高血壓個(gè)體化思維鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)

高血壓個(gè)體化思維鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)

目前引起人類(lèi)死亡前四位疾?。褐酗L(fēng)、冠心病、肺部感染、癌癥，而患高血壓者冠心病發(fā)病率是正常者2-4倍，腦血管病發(fā)病率是正常者5-28倍?？梢?jiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制高血壓的重要性，但我國(guó)人群對(duì)高血壓的知曉率僅44.7％、治療率僅28.2％、控制率僅8.1％。任重而道遠(yuǎn)（專(zhuān)科醫(yī)生和廣大社區(qū)醫(yī)生）！！第2頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、及時(shí)發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：頭痛、頭昏、頸項(xiàng)板緊，癥狀輕重與血壓高度有一定關(guān)系。有合并癥者：出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、肢體麻木等。有部分病人：無(wú)癥狀(無(wú)癥狀者也應(yīng)治療)。故應(yīng)對(duì)人群進(jìn)行普查，爭(zhēng)取不漏掉一個(gè)高血壓病人。第3頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)檢出社區(qū)所有高血壓患者在平日的健康教育中講解高血壓的臨床表現(xiàn)、危害性和治療管理的良好效果。將已知存在危險(xiǎn)因素者(肥胖、嗜鹽、壓力大、缺乏體力活動(dòng)、有家族史等)作為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。對(duì)社區(qū)居民及企事業(yè)單位人員進(jìn)行血壓篩查。對(duì)所有來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診者均應(yīng)測(cè)血壓并登記。第4頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)認(rèn)真檢測(cè)血壓注意檢測(cè)血壓計(jì)的準(zhǔn)確性和測(cè)血壓操作的正確性。被檢測(cè)者坐位，安靜休息5分鐘，裸露上臂，上臂與心臟同一水平。必要時(shí)應(yīng)測(cè)雙測(cè)上肢或四肢血壓。懷疑直立性低血壓者，應(yīng)加測(cè)臥位立位血壓。對(duì)有條件者鼓勵(lì)在家自測(cè)血壓。第5頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)掌握高血壓水平的定義和標(biāo)準(zhǔn)收縮壓>=140mmHg和(或)舒張壓>=90mmHg第6頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓(“輕度”)140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓(“中度”)160~179100~1093級(jí)高血壓(“重度”)>=180>=110單純收縮期高血壓>=140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90第7頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)對(duì)血壓屬正常高值者，應(yīng)建議注意減肥、限鹽，適當(dāng)體力活動(dòng)。第8頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、正確診斷1．一般情況：姓名、性別、年齡、出生年月、婚姻狀況、文化、職業(yè)、工作單位、家庭住址、郵政編碼、身份證號(hào)、聯(lián)系方式。一定要寫(xiě)病歷第9頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．病史有無(wú)高血壓癥狀、控制情況有無(wú)靶器官損傷征象，是原發(fā)還是繼發(fā)有無(wú)糖尿病、高脂血癥本人生活方式上存在的問(wèn)題家族中有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病及腎臟病人。第10頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．體格檢查體重指數(shù)，正常值為18.5-24。24-28為超重，>28為肥胖。腰圍，男性>90厘米(2尺7寸)、女性>80厘米(2尺4寸)為肥胖。測(cè)雙上肢血壓(必要時(shí)應(yīng)測(cè)下肢血壓)。有無(wú)可疑內(nèi)分泌系統(tǒng)(甲狀腺、腎上腺、垂體)疾病征象(如突眼、“水牛背”、皮膚紫紋)。心臟大小，心臟及頸、胸、腹部大動(dòng)脈有無(wú)雜音，肺部有無(wú)干濕噦音，腹部：有無(wú)腫塊、腎臟大小，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，下肢有無(wú)水腫，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。第11頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．輔助檢查：①血常規(guī)(注意血紅蛋白及血細(xì)胞比容)，尿常規(guī)(比重、蛋白、糖和尿沉渣鏡檢)；②生化檢查：血糖、膽固醇、甘油三酯、鉀、肌酐、尿酸；③心電圖：根據(jù)特殊情況，必要時(shí)加做超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈多普勒超聲、餐后血糖、眼底檢查和胸片。第12頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．明確診斷(包括高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層)┏━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━┃危險(xiǎn)因素┃靶器官損害┃并存的重要問(wèn)題┃┣━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫┃●收縮壓舒張壓水平┃●左心室肥厚┃●腦血管病┃┃●男性>55歲┃心電圖┃·心血管病┃┃●女性>65歲┃X線或┃●腎血管病┃┃●吸煙┃超聲心動(dòng)圖┃·糖尿病腎病┃┃·血脂異常┃●動(dòng)脈壁增厚┃·外周血管病┃┃·糖尿病┃頸動(dòng)脈超聲┃·視網(wǎng)膜病變┃┃·早發(fā)心血管病家族史┃·肌酐升高┃┃┃●腹型肥胖┃·尿微量蛋白陽(yáng)性┃┃┃·缺乏體力活動(dòng)┃┃┃┗━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━┛第13頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層危險(xiǎn)因素血壓1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)低中極高1—2中中極高3個(gè)以上或TOD*高高極高ACC*極高極高極高*TOD：靶器官損害*ACC：有關(guān)的臨床情況第14頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、全方位管理

1.高血壓是一種慢性病，需要終生服藥。

2.健康生活方式：減肥、平衡膳食、減少熱量；限鹽：逐漸減至6克以下；戒煙節(jié)酒，減少脂肪攝人，<總熱量的30%；適當(dāng)體力活動(dòng)；保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力。

3.誤區(qū)：用藥上癮、藥物副作用、能治愈高血壓的欺騙性廣告、中藥和小偏方。第15頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療高血壓藥物簡(jiǎn)介

目前降壓藥主要有：

β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、α受體阻斷藥、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。第16頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．β

-受體阻斷藥代表藥有普萘洛爾(心得安)和美托洛爾(倍他樂(lè)克)，可抑制心肌收縮力，減慢心率，降低腎素水平。故適用于年紀(jì)較輕、心率偏快的高血壓患者。副作用是對(duì)脂肪及糖代謝不利。近年有不少新的長(zhǎng)效、選擇性制劑。第17頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。分類(lèi)：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。

第18頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。第19頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．利尿劑排鉀利尿劑，如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)；保鉀利尿劑，如氨苯蝶啶、阿米洛利、螺內(nèi)酯(安體舒通)，武都力含氫氯噻嗪及阿米洛利。適用于攝入鹽過(guò)多或循環(huán)血量過(guò)多伴有水腫的患者。通過(guò)利尿可減少心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)降低舒張壓有幫助。但有些利尿劑也對(duì)脂肪、糖代謝不利。第20頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類(lèi)：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

第21頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。

禁忌證：噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。第22頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．血管擴(kuò)張劑如肼苯達(dá)嗪，可降低周?chē)茏枇Γ剐呐叛吭黾佣獕簠s下降。但可能引起反射性心率增快和血漿腎素增高，故用時(shí)要權(quán)衡利弊。第23頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．鈣拮抗劑鈣拮抗劑最早用于降血壓的是硝苯地平(心痛定)，可使血管阻力減低，心排血量增加而血壓下降。缺點(diǎn)是會(huì)使心率增快，有人服后有頭漲、面紅、浮腫等反應(yīng)，且作用時(shí)間較短，故有人主張應(yīng)少用。近些年已有緩釋及控釋劑如“利煥”、“欣然”、“拜新同”等，降壓作用較平穩(wěn)持久。尼群地平作用較普通劑型的硝苯地平穩(wěn)定而持久些，副作用也較輕。此外，還有一些更新的制劑，如氨氯地平(絡(luò)活喜)、非洛地平(波依定)等，作用時(shí)間較長(zhǎng)，每日只需服用1次。第24頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類(lèi)：二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

第25頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類(lèi)禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。第26頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．α

-受體阻斷藥能降低周?chē)茏枇Χ笛獕?，?duì)血糖無(wú)不良影響，并有輕度降血脂作用。主要制劑有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。第27頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天6．轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)“腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑”。血管緊張素是體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，在高血壓形成中起重要作用。轉(zhuǎn)換酶抑制劑使血管緊張素停留在無(wú)活性的狀態(tài)，因它可促進(jìn)糖代謝，所以特別適用于伴有糖尿病的高血壓病患者。目前最常用的制劑有卡托普利(開(kāi)搏通)和依那普利(依那寧)。還有不少新制劑如貝那普利(洛丁新)、西拉普利(一平蘇)、培哚普利(雅施達(dá))等，但也不能指望這些藥沒(méi)有缺點(diǎn)。第28頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類(lèi)：巰基、羧基、磷酰基。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。第29頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。第30頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與轉(zhuǎn)換酶抑制劑近似，但它是直接抑制血管緊張素Ⅱ受體而降低血壓。常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)等。第31頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

第32頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天吲達(dá)帕胺(壽比山)是一種兼有血管擴(kuò)張和利尿作用的降壓藥，每天服藥1次即可達(dá)到平衡降壓，且無(wú)直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、陽(yáng)痿等副作用。對(duì)血糖、血脂、尿酸代謝無(wú)顯著不良影響，少數(shù)病人有血鉀降低。復(fù)方藥如復(fù)方降壓片、北京降壓O號(hào)等。第33頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、個(gè)體針對(duì)性處理(一)根據(jù)患者年齡、性別對(duì)青年高血壓患者，應(yīng)除外繼發(fā)性高血壓。中年要考慮肥胖、飲食習(xí)慣、少運(yùn)動(dòng)、工作和生活壓力等因素。中年女性還要考慮精神情緒、心理狀況和更年期影響，要了解月經(jīng)情況。一般認(rèn)為，年輕患者多為高腎素型。表現(xiàn)為心率偏快，脈壓偏大。首選β受體阻斷藥。年老者，多為低腎素型。表現(xiàn)為心率不快，有水潴留傾向。首選利尿劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑。第34頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)根據(jù)血壓類(lèi)型

1.單純收縮壓高(如170／80)提示動(dòng)脈彈性減低。應(yīng)按一般高血壓治療。收縮壓舒張壓均高(如170／100)為典型高血壓。

2.脈壓差大：收縮壓高舒張壓低(如170／50)常見(jiàn)于老年人，主要由于主動(dòng)脈瓣老年退行性改變，關(guān)閉不全導(dǎo)致舒張期反流。舒張壓特別低(<30毫米汞柱者，常因舒張期冠脈灌注壓太低，心肌供血不足而發(fā)生心絞痛。

第35頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.單純舒張壓高(如120／100)提示周?chē)茏枇Υ?，心臟收縮力不強(qiáng)。主要由于周?chē)枇Ω叨募∈湛s功能降低，由于水潴留導(dǎo)致循環(huán)血量增高。治療主要用利尿劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑(限鹽減肥十分重要)。第36頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)根據(jù)心率考慮初始用藥

1.心率偏快者，選β受體阻斷藥(美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾)和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(硫氮草酮、異搏定)。

2.心率偏慢者，選二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)也可考慮用哌唑嗪。必要時(shí)加用利尿劑。第37頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)根據(jù)心電圖所見(jiàn)選藥

1.有房室傳導(dǎo)阻滯者用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)或α受體阻斷藥(哌唑嗪)。

2.有早搏者用β受體阻斷藥(美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾)，可加氯化鉀或門(mén)冬酸鉀鎂，必要時(shí)可用普羅帕酮或莫雷西嗪。有心肌肥厚勞損者，用轉(zhuǎn)化酶抑制劑(卡托普利、洛丁新)。第38頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(五)根據(jù)生化檢查選藥

1.如血脂、血糖、尿酸稍高，用利尿劑和β受體阻斷藥劑量不宜大；很高的，宜不用，必要時(shí)加用降血脂、血糖、尿酸的相應(yīng)藥物。

2.如腎功能減退，可用轉(zhuǎn)化酶抑制劑及鈣拮抗劑，但如腎功能減退程度較重，轉(zhuǎn)化酶抑制劑劑量應(yīng)減少，給藥間隔應(yīng)長(zhǎng)些。腎功能?chē)?yán)重減退者，不宜用。

第39頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.血鉀高的宜用吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、呋塞米；低的，宜用氨苯蝶啶、阿米洛利或螺內(nèi)酯；鉀正常的，用武都力(每片含氫氯噻嗪25毫克、阿米洛利5毫克)。排鉀利尿劑與保鉀利尿劑或轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，可有利鉀平衡。第40頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(六)合并其他病時(shí)降壓藥選用

1.心絞痛：鈣拮抗劑、β受體阻斷藥。

2.心梗：β受體阻斷藥、ACEI。

3.糖尿病：ACEI、鈣拮抗劑、α受體阻斷藥(噻嗪類(lèi)利尿劑及β受體阻斷藥只能用小量)。

4.腎?。篈CE-I、鈣拮抗劑。

第41頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.腦血管?。衡}拮抗劑。

6.心衰：ACEI、利尿劑、在適當(dāng)情況下可用β受體阻斷藥。

7.哮喘、肺心?。衡}拮抗劑、α受體阻斷藥，慎用β

受體阻斷藥

8.房室傳導(dǎo)障礙：硝苯地平、哌唑嗪，禁用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和β受體阻斷藥。第42頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天(七)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件考慮價(jià)格

1.新藥、貴藥與好藥是兩種不同的概念。任何藥物都難免有毒副作用，適合病情的藥才是真正的好藥?？梢钥隙ǎ瑢?duì)經(jīng)濟(jì)情況有困難的患者用便宜藥，只要選用恰當(dāng)，總比不給予治療好。