蛛網(wǎng)膜下腔出血診療策略

蛛網(wǎng)膜下腔出血診療策略SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）:動(dòng)脈瘤（先天性，獲得性）腦血管發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦出血腦腫瘤過敏性紫癜出血性疾病腦靜脈血栓形成感染中毒血管病（膠原血管病，風(fēng)濕熱）第2頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因（80％）。1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死；其中40％見于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；另有10～20％的患者到急診室時(shí)呈昏迷狀態(tài)或需要輔助呼吸。第3頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬人/年11/10萬人/年17.5~19.4/10萬人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。第4頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計(jì)5％的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動(dòng)脈瘤17％4mm以上的動(dòng)脈瘤不足4％MRI資料：110名家系成員中11具有16個(gè)未破動(dòng)脈瘤。第5頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天致死率：24h內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過50％。在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68％。SAH頭3個(gè)月內(nèi)死亡在45％～49％致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，其生活質(zhì)量絕對(duì)達(dá)不到破裂前的水平。第6頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天囊狀動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán)大約85％；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖，基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處，小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；12％～31％的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。第7頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤的組織學(xué)：囊狀動(dòng)脈瘤，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，外傷性動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤，腫瘤性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長(zhǎng)段膨脹）。囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無關(guān)的動(dòng)脈瘤。

第11頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀?yuàn)A層第12頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的分型小型:直徑在10mm內(nèi)中型:直徑為10～20mm大型:直徑在2mm以上巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過25mm真性假性第13頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因先天性后天性第14頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的成因先天性中膜缺損學(xué)說；內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說；血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說；血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說，等等；目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。第15頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的病理生理腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣。第16頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)SAH占整個(gè)卒中的5％～10％頭痛、嘔吐、腦膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動(dòng)性壓迫玻璃體膜下片狀出血第17頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹；后交通動(dòng)脈瘤超過7mm時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；警覺性滲漏。第18頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HuntandHess分級(jí)0級(jí)患者無癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤；1級(jí)輕度頭痛，頸部抵抗；2級(jí)嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；3級(jí)2級(jí)＋輕度意識(shí)損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級(jí)3級(jí)＋昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級(jí)昏迷第19頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天WFNSGlasgow評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失

Ⅰ15

無

Ⅱ

14～13無Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或無

Ⅴ

6～3有或無世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的診斷方式

CT/CTAMRI/MRADSA最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn)腰椎穿刺第21頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天孤立性中腦周圍SAH第26頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天3天內(nèi)SAH的CT平掃所見：

蛛網(wǎng)膜下腔積血85％～90％限局性、薄層積血限局性、厚層積血彌散性薄層積血彌散性厚層積血腦室內(nèi)積血15％～20％腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血15％～20％硬膜下積血1％～2％腦積水10％～20％占位效應(yīng)5％～8％缺血性病變1％～2％動(dòng)脈瘤5％正常5％～10％第28頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT腦掃描分級(jí)等級(jí)SAH腦室內(nèi)積血

0無無1薄層雙側(cè)側(cè)腦室均無2薄層雙側(cè)側(cè)腦室均有3厚層雙側(cè)側(cè)腦室均無4厚層雙側(cè)側(cè)腦室均有第29頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天MR影像第30頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤第35頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤第36頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤第37頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天前交通動(dòng)脈瘤第38頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤第39頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。第40頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷）SAH的間隔時(shí)間（<3天）年齡（>65歲）有過出血或沒有認(rèn)識(shí)到警覺性滲漏入院時(shí)有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓第41頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：

低鈉血癥或低血容量

CT腦掃描異常限局性、厚層或彌散性SAH

腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血占位效應(yīng)腦積水復(fù)查CT又有出血的證據(jù)（再出血）血管造影有血管痙攣

TCD血流速度明顯增快（血管痙攣）位于大腦前動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤巨大動(dòng)脈瘤（25mm以上）

第42頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤性SAH的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；腦室內(nèi)積血；腦水腫；腦積水（急性、亞急性、慢性）；血管痙攣－缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)：高血壓/低血壓；心肌梗死；心律失常；充血性心衰；神經(jīng)源性肺水腫；ARDS;肺不張；肺炎；胃腸道出血；貧血；靜脈血栓栓塞；出血性疾?。坏外c血癥/高鈉血癥；低鉀血癥。第43頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：再出血血管痙攣－腦缺血亞急性腦積水癇性發(fā)作低鈉血癥低鈣血癥

第44頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：

低血壓缺氧高血糖/低血糖藥物影響內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）第45頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH的治療策略

治療出血本身對(duì)腦部造成的原發(fā)性損傷；采取必要的、相關(guān)的一般支持療法；預(yù)防出血帶來的繼發(fā)效應(yīng)：腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失，腦積水治療導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤。第46頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過去的一些觀點(diǎn)和治療方法正在逐漸被廢棄：

抗纖溶藥物；舌下含心痛定；低鈉血癥的限制液體；破裂動(dòng)脈瘤的延長(zhǎng)夾閉；硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。第47頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NICU-NSICU血壓：收縮壓<180mmHg

平均動(dòng)脈100~120mmHg第48頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：緊急治療（氣道支持；吸氧；輔助通氣；維持靜脈通路）其它緊急治療：密切觀察（心臟監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)護(hù)）絕對(duì)臥床限制探視（輕吸痰，小心導(dǎo)尿）穿彈力襪靜脈補(bǔ)充多種維生素清醒患者：軟食、高纖維性飲食昏迷患者：鼻飼潤(rùn)便劑

第49頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：制酸劑：硫糖鋁對(duì)癥治療止痛藥（可待因，度冷?。┰俪鲅ò被核?止血芳酸？、外科夾閉、血管內(nèi)介入填塞）躁動(dòng)不安（短效苯二氮卓類或巴比妥類）惡心/嘔吐（制吐藥）第50頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：癇性發(fā)作（苯妥英鈉、苯巴比妥）心律失常（心得安、美托洛爾、鈣通道阻滯劑）神經(jīng)源性肺水腫（多巴酚丁胺）低鈉血癥（補(bǔ)液、避免利尿劑等）顱內(nèi)壓增高血管痙攣（3H療法，尼莫地平,60mg,q4h,21d）第51頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動(dòng)脈瘤第52頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天微支架和螺旋圈的放置關(guān)系第53頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天介入治療的適應(yīng)證：年齡大；全身一般狀況較差；后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；顱底深部的動(dòng)脈瘤第54頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天采取介入或手術(shù)治療？需要神經(jīng)外科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU聯(lián)合評(píng)估第55頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后第56頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天床突旁段動(dòng)脈瘤栓塞前后第57頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第58頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天介入治療與開顱夾閉手術(shù)相輔相成基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，介入容易；MCA三根分叉部位的動(dòng)脈瘤：手術(shù)容易，介入難。第59頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

盡管介入治療有了很大的進(jìn)展，對(duì)巨大的動(dòng)脈瘤和解剖位置復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)采取開顱和顯微外科夾閉手術(shù)。效果確切而持久。第60頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤>8～10mm瘤頸寬>4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。第61頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)的適應(yīng)證：寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤頂>0.5）伴有大的腦實(shí)質(zhì)血腫；從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動(dòng)脈分支；動(dòng)脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；第62頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第64頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第65頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第66頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天未破裂動(dòng)脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為5％；未破裂動(dòng)脈瘤的破