡便易行，費(fèi)用低。

（-）常用的四種麻醉藥

強(qiáng)度毒性單次最大量持續(xù)時(shí)間濃度

普魯卡因11lOOOmg0.75-lh0.5-1%

利多卡因22400mg2-3h1-2%

丁卡因81060mgl-1.5h0.15-0.3%

布比卡因63150mg3-6h0.5-0.75%

（-）局麻藥不良反應(yīng)

過敏反應(yīng)，非常罕見

毒性反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為重要

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮一抑制表現(xiàn)：頭暈、目眩、多語、煩躁不安、

嗜睡、神志消失、肌顫、驚厥、呼吸抑制

心血管系統(tǒng)：主要是抑制作用，早期血壓t心率t

處理原則：①停藥、吸氧②鎮(zhèn)靜（安定）、解痙（硫賁妥鈉）必要時(shí)可用

琥珀膽堿行氣管內(nèi)插管③對(duì)癥處理

（三）局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防

安全劑量

根據(jù)病人狀態(tài)或注射部位適當(dāng)減量

注藥前回抽

血管收縮藥

麻醉前使用苯巴比妥，提高毒性閾值

（四）局麻的分類和方法

表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥直接施用于粘膜表面，通過粘膜穿透阻滯

淺表神經(jīng)末梢。

局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口及周圍組織分層注射局麻藥，阻滯各層組織中的局

部神經(jīng)末梢。

局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口及周圍組織分層注射局麻藥，阻滯各層組織中的局

部神經(jīng)末梢。

優(yōu)點(diǎn)：避免刺入病變組織。用于囊腫切除、活體組織檢查。

神經(jīng)干（叢、節(jié)）阻滯：神經(jīng)干（從、節(jié)）阻滯是將局麻藥注射于神經(jīng)干（叢、節(jié)）

周圍阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使其所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。

優(yōu)點(diǎn)：用藥量少，安全，無痛區(qū)廣泛。

（1）、頸叢阻滯

適應(yīng)癥：頸部手術(shù)

方法：一點(diǎn)法，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針1cm,試驗(yàn)回抽無血與腦

脊液時(shí)，注入局麻藥15-20ml于頸前筋膜前層中即可。

常用局麻藥：利多卡因，布比卡因

并發(fā)癥：喉返神經(jīng)阻滯-聲音嘶啞

膈神經(jīng)阻滯-胸悶、呼吸費(fèi)勁

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯-霍納（Homer）綜合癥（同惻瞳孔縮小、

眼瞼下垂、鼻塞和面頰潮紅）

藥物誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔-高位硬膜外麻醉或全脊椎麻醉

（2）、臂叢阻滯

適應(yīng)癥：上肢手術(shù)

方法：可經(jīng)腋路，鎖骨上或肌間溝行穿刺

肌間溝穿刺法：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，暴露麻醉側(cè)頸部，囑病人抬頭顯露

胸鎖乳突肌，其后緣前中斜角兩肌間凹陷處為肌間溝。進(jìn)針

1-2cm,回抽無血，注入局麻藥15-20ml

常用局麻藥：利多卡因，布比卡因

缺點(diǎn)：尺神經(jīng)阻滯不全、可能損傷椎脈、誤入珠網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔的可

能、不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯、

六、椎管內(nèi)麻醉

概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)不同腔隙，阻斷脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的

區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。

影響：主要是呼吸與循環(huán)，與麻醉平面有明顯關(guān)系。

呼吸影響：呼吸肌肉的抑制

循環(huán)影響：交感神經(jīng)抑制造成心率慢血壓下降

其它：胃腸蠕動(dòng)增加，尿潴留

（-）神經(jīng)阻滯順序

交感神經(jīng)f感覺神經(jīng)f痛覺神經(jīng)f運(yùn)動(dòng)神經(jīng)f本體感覺

（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔（軟膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙），阻滯脊神經(jīng)根（前根、

后根），可使一定平面以下軀體部位產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，習(xí)稱脊麻或腰麻。

適應(yīng)癥：2-3小時(shí)以內(nèi)下腹部以下手術(shù)

禁忌癥：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如顱內(nèi)高壓2）穿刺部位及全身感染，脊柱畸形

3）休克、其它危重病人4）小兒及不合作病人

麻醉期間不良反應(yīng)和并發(fā)癥：

血壓下降和脈膊緩慢-原因，處理

呼吸抑制

惡心、嘔吐（循環(huán)呼吸抑制引起腦缺氧、交感神經(jīng)抑制迷走神經(jīng)興奮胃

腸蠕動(dòng)增強(qiáng)及手術(shù)牽引）

麻醉后不良反應(yīng)和并發(fā)癥：

頭暈、頭痛：較常見，1-3天內(nèi)出現(xiàn)

尿渚留

腦神經(jīng)受累

假性腦膜炎

下肢癱瘓

馬尾神經(jīng)綜合征

（三）硬膜外腔阻滯

同麻藥注入硬膜外腔，阻滯注藥部位附近脊神經(jīng)，使軀體相應(yīng)部位產(chǎn)生麻

醉作用。連續(xù)硬膜外麻醉系經(jīng)穿刺針置入塑料導(dǎo)管到硬膜外腔，根據(jù)治療

需要反復(fù)注藥使麻醉時(shí)間得以延長。

特點(diǎn)：節(jié)段性明顯，鎮(zhèn)痛安全，肌肉松弛好

適應(yīng)癥：頸部以下手術(shù)（理論上），主要用于上腹部以下手術(shù)

禁忌癥：1）穿刺部位及全身感染2）脊柱畸形3）休克、其它危重病人

4）凝血機(jī)制障礙者5）小兒及不合作病人

并發(fā)癥：1）全脊髓麻醉：最嚴(yán)重的并發(fā)癥2）血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐

3）局麻藥毒性反應(yīng)4）穿刺損傷

5）硬膜外腔出血、血腫、感染

（四）鍬管阻滯麻醉

方法：經(jīng)舐裂孔與舐管平行方向刺入。操作方法與硬膜外阻滯相似

適應(yīng)癥：肛門會(huì)陰部手術(shù)

七、麻醉期間及恢復(fù)期監(jiān)測及處理

（-）麻醉間期

1、麻醉深度監(jiān)測：臨床癥狀，特殊儀器

2、心血管功能監(jiān)測及管理

監(jiān)測：BP,HR,ECG,SpO2,微循環(huán)改變

低血壓：患者病情、麻醉過深、術(shù)中出血、牽拉反應(yīng)。

高血壓：麻醉過淺、缺氧C02蓄積，各種刺激

心律失常：過快、過緩、律不齊

（二）麻醉后恢復(fù)期

監(jiān)測：BP,HR,SaO2,ECG,T

呼吸系統(tǒng)：低氧血癥：氣道阻塞，舌后墜，呼吸抑制，肺部病變

循環(huán)系統(tǒng)：低血壓或高血壓

惡心嘔吐

清醒延遲

加漳碩三班朱泓字

創(chuàng)傷與武器傷

一、定義

機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)性破壞、功能障礙

二、特點(diǎn)

1.悠久性2.廣泛性3.現(xiàn)代性4.可防性

三、分類

1.按傷口是否開放

1）開放性創(chuàng)傷

穿入傷利器或投入物穿入體表造成的損傷可限于皮下，也可傷及內(nèi)臟

非穿入傷體表完整，皮膚下位組織損傷

穿透傷穿透體腔傷及內(nèi)臟的穿入傷（注腔包括腦膜腔、脊髓膜腔、腹膜腔、關(guān)節(jié)腔）

常見

擦傷最輕，皮膚與物體粗糙面摩擦后淺表損傷表皮剝脫、少許出血點(diǎn)、滲血廠2天自愈

撕裂傷鈍性暴力作用于體表，皮膚與皮下組織撕開、斷裂形態(tài)各異

切傷

砍傷刃器較重，作用力較大傷口較深，常傷及骨組織傷后炎癥反應(yīng)明顯

刺傷尖細(xì)物體猛力插入軟組織所致?lián)p傷傷口較小較深，易被血凝塊阻塞易傷及內(nèi)

臟，易合并感染（厭氧菌）纖細(xì)物殘留皮下可造成劇痛

2）閉合性創(chuàng)傷常見

挫傷鈍性暴力或重物打擊所致皮下軟組織損傷

主要表現(xiàn)傷部腫脹、皮下瘀血、壓痛，嚴(yán)重者有肌纖維撕裂、深部血腫致傷力為螺旋

方向，形成捻挫，損傷更為嚴(yán)重內(nèi)臟發(fā)生挫傷（腦）造成實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死、功能障礙

擠壓傷肌肉豐富的肢體或軀干受到外部重物數(shù)小時(shí)擠壓或固定體位自壓（如全麻手術(shù)患

者）造成肌肉組織創(chuàng)傷擠壓傷與挫傷相似，但受力更大，致傷物與體表接觸面積更大，壓

迫的時(shí)間較長，損傷常更重

扭傷關(guān)節(jié)部位?側(cè)受到過大牽張力，相關(guān)的韌帶超過正?；顒?dòng)范圍造成損傷，關(guān)節(jié)可能

會(huì)出現(xiàn)一過性半脫位，韌帶纖維部分撕裂，有出血，局部腫脹、青紫和活動(dòng)障礙嚴(yán)重的扭

傷可傷及肌肉及肌腱，以至發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨撕脫治愈后可因韌帶或關(guān)節(jié)囊薄弱復(fù)發(fā)

震蕩傷頭部受鈍力打擊暫時(shí)性意識(shí)喪失，無明顯或僅有很輕微腦組織形態(tài)變化

關(guān)節(jié)脫位、半脫位

閉合性骨折