燒傷病人護理教學培訓課件

燒傷病人護理PPT1燒傷病人概述234燒傷臨床表現(xiàn)和診斷燒傷護理評估燒傷護理措施目錄燒傷病人概述1SummaryofburnpatientsThecauseoftheburn燒傷的原因Thecauseoftheburn致傷原因熱力（熱水、蒸汽、火焰）化學物質(zhì)（強酸、強堿）電放射線Burnpathologicalphysiology燒傷的病理生理Burnpathologicalphysiology70%30%40%60%修復(fù)期傷后5-8天始添加標題在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明。添加標題休克期傷后48-72h內(nèi)感染期72h后燒傷臨床表現(xiàn)和診斷2Burns,clinicalmanifestationsanddiagnosisBurnarea燒傷面積Burnarea1.中國新九分法

2.手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評估。Thedepthoftheburn燒傷的深度Thedepthoftheburn傷及皮膚表皮

3-7天愈合，不留瘢痕

I°燒傷傷及真皮乳頭層2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著淺II°燒傷傷及真皮深層感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕深I(lǐng)I°燒傷傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。

III°燒傷Thedepthoftheburn燒傷的深度Thedepthoftheburn輕度燒傷II°面積<9%中度燒傷II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷總燒傷面積達30%-49%或III°面積達10%-19%II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重燒傷總燒傷面積>50%III°>20%或已有嚴重并發(fā)癥Inhalationinjury吸入性損傷Inhalationinjury吸入火焰、蒸汽、濃煙等致口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷燃燒現(xiàn)場相對封閉呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰診斷依據(jù)Thecharacteristicsofspecialtypesofburns特殊類型燒傷的特點Thecharacteristicsofspecialtypesofburns電擊傷化學燒傷*“入口”損傷比“出口”嚴重*“入口”皮膚焦裂樣洞穴*出入口之間深部組織不規(guī)則進行性壞死*局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕電擊傷*硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*少見水皰*皮革樣焦痂*創(chuàng)面蠟白/青灰色*疼痛劇烈化學燒傷燒傷護理評估3BurncareassessmentAftertheinjuryassessment傷后評估Aftertheinjuryassessment1、受傷史原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等2、傷情Thecauseoftheburn燒傷的原因Thecauseoftheburn（2）感染期（1）休克期（3）修復(fù)期（2）感染期*呼吸功能評估*血容量評估*燒傷面積和深度*傷情分類：按燒傷的嚴重程度2）消化道并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍麻痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴張

1）創(chuàng)面和全身感染

*創(chuàng)面惡化

*意識障礙

*寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升

*脈搏、心率加快血壓下降

*血培養(yǎng)陽性

*血象改變1）營養(yǎng)狀況2）運動功能3）疤痕自我形象紊亂與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)組織灌注量改變與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)有窒息的危險與吸入性燒傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗有關(guān)皮膚完整性受損與燒傷和長期臥床有關(guān)Nursingdiagnosis/problem護理診斷/問題Nursingdiagnosis/problem燒傷護理措施4BurncaremeasuresBurnwarddisinfectionisolationrequirements燒傷病房的消毒隔離要求Burnwarddisinfectionisolationrequirements01020304吸入性損傷的護理休克期的護理創(chuàng)面的護理感染的護理Nursingcareofinhalationinjury吸入性損傷的護理Nursingcareofinhalationinjury鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰及時清理口鼻分泌物可應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗必要時行氣管切開（一）

保持呼吸道通暢氧濃度40%，CO中毒高濃度吸氧，降低HbCO（二）

吸氧掌握輸液速度,防止急性肺水腫（三）輸液Shockphaseofcare休克期的護理Shockphaseofcare液體療法的護理觀察指標：尿量/小時成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時液體療法的護理輸液順序:先晶后膠先鹽后糖先快后慢早期補堿嚴密觀察病情生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH

血生化

CVP、PCWPWoundcare創(chuàng)面的護理Woundcare1.包扎療法的護理（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)（2）保持創(chuàng)面的干燥（3）約束肢體（4）環(huán)形焦痂觀察呼吸和肢端血運（5）定時翻身1次/4-6小時2.暴露療法的護理Infectionofnursing感染的護理Infectionofnursing嚴格消毒隔離制度1嚴密觀察病情早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥2加強各種治療性導管護理4口腔護理和會陰護理3細菌培養(yǎng)5加強營養(yǎng)6

謝謝聆聽燒傷病人護理教學查房Part1Part2Part3燒傷的定義燒傷引起的病理變化燒傷深度程度分類

Part4燒傷的分期目錄燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。0102輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。局部：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

全身反應(yīng)：燒傷引起的病理變化頭面頸3.3.3

雙上肢5.6a.7

軀干部13.13.1

雙下肢5.7.13.21

Ⅱ。燒傷面積9%以下輕度輕度燒傷中度中度燒傷重度重度燒傷Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥特重特重燒傷燒傷程度分類

燒傷總面積30%~49%/Ⅲ。燒傷面積10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。燒傷發(fā)生休克等并發(fā)癥呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷Ⅰ度燒傷Ⅱ度Ⅱ度燒傷

Ⅲ度

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度

Ⅳ度燒傷燒傷深度分類

Ⅰ度燒傷的分期感染期2--4周休克期36-48小時修復(fù)期門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前因作業(yè)時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當時神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。簡要病史入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導尿，給予補液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。入院情況皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關(guān)體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預(yù)見的畸形，功能障礙有關(guān)護理問題有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損創(chuàng)面污染免疫力下降有關(guān)自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)生活自理缺陷與身體虛弱活動無耐力疼痛有關(guān)疼痛與創(chuàng)面受損有關(guān)

知識缺乏護理問題潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關(guān)酸堿平衡紊亂與燒傷應(yīng)激、代謝失調(diào)有關(guān)有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關(guān)護理問題補液護理感染護理創(chuàng)面護理護理措施心理護理營養(yǎng)支持護理疼痛/睡眠護理嚴密觀察生命體征：測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導管吸氧，19時測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，測SPO295%，報告醫(yī)生，停鼻導管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml?；颊咧髟V胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1234觀察效果及指標尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。補充液體維持有效循環(huán)1234抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環(huán)接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右創(chuàng)面的護理5觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料678適當約束肢體，防止無意抓傷。采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。會陰部護理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面的護理2341抬高患肢觀察肢端血運保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥創(chuàng)面護理要點按時翻身，及時更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染嚴密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥嚴格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間感染的護理鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療耐心解釋病情及預(yù)后耐心傾聽加強心理護理治療護理集中進行護理操作時動作要輕柔指導放松療法，如聽音樂分散注意力遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位疼痛/睡眠護理遵醫(yī)囑查急癥電解質(zhì)嚴密觀察患者的生命體征遵照醫(yī)囑補鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒酸堿平衡紊亂腸外營養(yǎng):復(fù)方氨基酸、人血白蛋白等加強營養(yǎng)。給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑:瑞高、瑞能胃