質(zhì)子泵抑制劑處方的點(diǎn)評(píng)

質(zhì)子泵抑制劑處方的點(diǎn)評(píng)質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)是目前醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，尤其是在消化科。但是近幾年來(lái)PPI過(guò)度使用(超適應(yīng)癥、超劑量、超療程)的問(wèn)題日益突出，潛在的不良反應(yīng)也備受重視。我院近期PPI的使用也存在超?，F(xiàn)象。概述第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI均為弱堿性苯并咪唑衍生物，原藥活性極小，代謝產(chǎn)物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H＋/K＋-ATP酶，從而抑制胃酸分泌。無(wú)論對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌還是各種形式的應(yīng)激性胃酸分泌，都可產(chǎn)生有效的抑制作用，抑酸完全、作用強(qiáng)、抑酸時(shí)間長(zhǎng)，抑酸能力大大超過(guò)H2受體拮抗劑。概述第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗酸藥

胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間僅為4小時(shí)H2受體拮抗劑

胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間為8小時(shí)質(zhì)子泵抑制劑

胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間為18小時(shí)不同藥物的抑酸能力第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種常用的PPI第一代第二代通用名上市時(shí)間通用名上市時(shí)間奧美拉唑1988年雷貝拉唑1997年蘭索拉唑1991年埃索美拉唑2000年泮托拉唑1994年艾普拉唑2008年萊米拉唑2010年第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)：

第一代PPI經(jīng)濟(jì)，花費(fèi)少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。不足：

起效緩慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜間酸突破、不穩(wěn)定性，抑酸效果受給藥時(shí)間及食物的影響、依賴CYP450酶代謝、藥物的相互作用及療效的個(gè)體差異等。

第一代PPI的特點(diǎn)第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一代PPI的特點(diǎn)奧美拉唑口服0.5～3.5h達(dá)峰，t1/2為0.5～1h。經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝，與其他藥物有相互作用，肝功受損者避免使用。晨起服用20mg，胃內(nèi)pH＞3的時(shí)間約為14h，夜間服用相同劑量胃內(nèi)pH達(dá)到同樣水平的時(shí)間只有9h。蘭索拉唑親脂性較強(qiáng)，生物利用度較奧美拉唑提高了30%。

抑酸、細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑。經(jīng)CYP2C19代謝，與其他藥物有相互作用。泮托拉唑在中性、弱酸性和酸性條件下比奧美拉唑更穩(wěn)定。生物利用度比奧美拉唑提高7倍。對(duì)P450酶依賴小，通過(guò)硫酸基轉(zhuǎn)移酶的Ⅱ相代謝進(jìn)行旁路代謝，與其他通過(guò)P450酶代謝的藥物相互作用較小。研究發(fā)現(xiàn)泮托拉唑與華法林、氯吡格雷、卡馬西平、咖啡因、地西泮、雙氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶堿和口服避孕藥等未發(fā)生明顯相互作用。第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，24h持續(xù)抑酸，晝夜均可維持較高的抑酸水平；藥物代謝對(duì)CYP2C19酶的依賴性小，不受其基因多態(tài)性的影響；與其他藥物之間相互影響較??；不良反應(yīng)少。第二代PPI的特點(diǎn)第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二代PPI的特點(diǎn)雷貝拉唑可作用于H＋/K＋-ATP酶4個(gè)位點(diǎn)，結(jié)合靶點(diǎn)增多。解離常數(shù)較高，起效時(shí)間更快。主要通過(guò)非酶途徑代謝，極少經(jīng)CYP3A4、CYP2C19代謝，與華法林等不發(fā)生相互作用。所有PPI中殺滅幽門螺旋桿菌作用最強(qiáng)。埃索美拉唑埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構(gòu)體，抑酸作用較奧美拉唑提高60%，是迄今抑制胃酸最強(qiáng)的PPI藥物。首過(guò)效應(yīng)低，生物利用度和血藥濃度較高主要經(jīng)CYP3A4代謝，代謝速度慢，半衰期長(zhǎng)，與華法林、苯妥英鈉有一定相互作用。蛋白結(jié)合率97%，嚴(yán)重肝腎功能障礙者需減量。第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期(h)0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達(dá)峰時(shí)間(h)0.5-722.53.11-2生物利用度(%)35/6085775264/89食物影響延遲吸收總量無(wú)影響延遲吸收總量無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響較小蛋白結(jié)合率(%)95979894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP2C19第Ⅱ酶系統(tǒng)非酶CYP3A4代謝比率R87%,S40%R56%,S81%N/AN/A57%次要代謝途徑CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19代謝比率R12.5%,S57%R40%,S13%N/AN/A40%腎清除(%)72-8013-14809080第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨折的風(fēng)險(xiǎn)及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)

長(zhǎng)期服用PPI減少人體對(duì)鈣、磷的吸收。感染的風(fēng)險(xiǎn)

長(zhǎng)期使用PPI是腹膜炎、肺炎以及耐萬(wàn)古霉素腸球菌定植的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期使用PPI的人群，胃內(nèi)pH升高，失去胃酸屏障而導(dǎo)致胃腸道微生物群的特定細(xì)菌群的改變從而有利于艱難梭菌的感染。胃泌素升高及相關(guān)改變。PPI的不良反應(yīng)第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI的適應(yīng)證治療預(yù)防第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI是治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術(shù)吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等相關(guān)性疾病以及非甾體類抗炎藥相關(guān)胃腸病變的首選藥物。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH≥3，每日維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。PPI適應(yīng)證---治療用藥第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍(包括胃潰瘍，十二指腸潰瘍)。胃食管反流病。急性胃黏膜病變(是指應(yīng)激狀態(tài)下嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等或非應(yīng)激應(yīng)激狀態(tài)下酒精、藥物等理化因素直接刺激下胃粘膜出現(xiàn)的潰瘍、糜爛、淺表潰瘍和出血等變化)。Zollinger-Ellison綜合征、胃泌素瘤等。各種原因所致的上消化道出血。與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門螺桿菌。慢性胃炎伴糜爛。醫(yī)源性或理化性因素導(dǎo)致的消化道粘膜損傷。功能性消化不良中的上腹疼痛綜合征。PPI適應(yīng)證---治療用藥第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍的治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥，胃潰瘍服藥療程為6～8周，十二指腸潰瘍?yōu)?周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。PPI適應(yīng)證---治療用藥第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI主要為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍(stressulcer，SU；又稱應(yīng)激性黏膜病變)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。胃液pH>4的患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率接近于0。因而，預(yù)防SU是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性潰瘍的4大特點(diǎn)：急性病變，在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；多發(fā)性；病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見(jiàn)，僅在病情發(fā)展或惡化時(shí)才偶爾累及胃竇部；一般不伴高胃酸分泌。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃黏膜防御機(jī)能減低

在應(yīng)激狀態(tài)下黏膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙可導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血，危重癥患者常合并膽汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障。胃黏膜損傷因子增強(qiáng)

在發(fā)病早期胃酸分泌增加，是主要損傷因素。其他損傷因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情況下可產(chǎn)生各類炎癥介質(zhì)。神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)

下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對(duì)應(yīng)激的整合中樞，促甲狀腺素釋放激素(TRH)、5-羥色胺(5-HT)、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了SU的發(fā)生。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷非甾體類抗炎藥相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷患者抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷胰腺炎的防治PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷。具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥機(jī)械通氣超過(guò)48h；凝血機(jī)制障礙；原有消化道潰瘍或出血病史；嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積＞30%)；嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);休克或持續(xù)低血壓；膿毒癥；心腦血管意外；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等。各種困難、復(fù)雜的手術(shù)(手術(shù)時(shí)間>4小時(shí)、顱腦脊柱手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、肝膽胰脾手術(shù)、胃癌直腸癌手術(shù)、消化道穿孔等，全麻手術(shù)可預(yù)防使用1天)第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU住院時(shí)間＞1周；糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3d；大劑量使用糖皮質(zhì)激素；

(劑量＞250mg/d的氫化可的松或其他相當(dāng)劑量的藥物：氫化可的松250mg=強(qiáng)的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg)合并使用非甾體類抗炎藥。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷。若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腫瘤患者放化療時(shí)因?yàn)閻盒膰I吐而可能發(fā)生燒心癥狀，因此放化療期間可用小劑量的質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(H2-RA)。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷。預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀：第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天有消化性潰瘍史者消化不良或胃食管反流癥狀者同時(shí)服用華法林等抗凝藥物的患者合用另一種非甾體類抗炎藥(包括低劑量或高劑量阿司匹林)的患者合用糖皮質(zhì)激素的患者幽門螺桿菌(Hpylori)感染者建議根除。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥非甾體類抗炎藥相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷?；颊邞?yīng)用非甾體類抗炎藥可發(fā)生胃腸道不耐受和消化性潰瘍，非甾體類抗炎藥是患者藥物性消化道出血的首要原因。若存在以下情況之一，建議應(yīng)用PPI，預(yù)防消化道黏膜損傷：第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天高劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用非甾體類抗炎藥有消化道潰瘍或伴出血病史PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷患者。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生率會(huì)顯著增加。若存在以下因素之一，建議應(yīng)用PPI預(yù)防上消化道黏膜損傷：第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治。為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議預(yù)防使用PPI。若存在以下因素之一，建議應(yīng)用PPI預(yù)防上消化道黏膜損傷：若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：年齡≥65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管返流病第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)后，應(yīng)使用PPI預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍的愈合。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥胰腺炎、急胰腺炎伴或不伴隨并發(fā)癥有預(yù)防使用PPI的指證。療程需根據(jù)患者具體情況，臨床上如患者無(wú)腹痛，血常規(guī)、淀粉酶正常，即可停用。PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥急性胰腺炎預(yù)防使用PPI第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性膽囊炎、急性膽管炎、肝膿腫、消化性穿孔屬于重癥疾病，可使用PPI預(yù)防。使用PPI可根據(jù)患者病情癥狀緩解停藥，一般療程3天，最長(zhǎng)不超過(guò)7天。2024/5/428PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥急性膽囊炎、急性膽管炎等預(yù)防使用PPI第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般的預(yù)防奧美拉唑20～40mg，qd泮托拉唑40mg，qd蘭索拉唑30mg，qd雷貝拉唑10～20mg，qd埃索美拉唑20～40mg，qd病情嚴(yán)重，或者已發(fā)生消化道出血奧美拉唑40mg，q12h泮托拉唑80mg，qd或40mg，q12h蘭索拉唑30mg，q12h埃索美拉唑40mg，q12h預(yù)防療程尚無(wú)定論，患者能進(jìn)食為停藥指證，病情嚴(yán)重者除外PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證不適宜的；預(yù)防用藥不適宜；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；用藥療程不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的；重復(fù)給藥；其它不適宜用藥情況；質(zhì)子泵抑制劑醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表處方點(diǎn)評(píng)注意事項(xiàng)第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評(píng)注意事項(xiàng)適應(yīng)證不適宜的；

用藥與臨床診斷不符；預(yù)防用藥不適宜；

手術(shù)預(yù)防不適宜；預(yù)防激素所致胃黏膜損傷不適宜；

預(yù)防NSAIDs或抗血小板藥物對(duì)胃黏膜的損傷不適宜；

預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀不適宜；遴選的藥品不適宜的；

禁止使用的以下特殊人群：妊娠期或哺乳期婦女；兒童或嬰幼兒；肝腎功能異常者；有此類藥物或存在過(guò)敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者；第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評(píng)注意事項(xiàng)藥品劑型或給藥途徑不適宜的

能口服給藥的，選用注射給藥；

靜脈滴注開(kāi)成靜脈推注，靜脈推注開(kāi)成靜脈滴注；

腸溶片(膠囊)，不能咀嚼或壓碎服用，應(yīng)整片吞服；

只可靜脈注射的，開(kāi)成肌肉注射；

只可緩慢滴注的，開(kāi)成快速推注；用法、用量不適宜的

單次劑量過(guò)大或不足，超出允許范圍；

選用溶