預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)

預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)一、工作目標(biāo)具體目標(biāo)。至2020年底，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)率達(dá)95%以上，孕期檢測(cè)率達(dá)90%以上，提高孕早期檢測(cè)比例。2.艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上。3.梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達(dá)90%以上，所生兒童預(yù)防性治療率達(dá)90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)95%以上。5.艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下。6.先天梅毒報(bào)告發(fā)病率下降至15/10萬(wàn)活產(chǎn)以下。第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、工作內(nèi)容第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天附件2

孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn)一、孕產(chǎn)婦艾滋病檢測(cè)參照《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（2014年修訂版）》中臨床診斷相關(guān)的檢測(cè)策略進(jìn)行孕產(chǎn)婦艾滋病檢測(cè)。（一）檢測(cè)方法。孕產(chǎn)婦艾滋病檢測(cè)方法包括抗體篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)?？贵w篩查試驗(yàn)包括快速檢測(cè)（RT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）、明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）等。補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)等。建議首選抗體補(bǔ)充試驗(yàn)，如蛋白免疫印跡試驗(yàn)（WB，原確證試驗(yàn)）、條帶/線性免疫試驗(yàn)（RIBA/LIA）。第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）檢測(cè)流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，首先進(jìn)行艾滋病抗體篩查試驗(yàn)。篩查試驗(yàn)結(jié)果有反應(yīng)者，使用原有試劑和另外一種篩查試劑進(jìn)行復(fù)檢，也可使用原有試劑雙份進(jìn)行復(fù)檢。根據(jù)復(fù)檢結(jié)果，確定是否進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)。依據(jù)補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果，判定感染狀況（詳見(jiàn)圖2）。臨產(chǎn)時(shí)才尋求助產(chǎn)服務(wù)的孕產(chǎn)婦，需同時(shí)應(yīng)用兩種不同的快速檢測(cè)試劑進(jìn)行篩查，根據(jù)篩查檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)提供后續(xù)服務(wù)（詳見(jiàn)圖3）。第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、孕產(chǎn)婦梅毒血清學(xué)檢測(cè)（一）檢測(cè)方法。梅毒血清學(xué)檢測(cè)方法包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。1.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)常用方法包括甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）等；2.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)常用方法包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、免疫層析法-快速檢測(cè)（RT）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）等。第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）檢測(cè)流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，即采用任意一類梅毒血清學(xué)檢測(cè)方法進(jìn)行梅毒篩查。篩查結(jié)果呈陽(yáng)性反應(yīng)者，需用另一類檢測(cè)方法進(jìn)行復(fù)檢，確定其是否為梅毒感染（詳見(jiàn)圖4）。在有條件地區(qū)，建議首選梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行篩查。第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、孕產(chǎn)婦乙肝檢測(cè)（一）檢測(cè)方法。乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、金標(biāo)記免疫分析（膠體金）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）等。推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)需要可進(jìn)行單一乙肝表面抗原檢測(cè)，或乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半）檢測(cè)。（二）檢測(cè)流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，提供乙肝表面抗原檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，報(bào)告“乙肝表面抗原陽(yáng)性”，確定乙肝病毒感染，繼而進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半）等相關(guān)檢測(cè)。有條件的地區(qū)，可在篩查時(shí)直接進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半）檢測(cè)（詳見(jiàn)圖5）。乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半）包括表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗–HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗–HBe）和核心抗體（抗–HBc）。第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天附件3

預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn)一、孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案（一）推薦方案。1.孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以下兩種方案中的任意一種，也可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r），或方案二：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天表1.常用抗病毒藥物劑量及使用方法藥物單次劑量使用方法AZT300mg1天2次3TC300mg1天1次LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次TDF300mg1天1次EFV600mg1天1次第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行病毒抑制效果評(píng)估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測(cè)限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案。第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）注意事項(xiàng)。1.一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無(wú)論其是否進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測(cè)，也無(wú)論其檢測(cè)結(jié)果如何，都要盡快開(kāi)始抗病毒治療。在分娩結(jié)束后，無(wú)論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無(wú)需停藥，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務(wù)。特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。2.當(dāng)孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應(yīng)用TDF前，須進(jìn)行腎臟功能評(píng)估。第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、嬰兒抗病毒用藥方案嬰兒應(yīng)在出生后盡早（6～12小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始服用抗病毒藥物，可以選擇以下兩種方案中的任意一種。嬰兒若接受母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選NVP方案。第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天HIV感染孕產(chǎn)婦及所生兒童干預(yù)嬰兒NVP方案：新生兒出生體重≥2500g，服用NVP15mg（即混懸液1.5ml）每天1次；新生兒出生體重<2500g且≥2000g，服用NVP10mg（即混懸液1ml）每天1次；新生兒出生體重<2000g，服用NVP2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。AZT方案：新生兒出生體重≥2500g，服用AZT15mg（即混懸液1.5ml）每天2次；新生兒出生體重<2500g且≥2000g，服用AZT10mg（即混懸液1ml）每天2次；新生兒出生體重<2000g，服用AZT2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、孕產(chǎn)婦抗病毒治療的相關(guān)檢測(cè)孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢測(cè)，并結(jié)合臨床癥狀對(duì)孕產(chǎn)婦感染狀況進(jìn)行評(píng)估，以便確定用藥方案和監(jiān)測(cè)治療效果。用藥前，進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量檢測(cè)及其他相關(guān)檢測(cè)（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）。用藥過(guò)程中，每三個(gè)月進(jìn)行1次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他相關(guān)檢測(cè)（同前）。孕晚期，進(jìn)行1次病毒載量檢測(cè)，并在分娩前獲得檢測(cè)結(jié)果。第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、安全助產(chǎn)服務(wù)孕期提供充分的咨詢，幫助感染孕婦及其家人盡早確定分娩醫(yī)院，及時(shí)到醫(yī)院待產(chǎn)。艾滋病感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征。對(duì)于孕早、中期已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒(méi)有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量＜1000拷貝數(shù)/毫升，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)。分娩過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察并積極處理產(chǎn)程，盡量避免可能增加母嬰傳播危險(xiǎn)的損傷性操作，包括會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等。新生兒出生后應(yīng)及時(shí)使用流動(dòng)的溫水進(jìn)行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，縮短新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的時(shí)間。清理過(guò)程操作手法應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚和黏膜。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施普遍性防護(hù)措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，減少職業(yè)暴露。第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、嬰兒喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其家人進(jìn)行嬰兒喂養(yǎng)方式的可接受性、知識(shí)和技能、可負(fù)擔(dān)性、可持續(xù)性等條件的綜合評(píng)估，給予技術(shù)指導(dǎo)。對(duì)選擇人工喂養(yǎng)者，指導(dǎo)正確沖配、器具清潔消毒等。對(duì)選擇母乳喂養(yǎng)者，要做好充分的咨詢，強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)期間母親或嬰兒堅(jiān)持服用抗病毒藥物，指導(dǎo)正確的純母乳喂養(yǎng)方式和乳房護(hù)理。告知母乳喂養(yǎng)時(shí)間最好不超過(guò)6個(gè)月，同時(shí)積極創(chuàng)造條件，盡早改為人工喂養(yǎng)。第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、兒童艾滋病感染狀況監(jiān)測(cè)和隨訪各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童納入高危管理，于兒童滿1、3、6、9、12和18月齡時(shí)，分別進(jìn)行隨訪和體格檢查，觀察有無(wú)感染癥狀出現(xiàn)。按照《嬰兒艾滋病感染早期診斷工作方案》的相關(guān)技術(shù)和時(shí)間要求，對(duì)所生兒童于出生后6周和3個(gè)月時(shí)，分別采集血標(biāo)本，進(jìn)行嬰兒感染早期診斷。詳見(jiàn)圖6嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測(cè)及服務(wù)流程。未進(jìn)行嬰兒早期診斷檢測(cè)或嬰兒早期診斷檢測(cè)結(jié)果為陰性的兒童，應(yīng)于12、18月齡進(jìn)行艾滋病抗體篩查及必要的補(bǔ)充試驗(yàn)，以明確艾滋病感染狀態(tài)。兒童抗體檢測(cè)及服務(wù)流程見(jiàn)圖7。第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防機(jī)會(huì)性感染應(yīng)用對(duì)象包括：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)細(xì)胞/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦和CD4+T淋巴細(xì)胞百分比<15%的艾滋病感染兒童。復(fù)方新諾明用藥方法、停藥指征及注意事項(xiàng)等詳見(jiàn)《預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)》。第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天附件4

預(yù)防梅毒母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn)一、梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案（一）推薦方案。一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開(kāi)始治療，可選擇以下任意一種藥物。1.芐星青霉素240萬(wàn)單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。2.普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個(gè)療程。第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）替代方案。1.若沒(méi)有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個(gè)療程；2.青霉素過(guò)敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，口服，連服15日為1個(gè)療程。第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治療時(shí)期。1.孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)于孕早期和孕晚期各進(jìn)行1個(gè)療程的治療，共2個(gè)療程。2.孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開(kāi)始，最好在分娩前一個(gè)月完成。3.臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個(gè)療程的治療。4.治療過(guò)程中復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個(gè)療程的治療。5.既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及時(shí)給予1個(gè)療程的治療。第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）注意事項(xiàng)。1.同時(shí)滿足以下條件為規(guī)范治療：①應(yīng)用足量青霉素治療；②孕期進(jìn)行2個(gè)療程治療，2個(gè)療程之間需間隔2周以上；③第2個(gè)療程在孕晚期進(jìn)行并完成。2.芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過(guò)1周，或采用其他方案進(jìn)行治療時(shí)，每個(gè)療程治療期間遺漏治療1日或超過(guò)1日，要從再次治療開(kāi)始時(shí)間起重新計(jì)算治療療程。3.治療期間應(yīng)當(dāng)定期隨訪。每月做1次非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)，觀察滴度變化，判斷有無(wú)復(fù)發(fā)或再感染。隨訪過(guò)程中，如果非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升或結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，則判斷為再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即再開(kāi)始1個(gè)療程的梅毒治療。4.感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)，以便與所生新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)。第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、兒童預(yù)防性治療1．治療對(duì)象：孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，或接受非青霉素方案治療，或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童；孕期接受過(guò)規(guī)范性治療，出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍的兒童。2.治療方案：芐星青霉素G，5萬(wàn)單位/千克體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。５?9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、兒童梅毒感染狀況監(jiān)測(cè)和隨訪梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童自出生時(shí)開(kāi)始，定期進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)和隨訪，直至排除或診斷先天梅毒。詳見(jiàn)圖8。第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、先天梅毒的診斷與治療（一）先天梅毒診斷。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童符合下列任何一項(xiàng)，可診斷為先天梅毒：（1）兒童的皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測(cè)到梅毒螺旋體；（2）梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性；（3）出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性；（4）出生時(shí)不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪過(guò)程中