重疊綜合癥 醫(yī)院講義

重疊綜合癥醫(yī)院講義定義:1985年FlenleyDC提出了重疊綜合癥；指慢性阻塞性肺疾病（COPD）與阻塞型睡眠呼吸暫停（OSA）的合并存在，這種狀態(tài)具有明顯不同的臨床特征和重要的治療方面的意義（1）。COPD的慢性氣道阻塞的特征是由小氣道疾?。ㄗ枞灾夤苎祝┖捅”诮M織的破壞（肺氣腫）的混合引起。慢性炎癥引起小氣道的結(jié)構(gòu)改變和狹窄。肺薄壁組織的破壞、也被炎癥過(guò)程引起，會(huì)導(dǎo)致肺泡喪失附著于小氣道的能力和肺彈性回縮力的降低（2）。其特征是不完全可逆的小氣道阻塞，但常呈進(jìn)行性.OSA定義為睡眠時(shí)間斷的上氣道塌陷，導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥和覺(jué)醒。用呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）>5次/小時(shí)作為睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（SAHS）診斷成立的標(biāo)準(zhǔn)（3）。發(fā)病率:由于不同時(shí)間做的研究診斷標(biāo)準(zhǔn)不太統(tǒng)一，因此，報(bào)導(dǎo)的重疊綜合癥的發(fā)病率不同。其發(fā)病率從9.2%-28.5%不等（4，5）；特別是在醫(yī)院呼吸科這類(lèi)患者有聚集趨向。但伊朗的流行病學(xué)研究顯示兩者間存在獨(dú)立的相關(guān)關(guān)系（9）；且加拿大人們并未對(duì)睡眠呼吸暫停與COPD的關(guān)系引起足夠的重視（10）。這是因?yàn)镺SA綜合癥雖然涉及睡眠時(shí)反復(fù)的上氣道塌陷，但會(huì)伴有支氣管炎癥（11），而動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）與氣道中性粒細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)成顯著負(fù)相關(guān)（г=-0.29,P<0.05）（12）。因此，COPD與OSA綜合癥的重疊還是有其內(nèi)在聯(lián)系。病情嚴(yán)重程度:一般來(lái)說(shuō)，輕度阻塞性氣道疾病與睡眠呼吸暫停低通氣（SAH）不存在相關(guān)性。重度COPD患者可達(dá)20%顯示合并存在OSA；≥10%的OSA患者存在未診斷的氣道阻塞；這些觀察可簡(jiǎn)單地反映COPD與OSA重疊的臨床相關(guān)性，當(dāng)一種或兩種狀況都是嚴(yán)重時(shí)，這種相關(guān)性變得明顯（16）。在中-重度OSA綜合癥合并低氧血癥COPD的患者5年生存率在CPAP治療組為71%，非治療組為26%（17）。OSA合并COPD的患者預(yù)后不佳（19），且具有較單純COPD患者更高的死亡率（18）。病理生理改變(1)：重疊綜合癥的患者較同樣程度支氣管阻塞的患者有更為嚴(yán)重的與睡眠相關(guān)的氧氣不飽和度。當(dāng)與單純SAHS和與“常規(guī)”的COPD患者相比，其具有增加發(fā)生高碳酸呼吸功能不全及肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)（8）。在非REM期及REM期，上氣道阻力分別上升164%和263%，潮氣量分別降低20%和35%。隨著低通氣的發(fā)生，結(jié)合通氣/灌流比例失調(diào)，功能殘氣量下降，促使夜間氧飽和度降低，伴有睡眠片段和覺(jué)醒（20）。睡眠低通氣伴有顯著的動(dòng)脈CO2分壓從夜間至早晨的顯著增加，這有助于長(zhǎng)期的動(dòng)脈CO2分壓的增高（21）。病理生理改變(2)：患重疊綜合癥的病人當(dāng)輕-中度支氣管阻塞存在時(shí)即能觀察到低氧血癥、高碳酸血癥及肺動(dòng)脈高壓（8）。這涉及：1）、肺泡低通氣。2）、通氣/灌流比例失調(diào)。3）、呼氣末肺容量降低（1，7）。4）、重疊綜合癥患者表現(xiàn)為OSA伴有上下氣道阻塞和呼吸驅(qū)動(dòng)的降低，其表現(xiàn)為奇特的特征，這既不同于COPD，又不同于OSA綜合癥（4）；其呼吸中樞對(duì)低氧及高CO2刺激的反應(yīng)性降低，甚至經(jīng)正壓通氣治療祛除睡眠呼吸紊亂后，仍難以在短時(shí)間內(nèi)（6周）恢復(fù)至正常水平（22）?！八{(lán)腫型（BlueandBloated）”的COPD最為典型.診斷：所有輕-中度COPD和合并日間低氧血癥的患者應(yīng)進(jìn)行夜間氧飽和度監(jiān)測(cè)和/或多導(dǎo)睡眠圖（PSG），以建立是否合并存在OSA的診斷（25）。不管是否存在睡眠呼吸暫停、肺心病和/或紅細(xì)胞增多癥，只要COPD患者用清醒時(shí)PaO2水平不能解釋時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行睡眠檢測(cè)（26）。重疊綜合癥的診斷有助于：1）提供決定預(yù)后的信息，這可有助于確定對(duì)潛在疾病的治療進(jìn)展；2）有助于較氧飽和度更為有效的口鼻氣流的CPAP壓力滴定；3）可幫助評(píng)估肺動(dòng)脈高壓或進(jìn)一步的診斷實(shí)驗(yàn)，如心臟超聲或右心導(dǎo)管術(shù)（7）。COPD診斷:慢性支氣管炎，或存在咳嗽和咳痰連續(xù)2年、每年至少3月，仍是一個(gè)有用的臨床和流行病學(xué)概念。肺氣腫，或肺氣體交換面積（肺泡）的破壞是一個(gè)病理概念，常用于臨床來(lái)僅僅描述存在于COPD患者的幾種異常結(jié)構(gòu)改變之一。根據(jù)危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn)及輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析確定肺功能檢查應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70%k可確定氣流受限,是診斷的必備條件.基于氣流受限的程度,分為4級(jí):輕,中,重,極重.COPD嚴(yán)重程度肺功能分級(jí):阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的診斷(OSAHS):睡眠呼吸暫停(SA):指在睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%,持續(xù)時(shí)間≥10秒.低通氣(hypopnea):指在睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平下降≥30%并伴有血氧飽和度(SaO2)下降≥4%,持續(xù)時(shí)間≥10秒;或者口鼻氣流較基線水平下降≥50%并伴有血氧飽和度(SaO2)下降≥3%,持續(xù)時(shí)間≥10秒.OSAHS:指每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/小時(shí),如有條件以呼吸紊亂指數(shù)(RDI)為準(zhǔn).呼吸暫停事件以阻塞型呼吸事件為主,伴打鼾,睡眠呼吸暫停,白天嗜睡等癥狀.阻塞型中樞型混合型病情分度

AHI（次/h）

最低SaO2(%)輕度

5-1485-89中度

15-3080-84重度

＞30＜80hCurrOpinPulmMed2002Nov;8(6):493-7家庭PAP研究(1):多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行分組的臨床試驗(yàn)，對(duì)基于家庭無(wú)人陪伴的睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行OSA診斷、隨后對(duì)確定的OSA病人使用自動(dòng)滴定CPAP來(lái)與基于睡眠實(shí)驗(yàn)室的多導(dǎo)睡眠圖診斷、隨后在睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的CPAP滴定進(jìn)行了比較。CPAP使用時(shí)間在HOME組為4.7±2.1小時(shí)而在LAB組為3.7±2.4小時(shí)。再者，研究中HOME組夜間使用自動(dòng)滴定CPAP治療為62.8%±29.2%，而在LAB組夜間使用CPAP為49.4%±36.1%。此外，功能結(jié)果包括Epworth睡眠量表值和睡眠問(wèn)卷功能結(jié)果（FOSQ）在CPAP干預(yù)的兩組中從基線到三月評(píng)價(jià)點(diǎn)兩者改善顯著家庭PAP研究(2):結(jié)論：家庭診斷和治療的策略在接受程度、依從性、治療時(shí)間和功能改善方面與實(shí)驗(yàn)室PSG的結(jié)果比較是毫不遜色的。非?？赡芙?jīng)過(guò)接下來(lái)的幾年家庭睡眠測(cè)試將持續(xù)增長(zhǎng)和可代替多導(dǎo)睡眠圖作為許多病人最初的診斷測(cè)試。當(dāng)這發(fā)生時(shí)，睡眠醫(yī)學(xué)將逐漸發(fā)展成超過(guò)一種測(cè)試來(lái)評(píng)價(jià)病人的學(xué)科，理想的是在適當(dāng)?shù)牡胤接眠m當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)測(cè)試適當(dāng)?shù)牟∪恕＿@個(gè)目標(biāo)每個(gè)人應(yīng)該都能支持在我國(guó)家庭醫(yī)生不普及也得不到信任,因此還是要以醫(yī)院為主體發(fā)展以便攜式監(jiān)測(cè)設(shè)備和自動(dòng)呼吸機(jī)滴定/治療的方式為主.陳-施氏呼吸的病理生理學(xué)高通氣低氧血癥增加肺迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)交感活性增加循環(huán)延遲血?dú)饩彌_能力降低隨著初始心臟損傷存在代償性的交感活性增加，這樣病人易于引起高通氣、呼吸控制不穩(wěn)，并導(dǎo)致陳-施氏呼吸。與呼吸暫停相關(guān)的低氧血癥會(huì)引起心臟舒張功能異常。低氧血癥和覺(jué)醒導(dǎo)致進(jìn)一步交感活性增加，這有助于潛在的致死性心律失常和進(jìn)一步的心臟毒性。

治療原則

病因治療

保持呼吸道通暢

防治并發(fā)癥

吸氣和呼氣時(shí)，肺內(nèi)壓、胸膜腔內(nèi)壓及呼吸氣容積的變化過(guò)程（右）和胸膜腔內(nèi)壓直接測(cè)量示意圖（左）內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi/auto-)定義:呼氣末肺泡內(nèi)的壓力大于大氣壓.在正常情況下,被動(dòng)呼氣時(shí),肺靠彈性回縮排空,在呼氣末肺泡壓與大氣壓相同.然而,由于各種原因,在下次呼吸開(kāi)始前,肺并未排空,肺泡壓仍然升高.哮喘和肺氣腫病人功能殘氣量增高是由于最大呼氣之末，呼吸性細(xì)支氣管關(guān)閉所致.呼吸淺快死腔通氣肺功能內(nèi)源性（內(nèi)源性呼氣末正壓）COPD的PEEPi/auto-PEEP:小氣道阻塞,分泌物增多呼氣阻力增加,增大的呼氣努力氣道動(dòng)態(tài)陷閉淺快呼吸機(jī)械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（％）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1（100）11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導(dǎo)致急性呼吸衰竭者在呼氣末由于阻塞,肺泡仍然充氣膨脹,結(jié)果肺泡壓高于大氣壓.在缺乏吸氣努力時(shí),胸膜腔內(nèi)壓就接近肺泡壓.ClevelClinJMed2005;72(9):801-809在呼氣末由于阻塞,肺泡仍然充氣膨脹,結(jié)果肺泡壓高于大氣壓.在缺乏吸氣努力時(shí),胸膜腔內(nèi)壓就接近肺泡壓.ClevelClinJMed2005;72(9):801-809內(nèi)源性PEEP增加呼吸做功:吸氣時(shí)為了克服正壓,膈肌必須產(chǎn)生足夠大的負(fù)壓來(lái)超過(guò)內(nèi)源性PEEP及傳遞負(fù)壓到中心氣道,以進(jìn)行吸氣.內(nèi)源性PEEP增加呼吸做功:吸氣時(shí)為了克服正壓,膈肌必須產(chǎn)生足夠大的負(fù)壓來(lái)超過(guò)內(nèi)源性PEEP及傳遞負(fù)壓到中心氣道,以進(jìn)行吸氣.PEEPi/auto-PEEP的結(jié)果:增加呼吸作功:增加呼吸阻力和彈性回縮,干擾機(jī)械通氣---引起顯著不適和人-機(jī)不同步氣體交換惡化引起血流動(dòng)力受損:胸內(nèi)壓增加,減低右和左心室前負(fù)荷(容量負(fù)荷),通過(guò)增加肺血管阻力來(lái)增加右心室后負(fù)荷(壓力負(fù)荷),靜脈回流受損,每搏心輸出量減少---可能出現(xiàn)低血壓.導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?胸內(nèi)壓增加是主因P－V曲線選擇適宜的外源性PEEP肺泡容積隨PEEP增高而增加，但肺泡內(nèi)壓>10cmH2O，肺泡擴(kuò)張逐減少，胸腔壓力升高，>15cmH2O則肺泡擴(kuò)張進(jìn)入平坦段，而胸腔壓力明顯增加。PEEP5cmH2O，不影響血流動(dòng)力學(xué)。PEEP為PEEPi50~85%PEEP達(dá)PaO2和SaO2最高，不影響心輸出量，即供氧量DO2

最高用PEEPe治療PEEPi的瀑布模型:PEEPi測(cè)定值較其真實(shí)值被低估當(dāng)呼吸機(jī)感受到胸內(nèi)負(fù)壓小的波動(dòng)病人就能觸發(fā)呼吸依此來(lái)減輕膈肌的作功.外源性PEEP不超過(guò)內(nèi)源性PEEP的75-85%是不太可能發(fā)生過(guò)度充氣的惡化和循環(huán)的抑制,即是安全的.非故意的高于自發(fā)性PEEP的外源性PEEP的應(yīng)用可引起進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣。相對(duì)低血容量和過(guò)度外源性PEEP的應(yīng)用可減低靜脈回流和讓病人遭遇血流動(dòng)力受損的危險(xiǎn)。在COPD用PEEPe維持在PEEPi的75%-85%不會(huì)引起肺的過(guò)度充氣和循環(huán)的抑制.肺順應(yīng)性降低時(shí)，為了達(dá)到500ml目標(biāo)潮氣量，呼吸作功仍然很高P3。給吸氣時(shí)壓力支持以減低呼吸作功負(fù)荷，減低胸內(nèi)壓(P4),吸氣壓:壓力支持減少吸氣做功,增加潮氣量,改善缺氧呼氣壓:對(duì)抗PEEPi減少呼吸肌疲勞,改善人機(jī)同步性阻塞型睡眠呼吸暫停時(shí)壓力選擇?

治療：治療目標(biāo):在任何時(shí)間都維持適當(dāng)?shù)难躏柡投燃邦A(yù)防睡眠呼吸暫停-低通氣的發(fā)生。減輕體重：尚無(wú)資料推薦減低體重作為重疊綜合癥的治療選擇，但有益于OSA綜合癥和肥胖患者；對(duì)不太嚴(yán)重的COPD患者甚至可從飲食和鍛煉計(jì)劃中受益（7、27）。氧療：?jiǎn)渭冄醑煵荒苡米髦委熤丿B綜合癥（7）。支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)激素類(lèi)：尚不知道在重疊綜合癥中是否治療COPD也能改善OSA（7，29）？持續(xù)正壓通氣治療（CPAP）：在中-重度OSA綜合癥合并低氧血癥COPD的患者5年生存率在CPAP治療組為71%，非治療組為26%。雖然CPAP能改善重疊綜合癥的生成率和減少住院（30，18），并可長(zhǎng)期使用（31），但NIV對(duì)重疊綜合癥患者效果更好（32，33）。1同步性佳:淺快呼吸60次/分時(shí),仍可實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步及壓力支持.2升壓時(shí)間快:最快可達(dá)25毫秒以滿足吸氣初期高流速的生理需求.3目標(biāo)潮氣量通氣模式(TVV):即容量設(shè)定,壓力補(bǔ)償(設(shè)定一個(gè)目標(biāo)

潮氣量,呼吸機(jī)會(huì)在設(shè)定的壓力范圍內(nèi)自動(dòng)選擇合適的吸氣壓力來(lái)完成這個(gè)目標(biāo)潮氣量.無(wú)創(chuàng)(正壓)通氣治療（NIV）(1)：NIV被認(rèn)為是治療COPD惡化的標(biāo)準(zhǔn)治療之一.NIV對(duì)肥胖低通氣綜合癥和COPD及重疊綜合癥患者效果更好（32，3），其具有減低吸氣作功，減少膈肌電活動(dòng)，改善PaO2，降低PaCO2及增加分鐘通氣量的作用。容量控制與壓力控制同樣有效，但壓力控制似乎有更好的耐受性和更加舒服的體驗(yàn)（35）?，F(xiàn)在認(rèn)為患者能從吸氣壓（IPAP）≥14cmH2O中得到更多益處（37，38）。有的使用吸氣壓20±4cmH2O，呼氣壓6±2cmH2O（39）。無(wú)創(chuàng)(正壓)通氣治療（NIV）(2)：有研究認(rèn)為：如果改善動(dòng)脈血?dú)獾哪繕?biāo)沒(méi)有達(dá)到，在不考慮增加面罩漏氣的情況下，使用更大的壓力或容量能夠獲得更高水平的通氣支持；但是目標(biāo)如是完全消除肌肉努力，那么在COPD患者吸氣壓水平超過(guò)25cmH2O則幾乎少有益處（40）。從2005年-2011年發(fā)表了五篇文章認(rèn)為：COPD患者長(zhǎng)期使用NIV的高吸氣壓能夠產(chǎn)生與傳統(tǒng)應(yīng)用的較低吸氣壓相當(dāng)?shù)乃哔|(zhì)量。另外，較高的壓力（29±4mbar）與低壓（14mbar）比較能更成功地維持必要的肺泡通氣量。因此，高吸氣壓的NIV是一種非常有希望的新方法，但仍需要長(zhǎng)期觀察和實(shí)驗(yàn),如惡化率和延長(zhǎng)壽命（41，42，43，44，45，37）。無(wú)創(chuàng)(正壓)通氣治療（NIV）(3)：實(shí)際上NIV所提供的最佳壓