食管癌的內鏡治療從消融到切除的進展

食管癌的內鏡治療從消融到切除的進展肯定內鏡在食管癌治療中的作用比較其優(yōu)勢與局限性內鏡下黏膜切除術(EMR)內鏡黏膜下剝離術(ESD)射頻消融術(RFA)冷凍療法目標第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2010年4月(T1NxMx)至2012年1月(T3N1M1)未確診腫瘤20個月的進展情況Barrett食管與早期癌癥的進展第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天上皮層基底層固有層黏膜基層上皮層第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天淋巴結侵犯風險的META分析黏膜與黏膜下早期上消化道腺癌手術的淋巴結轉移率。只檢索了1995-2005年的關于黏膜下侵犯和淋巴結的文獻(檢索詞“早期癌”和“淋巴結”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前選中的文獻被納入分析。黏膜癌的結果如在文獻中有報道也列入其中。黏膜層淋巴結轉移（n=3016），發(fā)生率為2%；黏膜下層淋巴結轉移（n=2053），發(fā)生率為2%；Sm1/<500μm發(fā)生率為9%，sm2,3/>500μm發(fā)生率為24%。ViethM,RoschT.Endoscopy2006;38:175第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天黏膜活檢僅有96%敏感性異常增生的判斷需要有經驗的病理科醫(yī)生來病理診斷對可視病灶的鏡下切除可以導致病灶分期有意義的改變–~40%高度不典型增生的結節(jié)

將轉化為≥T1a的腫瘤。–95%一致同意EMR對其適應癥范圍內的病灶治療是必不可少的EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52診斷與分期第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內鏡下黏膜切除術(EMR)內鏡黏膜下剝離術(ESD)射頻消融術(RFA)冷凍療法3第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

內鏡下黏膜切除術(EMR)EMR治療Barrett食管和早期癌變EMR治療Barrett食管和胃食管結合部癌EMR優(yōu)勢與局限性第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內鏡使我們能切除胃腸道內浸潤范圍明確的黏膜下或淺表腫瘤

內鏡下黏膜切除術內鏡下能提供充足的組織樣本第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天巴黎分級法From:HoltBAandBourkeMJ.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVol.10,No.9第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EMR術后1月術后6年隨訪小段Barrett食管伴T1M0N0腫塊EMR治療Barrett食管和早期癌變第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天100名T1a期病變的患者平均36.7個月的隨訪期低風險的標準<20mm(l,lla,llb期)或<10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸潤有風險患者數(shù)：指在該時間點未發(fā)生事件，最終未完成隨訪的患者的數(shù)目EMR治療Barrett食管演變而來的早期食道腫瘤EllGastrointestEndosc2007;65:3-10第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天增厚的近端胃襞黏膜下鹽水注射EMR手術區(qū)EMR切除胃食管結合部腫瘤第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天長段Barrett食管伴大塊病變超聲內鏡下此病變分期為T2N1Barrett食管癌及鄰近結構第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天息肉樣標本切片顯示腫瘤侵犯黏膜下層EMR下胃食管結合部腺癌病理切片第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(+)

14()1711名復發(fā)1未知

1復發(fā)

3未知

31名患者陽性的癌旁組織能預測疾病復發(fā)?ShamiandWaxmanetal.DDW2003.Orlando,Florida第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EMR優(yōu)勢切除的組織提供完全的病理分期組織分級浸潤深度血管或淋巴管侵犯適用于結節(jié)狀區(qū)域最小的不適感第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EMR局限性出血≤10%內鏡夾或止血鉗處理穿孔≤2%內鏡或手術治療狹窄≤50%與先期治療和EMR切除量有關謹慎地擴張治療切除不完全或失敗先期治療遺留的狹窄、潰瘍或疤痕第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Barrett食管早期癌大范圍EMR術后穿孔

第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EMR近側癌旁組織(E部分)可能是固有肌層第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

內鏡下黏膜切除術(EMR)內鏡黏膜下剝離術(ESD)射頻消融術(RFA)冷凍療法第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

內鏡黏膜下剝離術(ESD)ESD的適應證ESD的應用EMRvsESD第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制潰瘍性病變,直徑小于3cm*所有病變，血管須未受侵犯目前ESD的適應證黏膜病變:分化良好型黏膜下病變:病變直徑小于3cm,黏膜下侵犯小于500μm非潰瘍性病變直徑小于2cm未分化型第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天T深度淋巴結轉移 ESD適應癥T1aEP0%絕對適應癥LPM0%MM9.3%

相對適應癥T1b SM1(200μm<)19.6% SM2(>201μm)30-54%禁忌癥日本食管協(xié)會指南IndicationofEsophagealESD第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ESD治療Barrett食管早期食管癌第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ESD治療Barrett食管早期食管癌第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ESD治療Barrett食管早期食管癌第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD的優(yōu)勢與劣勢病理評估的可信性減少癌旁組織腫瘤復發(fā)手術時間延長與EMR一樣可能有穿孔與出血風險第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ESD的應用韓國與日本胃癌發(fā)病率高于正常十倍日本經篩選后發(fā)現(xiàn)>50%的患者診斷于胃癌早期大約10,000例/年就診模式在韓國與日本70%的患者在大型學術醫(yī)院接受治療在美國80%的患者在醫(yī)療機構內接受治療（平均單所<20例/年）第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EMRvsESDTajikaM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2011,23:1042–1049Table3內鏡下黏膜切除術（EMR)與內靜黏膜下剝離術（ESD)的治療結果EMRESDPvalue病變數(shù)量10485手術時間（分鐘）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）<0.001延遲出血[n(%)]3（2.9）2（2.4）NS穿孔[n(%)]05（5.9）0.040復發(fā)[n(%)]16（15.4）1（1.2）0.002整塊切除數(shù)（%)50（48.1）71（83.5）<0.001隨訪時間（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EMR(n=182) ESD(n=116)p腫瘤平均大小20mm30mm0.002整塊切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashiH,GastrointestEndosc2010;72:255-64.第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

內鏡下黏膜切除術(EMR)內鏡黏膜下剝離術(ESD)射頻消融術(RFA)冷凍療法第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天射頻消融術(RFA)RFA總體介紹EMR或RFA治療殘留Barrett食管RFA局限性第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天RFA-HALO360系統(tǒng)廣域圓周球狀消融消融區(qū)深度受控，減少狹窄率能量密度一致第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天殘余Barrett食管使用EMR根治術

或RFA治療?根治性或圓周狀的EMR治療有37%-86%的狹窄率EMR套扎比透明帽輔助EMR術受歡迎花費低、快速、不適感少相似的出血與穿孔率殘余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治療的成功率優(yōu)于EMR根治術、PDT及其他消融方法ChennatAmJGastroenterol2009;104:2684-2692PouwGastroenterol2011;74:35-43SemlitschSurgEndosc2010;24:2935-2943第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天RFA局限性非常有限的傷害深度對結節(jié)區(qū)域治療不足限用于扁平黏膜

需要接觸黏膜在不規(guī)則組織腔會有遺漏第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

內鏡下黏膜切除術(EMR)內鏡黏膜下剝離術(ESD)射頻消融術(RFA)冷凍療法第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

液氮(LN)冷凍療法LN總體介紹LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管LN冷凍療法治療Barrrett食管高度異型增生和早期食管癌冷凍療法和鱗狀細胞癌LN冷凍療法的優(yōu)勢和局限性第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天液氮(LN)冷凍療法第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天黏膜內癌=5高度異型增生=26LN冷凍療法治療Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌無癌生存率DumotGastrointestEndosc2009;70:635-644第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天LN冷凍療法對不同分期食管癌的根除情況GhorbaniDDW2013100%75%50%25%0%Table2:癌癥根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未報告T0T1T2T3T4T未報告第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天冷凍療法和鱗狀細胞癌頸部食管腫塊PET-CT陽性第三位的頭頸部惡性腫瘤1次積極的冷凍療法可以達成5年的緩解第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天近端食管冷凍治療后出現(xiàn)致命的間隔遠端鱗狀細胞癌第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天BE高度異型增生在冷凍和PDT治療后出現(xiàn)致命的間隔遠端鱗狀細胞癌81歲老年男性伴有長段Barrett食管高度異型增生前期以PDT和冷凍療法治療復發(fā)1年時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)遠端癌旁組織異時性SCCAllendeDisEsophagus2013;26:314-318第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天液氮冷凍療法優(yōu)勢非常好的患者耐受性能夠治療不平坦的表面和一些黏膜下病變在早期T1期癌中具有高降期率GreenwaldEndoscopy2008;40:1026-1032GreenwaldDisEsophagus2010;23:13-19第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天液氮冷凍療法局限性在狹窄區(qū)域難以使用必須給予積極減壓措施控制脹氣胃解剖結構的改變和結締組織病可能是禁忌無法提供樣本給病理評估數(shù)據僅限于少量系列案例第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天總結

食管癌的內鏡應用內鏡切除術總結思考問題第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天食管癌的內鏡應用推薦聯(lián)合使用超聲內鏡(EUS）、細針抽吸及橫斷面成像技術不推薦使用電凝切除、高頻或者冷凍消融治療黏膜癌-急救內鏡治療包含任何可用的能破壞病理組織的技術冷凍療法,高能氬離子體凝固和近距離放射療法EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52第50頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內鏡切除術低風險的淺表黏膜下癌(T1b)可以單用內鏡切除治療未能達成