第八章 腎的排泄功能課件

第二節(jié)腎小球的濾過功能第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點

第六節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第四節(jié)腎小管與集合管的分泌與排泄功能第五節(jié)尿液的濃縮和稀釋第八章腎的排泄功能第三節(jié)腎小管與集合管的重吸收功能第七節(jié)排尿活動第八章-腎的排泄功能人體的排泄器官及其排泄物

排泄：指機體將體內(nèi)物質(zhì)代謝的終產(chǎn)物、多余的物質(zhì)以及進入體內(nèi)的異物等排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────

腎臟水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、NaCl、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽,

膽色素等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━概述第八章-腎的排泄功能①生成尿液②調(diào)節(jié)水、滲透壓、電解質(zhì)和酸堿平衡

③內(nèi)分泌:

腎素

促紅細胞生成素

前列腺素

一、腎臟功能:3第八章-腎的排泄功能關(guān)于尿液：尿量：正常：1000ml~2000ml/24h，平均1500ml多尿（polyuria）：﹥2500ml/24h長期，持續(xù)少尿（oliguria）：100~500ml/24h無尿（anuria）：﹤100ml/24h滲透壓：50~1200mOsm/血漿300mOsm尿的濃縮：高滲尿（高于血漿滲透壓）尿的稀釋：低滲尿（低于血漿滲透壓）pH值：5.0~7.0之間/血漿7.35~7.45第八章-腎的排泄功能熟悉腎的血液供應(yīng)和腎血流量的調(diào)節(jié)了解腎的功能解剖基本要求第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點

5第八章-腎的排泄功能三、腎的結(jié)構(gòu)特征(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段6第八章-腎的排泄功能腎臟的功能結(jié)構(gòu)特點7第八章-腎的排泄功能（二）兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量多(85-90%)A口徑少(10-15%)體積較大較小A入∶A出＝2∶1A入≤A出A出后的毛細血管袢長度網(wǎng)狀，皮質(zhì)腎小管周圍U形，髓質(zhì)部腎素分泌短長多少功能尿液生成尿的濃縮與稀釋8第八章-腎的排泄功能(三)球旁器入球小A中膜內(nèi)的肌上皮樣細胞，內(nèi)含分泌顆粒=腎素；腎交感N支配。對牽張刺激敏感≈感受器；3.致密斑：位于遠曲小管起始處，細胞呈高柱狀、斑狀突起；對腎小管中液體流量、NaCl含量變化敏感→間質(zhì)細胞→球旁細胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。1.球旁細胞（近球細胞）：2.間質(zhì)細胞：有吞噬、收縮功能。9第八章-腎的排泄功能交感神經(jīng)系統(tǒng)末梢釋放NE調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的重吸收以及腎素的分泌迄今尚未發(fā)現(xiàn)有副交感神經(jīng)支配（四）腎臟的神經(jīng)支配及作用10第八章-腎的排泄功能腹主A腎A葉間A弓形A腎小球Cap

入球小A

小葉間A出球小A

腎小管周圍Cap腎V葉間V弓形V小葉間V二、腎血流的特點及其調(diào)節(jié)第八章-腎的排泄功能⑴血液供應(yīng)豐富，但血液分布不勻：血流量1200ml/min≈心輸出量1/4～1/5；

皮質(zhì)∶94%外髓∶5-6%內(nèi)髓：1%⑵兩次形成Cap網(wǎng)；壓力高低不同：腎小球毛細血管網(wǎng)高→利于濾過；腎小管毛細血管網(wǎng)低→利于重吸收。（一）腎的血液供應(yīng)特點12第八章-腎的排泄功能13第八章-腎的排泄功能（二）腎血流量的調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)：當(dāng)動脈血壓在一定范圍內(nèi)（10.7~24.0kPa/80~180mmHg）變動時，保持腎血流量、腎小球濾過率的相對穩(wěn)定。機制：肌源學(xué)說/血管平滑肌的緊張性受牽張刺激而改變重要意義：腎臟對水鈉和其他物質(zhì)的排泄不會因血壓的波動而發(fā)生較大變化，維持正常的泌尿機能。14第八章-腎的排泄功能神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)交感神經(jīng)→縮血管→腎血流減少體液因素：

腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素II等→縮血管→腎血流減少

NO和前列腺素的舒血管效應(yīng)→腎血流增加生理意義：緊急情況下，全身血液重新分配，腎血流減少，確保心、腦重要臟器的血液供應(yīng)。15第八章-腎的排泄功能掌握腎小球的濾過功能和影響因素，腎小球濾過率和濾過分?jǐn)?shù)的概念熟悉濾過膜的組成和通透性第二節(jié)腎小球的濾過功能16第八章-腎的排泄功能尿生成過程：

1.腎小球的濾過

2.腎小管和集合管的重吸收

3.腎小管和集合管的分泌17第八章-腎的排泄功能超濾液（原尿）除血漿中大分子蛋白質(zhì)外，其他物質(zhì)均可濾過進入腎小囊內(nèi)。血漿、原尿和終尿主要成分比較（g/L）18第八章-腎的排泄功能腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)定義：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。正常值：正常成人，1.73m2體表面積，125ml/min180L/24h濾過分?jǐn)?shù)(filtrationfraction，F(xiàn)F)定義：腎小球濾過率和腎血漿流量（renalplasmaflow，RPF）的比值。正常值：125/660≈19%19第八章-腎的排泄功能腎小球濾過率可以用血漿清除率的方法計算血漿清除率：單位時間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含的某物質(zhì)完全清除,這個能完全清除某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)。評價腎對某一物質(zhì)排泄功能的一個重要指標(biāo)。菊粉即能自由濾過又不被重吸收與分泌，所以菊粉的血漿清除率=腎小球濾過率(GFR)。血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝血漿清除率(C)1mg/100ml125mg/100ml1ml/min×＝＝125ml/min20第八章-腎的排泄功能一、濾過膜及其通透性毛細血管內(nèi)皮細胞層

窗孔50-100nm基膜

網(wǎng)孔4-8nm腎小囊上皮細胞層

裂隙膜孔4-14nm1.濾過膜三層結(jié)構(gòu)：機械屏障電學(xué)屏障：各層有帶負電荷的糖蛋白。作用：阻止帶負電荷的血漿蛋白濾出。21第八章-腎的排泄功能

通透性取決于：溶質(zhì)分子的半徑大小及所帶電荷.

2.濾過屏障的通透性＜2.0nm能自由通過2.0～4.2nm能部分通過＞4.2nm完全不能通過機械屏障：取決于半徑大小電學(xué)屏障：取決于所帶電荷正電荷易濾過；負電荷不易濾過，中性介于兩者之間。第八章-腎的排泄功能

物質(zhì)的有效半徑和腎小球濾過能力的關(guān)系23第八章-腎的排泄功能入球端有效濾過壓=45–(20+10)=15mmHg)＞0有濾液生成出球端

有效濾過壓

=45–(35+10)=0mmHg≤0無濾液生成二、濾過的動力-有效濾過壓有效濾過壓=毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）正常時，毛細血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。有濾過平衡，不是全長都有濾過。特點：24第八章-腎的排泄功能三、影響濾過的因素1.濾過膜的通透性和面積⑵面積⑴通透性機械屏障作用↑→濾過率↓（如：腎炎，濾過膜變厚，孔變小）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）正常時腎小球都活動濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓25第八章-腎的排泄功能2.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––大失血→A血壓↓快速大量輸液→稀釋膠滲壓蛋白減少結(jié)石、腫瘤，血紅蛋白堵塞腎小管26第八章-腎的排泄功能3.腎小球血漿流量沿著毛細血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時稱濾過平衡)→濾過平衡的位置決定著毛細血管濾過的長度。

結(jié)論：腎小球血漿流量大→血漿膠體滲透壓↑慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。

病理情況：嚴(yán)重低氧、中毒性休克等，腎血漿流量減少，GFR↓27第八章-腎的排泄功能影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素28第八章-腎的排泄功能第三節(jié)腎小管與集合管的重吸收功能

重吸收:腎小管濾液中的物質(zhì)通過腎小管和集合管重新回到體內(nèi)的過程。29第八章-腎的排泄功能（一）重吸收方式與途徑1.方式被動：單純擴散、易化擴散主動：原發(fā)性和繼發(fā)性主動

(泵、轉(zhuǎn)運體)2.途徑跨細胞轉(zhuǎn)運:小管液中的物質(zhì)→管腔膜→腎小管上皮細胞→基側(cè)膜→組織間隙細胞旁轉(zhuǎn)運:小管液中的物質(zhì)（H2O、Cl-

、Na+→腎小管上皮細胞間的緊密連接→組織間隙30第八章-腎的排泄功能腎的結(jié)構(gòu)特征腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段31第八章-腎的排泄功能（二）重吸收方式的特點重吸收具有選擇性各段腎小管重吸收具有差異重吸收的有限性32第八章-腎的排泄功能⑴前半段：主動過程。①管腔膜Na+分別與G、AA等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運；Na+-H+交換。②管周膜：Na+-K+泵。(一)

近端小管⑵后半段：被動過程。∵Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收。1.Na+

、Cl-

和水的重吸收：33第八章-腎的排泄功能1.機制：被動過程。2.特點：HCO3-的重吸收

⑴以CO2的形式重吸收

⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；

⑶分泌一個H+，重吸收一個Na+和HCO3-

，有排酸保堿的作用。CA:碳酸酐酶(二)HCO3-的重吸收34第八章-腎的排泄功能K+絕大部分(≈70％)在近端小管被重吸收,終尿中的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的。K+重吸收的機制:主動過程(尚不清楚)?！遊K+]管內(nèi)∶[K+]i＝1∶40(4mol/L)(150mol/L)∴逆濃度差進行，故認為是主動的。(三)K+的重吸收35第八章-腎的排泄功能（1）部位:僅限于近曲小管。（2）機制:繼發(fā)主動。葡萄糖小管上皮細胞內(nèi)K+Na+管腔膜：

G與Na+同向轉(zhuǎn)運體同向轉(zhuǎn)運入細胞。管側(cè)膜：

G順濃度差經(jīng)載體易化擴散進入細胞間隙(單一轉(zhuǎn)運)。

Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜G協(xié)同轉(zhuǎn)運提供動力—繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運。

○管周膜泵載體4.葡萄糖的重吸收36第八章-腎的排泄功能葡萄糖糖尿腎糖閾:尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的血糖濃度

正常值：1.6～1.8g/L（8.9～10.1mmol/L）。

反應(yīng)腎小管對G的最大重吸收能力。葡萄糖吸收極限量(TMG):當(dāng)腎小球的G濾過量與尿中G量的差值保持不變時，全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限

正常值：男性為375mg(2.68mmol)/min/1.73m2

女性為300mg(1.67mmol)/min/1.73m2（3）葡萄糖重吸收的特點：具有一定的限度37第八章-腎的排泄功能氨基酸的重吸收同葡萄糖。微量蛋白質(zhì)通上皮細胞的吞飲作用被重吸收。5.氨基酸的重吸收38第八章-腎的排泄功能髓Na+K+Cl-H2ONa+尿素對水、尿素不通透；以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運體(繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運)。Na++－髓袢升支粗段：二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運39第八章-腎的排泄功能髓袢降支細段：對尿素、Na+不通透；對水高度通透：小管內(nèi)NaCl濃度↑。對水不通透；對尿素中等通透；對Na+高度通透：順濃度差被動重吸收→小管內(nèi)NaCl濃度↓。

髓袢升支細段：Na+K+Cl-H2ONa+尿素40第八章-腎的排泄功能三、遠曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運重吸收的機制：是主動重吸收過程。重吸收12%的Na+、Cl-，不同量的水，分泌不同量的K+和H+。Na+逆濃度差，逆電位差；(一)遠曲小管和集合管的重吸收1.Na+重吸收41第八章-腎的排泄功能42第八章-腎的排泄功能2.水的重吸收⑵特點:①根據(jù)機體的需要而被調(diào)節(jié)；②對終尿量的影響很大。水通道水通道⑴機制:①遠曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。②遠曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道，調(diào)節(jié)水的重吸收。第八章-腎的排泄功能一、Na+重吸收部位量機制特點近曲小管60-70%①初段主動(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運，管周膜Na+泵)②后段被動(順電位差經(jīng)細胞旁路)①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細段被動(順濃度差)②粗段主動(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體復(fù)合物，管周膜Na+泵)①降支細段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機制有關(guān)遠曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運②管周膜Na+泵受ADH調(diào)節(jié)

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)第八章-腎的排泄功能

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、H2O重吸收部位量機制特點近曲小管65%被動(滲透作用)細胞旁路①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細段被動(滲透作用)升支對水不通透遠曲管集合管10%9.3%被動(水通道)①遠曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)

近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲小管和集合管對水的重吸收量。45第八章-腎的排泄功能1.H+機制:

主動分泌。①Na+-H+交換②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵泌H+與泌K+呈負相關(guān)，Na+-H+交換，Na+-K+交換，具備競爭抑制。

泌H+與重吸收HCO3-相關(guān)，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。第四節(jié)腎小管和集合管的分泌第八章-腎的排泄功能機制:單純擴散

2.NH3的分泌

①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進H+-Na+交換，Na+、HCO3-回血，排酸保堿。②NH3擴散的量決定于管腔液pH值。③調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。特點：47第八章-腎的排泄功能①[K+]管內(nèi)＜[K+]胞內(nèi)②Na+經(jīng)管腔膜上的通道進入細胞；管周膜Na+-K+泵的主動重吸收→管腔負電位↓K+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴散)入小管液

3.K+的分泌

⑴機制:

Na+-K+交換。

所以，K+的分泌與Na+的吸收有關(guān)

48第八章-腎的排泄功能第八章-腎的排泄功能

概述尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓

如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)第五節(jié)尿液的濃縮和稀釋第八章-腎的排泄功能一、腎髓質(zhì)的滲透壓梯度現(xiàn)象腎髓質(zhì)的滲透壓梯度示意圖51第八章-腎的排泄功能對NaCl主動轉(zhuǎn)運對尿素不通透對水不通透↓NaCl向管外擴散↓管內(nèi)濃度倍減；外髓部滲透壓↑（1）髓袢升支粗段：1.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制二、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成與維持52第八章-腎的排泄功能對NaCl不易通透對尿素不易通透對水高度通透↓水被重吸收↓小管液滲透壓↑([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)（2）髓袢降支細段：53第八章-腎的排泄功能對NaCl高度通透對尿素中等通透對水不通透NaCl向管外擴散尿素向管內(nèi)擴散↓管內(nèi)濃度倍減；外髓部滲透壓↑([鈉鹽]管內(nèi)下降）↓（3）髓袢升支細段：54第八章-腎的排泄功能對尿素不通透對水通透(有ADH時通透)↓管內(nèi)尿素濃度增加（4）遠曲小管和皮質(zhì)，外髓集合管：第八章-腎的排泄功能對尿素易通透(尿素濃度高)對水不易通透(有ADH時通透)↓尿素向管外擴散↓外髓為高滲尿素循環(huán)進一步增強腎內(nèi)髓高滲梯度。（5）髓質(zhì)集合管：腎內(nèi)髓質(zhì)高滲：NaCl、尿素56第八章-腎的排泄功能①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：外髓質(zhì)：主要是NaCl。內(nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素

（6）小結(jié)：57第八章-腎的排泄功能水出鈉進水進鈉出2.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——直小血管的逆流交換作用58第八章-腎的排泄功能

直小血管的逆流交換作用：

降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl進

尿素和NaCl出水出水進當(dāng)升支離開外髓時→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度59第八章-腎的排泄功能髓質(zhì)高滲梯度ADH↓ADH↑集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)三、尿液濃縮和稀釋的過程進入遠曲小管的小管液為低滲尿液濃縮尿液稀釋60第八章-腎的排泄功能四、影響尿液濃縮和稀釋的因素腎髓質(zhì)的結(jié)構(gòu)腎小管和集合管功能尿素量直小血管逆流交換61第八章-腎的排泄功能

第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)

62第八章-腎的排泄功能當(dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管對水的重吸收↓→尿量↑。這種利尿方式稱為滲透性利尿。例如：糖尿病的多尿；臨床：滲透性利尿劑-甘露醇(可被濾過而不被重吸收)。一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度63第八章-腎的排泄功能1.概念：不論GFR增大還是減小，近端小管對溶質(zhì)、水的重吸收量始終占GFR的65～70%。（定比重吸收）2.意義：使終尿量不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。

3.機制：與管周毛細血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。(二)球-管平衡64第八章-腎的排泄功能在腎血流量不變的前提下：當(dāng)GFR↑時管周Cap內(nèi)血壓↓小管旁組織間液靜水壓↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液進入Cap量↑65第八章-腎的排泄功能腎交感神經(jīng)的作用:

腎小球濾過、重吸收、影響體液因素①激活腎動脈α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓；②激活腎小管α受體→近端小管和髓袢上皮細胞重吸收水和NaCl↑；③激活β受體→近球細胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑。二、神經(jīng)調(diào)節(jié)66第八章-腎的排泄功能三、體液調(diào)節(jié)(一)血管升壓素（VP）—

抗利尿激素(ADH)67第八章-腎的排泄功能1.主要作用：

升血壓；抗利尿

2.抗利尿機制：ADH與遠曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A含AQP-2的囊泡鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑尿量↓第八章-腎的排泄功能1.刺激ADH分泌的因素：（1）血漿晶體滲透壓改變：晶體滲