20180725圍手術(shù)期管理制度解讀

圍手術(shù)期管理制度解讀

2018年7月質(zhì)控科2021/3/29星期一1目錄一、術(shù)前準備制度二、術(shù)前討論記錄三、手術(shù)風險評估制度四、手術(shù)安全核查制度五、手術(shù)部位標識制度六、非計劃再手術(shù)報告和監(jiān)管制度七、圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物時機和程序八、手術(shù)部位感染的主要因素九、其他2021/3/29星期一2一、術(shù)前準備制度1.術(shù)前病情評估2.術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、感染指標、肝腎功能、凝血功能3.醫(yī)患溝通：告知談話4.手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、授權(quán)委托術(shù)5.術(shù)前小結(jié)6.手術(shù)風險評估7.自付費項目、高值耗材等告知8.術(shù)前討論9.外來手術(shù)器械，要求廠家術(shù)前一天上午11:30之前，將手術(shù)器械送到手術(shù)室10.擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需手術(shù)前一天15：00之前發(fā)送至手術(shù)室2021/3/29星期一3二、術(shù)前討論制度2021/3/29星期一4二、術(shù)前討論制度1.擇期手術(shù)術(shù)前討論應在術(shù)前72小時內(nèi)完成，術(shù)前討論意見記錄在《術(shù)前討論記錄》中。2.凡三級及以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應進行術(shù)前討論。對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。急診手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。2021/3/29星期一5二、術(shù)前討論制度3.術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論，由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士、必要時請麻醉醫(yī)師參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。必要時或特殊病例請醫(yī)務科派人參加或分管領(lǐng)導參加討論。目的在于認證手術(shù)指征、確定手術(shù)方案、分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護理要求等，確保手術(shù)的順利完成。2021/3/29星期一6二、術(shù)前討論制度討論內(nèi)容包括：診斷和診斷依據(jù)；術(shù)前準備情況：如特殊檢查、血源準備等；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；手術(shù)方案；手術(shù)難點；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后觀察事項、護理要求，術(shù)后并發(fā)癥的預防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排等。2021/3/29星期一7二、術(shù)前討論制度5.術(shù)前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務。討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄，不能只記錄綜合意見。6.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應討論。術(shù)前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。2021/3/29星期一8

三、手術(shù)風險評估制度

2021/3/29星期一9三、手術(shù)風險評估制度1.手術(shù)患者都應進行手術(shù)風險評估。2.手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估。3.手術(shù)或主管醫(yī)師、麻醉師術(shù)前按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容對患者進行逐項評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等做出正確判斷（評估表中沒有的項目可記載于病程記錄中）。2021/3/29星期一10三、手術(shù)風險評估制度5.術(shù)前對患者手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級（≥2分）時，應及時向醫(yī)療組長和科主任請示，請醫(yī)療組長和科主任再次評估，組織科內(nèi)會診討論，必要時報告醫(yī)務處申請院內(nèi)大會診再進行評估。對患者術(shù)前評估級別超過NNIS3級（3分）的，按照《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》中四級手術(shù)相關(guān)規(guī)定進行。2021/3/29星期一11三、手術(shù)風險評估制度9.手術(shù)科室、麻醉科及手術(shù)室負責人是實施手術(shù)風險評估制度的第一責任人，手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師、麻醉師及巡回護士是直接責任人。10.醫(yī)務科、護理部、院感科加強對手術(shù)風險評估制度實施情況的管理與監(jiān)督，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。2021/3/29星期一12四、手術(shù)安全核查制度2021/3/29星期一13四、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。2021/3/29星期一14四、手術(shù)安全核查制度三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。2021/3/29星期一15四、手術(shù)安全核查制度五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（一）麻醉實施前：（二）手術(shù)開始前：（三）患者離開手術(shù)室前：六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。2021/3/29星期一16四、手術(shù)安全核查制度七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。2021/3/29星期一17五、手術(shù)部位識別標示制度2021/3/29星期一18五、手術(shù)部位識別標示制度1.本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照執(zhí)行。2.擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應在手術(shù)當天患者進入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標記。急癥手術(shù)，應在責任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。2021/3/29星期一19五、手術(shù)部位識別標示制度3.標示需由手術(shù)醫(yī)師進行，主刀進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認標示。4.在手術(shù)操作開始前，手術(shù)醫(yī)師應再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標示進行患者及手術(shù)部位核對，待準確無誤后，手術(shù)方可開始。2021/3/29星期一20五、手術(shù)部位識別標示制度5.下列部位手術(shù)需進行手術(shù)部位識別標示（1）左右腦手術(shù)；（2）左右耳手術(shù)；（3）左右眼手術(shù)；（4）左右側(cè)頸部手術(shù)；（5）左右側(cè)乳房手術(shù)；（6）左右側(cè)胸腔手術(shù)；（7）左右上肢手術(shù)；（8）左右下肢手術(shù)；（9）左右側(cè)腎臟手術(shù)；（10）左右側(cè)腹股溝手術(shù)；（11）脊柱手術(shù)；（12）周圍血管手術(shù)以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術(shù)部位標示。2021/3/29星期一21五、手術(shù)部位識別標示制度不需要或不宜進行手術(shù)部位標識的情況：單器官手術(shù)如剖宮產(chǎn)、心臟手術(shù)等；事前沒有明確部位的手術(shù)或操作如心導管手術(shù)等；口內(nèi)手術(shù)，但對于牙齒的介入性操作，需在病歷上記錄或在相關(guān)的放射檢查資料上做好記號；早產(chǎn)兒，因為其皮膚發(fā)育未成熟，手術(shù)標記會在其皮膚上留下永久的類似紋身的痕跡；已有明顯的傷口。2021/3/29星期一22五、手術(shù)部位識別標示制度6.標示方法（1）在手術(shù)部位標以手術(shù)切開線或“十”字，并標明左右側(cè)（眼科手術(shù)左右以O(shè)S/OD表示，其余以L/R表示）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標志，并標明“OS”；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標明“R”。（2）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方5厘米左右（約2-3橫指）處，以“十”字標示并標明左右側(cè)。2021/3/29星期一235.1手術(shù)部位標識管理制度2021/3/29星期一245.1手術(shù)部位標識管理制度二、實施人員及職責（一）主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師：負責手術(shù)部位標識的全部落實。（二）病房護士送手術(shù)前檢查手術(shù)部位是否按要求標識。（三）麻醉醫(yī)師及手術(shù)護士：負責核對監(jiān)督手術(shù)部位標識的情況。2021/3/29星期一255.1手術(shù)部位標識管理制度三、工作流程及要求（一）主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師在術(shù)前要核對患者的身份，明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。（二）手術(shù)部位標識必須在患者去手術(shù)室前完成，并按以下規(guī)定進行：1.手術(shù)部位的標識應盡可能在患者清醒狀態(tài)下進行，標識過程中主動告知并邀請患者參與。2021/3/29星期一265.1手術(shù)部位標識管理制度2.主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師在即將手術(shù)患者的表皮切口位置用不褪色的黑色標記筆書畫直線作為手術(shù)部位體表標識，并與患者或家屬共同確認及核對；3.標識必須在患者皮膚消毒和手術(shù)鋪巾后仍清晰可見。4.粘貼性標記物不能作為唯一的手術(shù)部位標記的方法。2021/3/29星期一275.1手術(shù)部位標識管理制度（三）手術(shù)室護士接患者時必須依據(jù)手術(shù)通知單和病歷查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有手術(shù)部位標識及標識部位是否正確，若需標識而無標識或標識錯誤者，手術(shù)室護士有權(quán)拒絕患者進入手術(shù)室。（四）在麻醉實施前、手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士進行手術(shù)安全檢查時，要再次核對患者信息與手術(shù)部位，確?；颊呱矸?、手術(shù)部位、手術(shù)部位標識正確。2021/3/29星期一285.1手術(shù)部位標識管理制度（五）若未按要求進行手術(shù)部位標識或標識與實際手術(shù)部位不一致時，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士應立即中止為患者進行麻醉和手術(shù)，直至主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師確認并標記清楚后方可重新安排麻醉手術(shù)。四、在手術(shù)標識核對過程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)標識錯漏，發(fā)現(xiàn)者應主動聯(lián)系術(shù)者進行妥善處理；倘因手術(shù)標識錯漏產(chǎn)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按有關(guān)制度處罰相關(guān)責任人。

2021/3/29星期一29六、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度定義：非計劃再次手術(shù)是指患者在第一次手術(shù)后因病情發(fā)展或出現(xiàn)并發(fā)癥等原因需要計劃外再次進行手術(shù)。2021/3/29星期一30六、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度非計劃再次手術(shù)術(shù)前應組織全科討論當患者存在嚴重并發(fā)癥、合并多科情況、可能預后差、存在醫(yī)療糾紛隱患等情況時須上報質(zhì)控科、醫(yī)務科后組織全院會診。2021/3/29星期一31六、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度術(shù)前討論的內(nèi)容應包括患者病情評估、預后分析、再次手術(shù)術(shù)式選擇、技術(shù)難點和處置預案等，記錄按疑難病例討論格式書寫。2021/3/29星期一32六、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》上報醫(yī)務科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時由科室主任或副主任簽字確認后上報。急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務科、質(zhì)控科。2021/3/29星期一33六、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度非計劃再次手術(shù)應嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級分類管理制度》。原則上第一次手術(shù)術(shù)者不應主刀再次手術(shù)，應由其上級醫(yī)師擔任術(shù)者。2021/3/29星期一34六、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度手術(shù)醫(yī)生因同一原因連續(xù)兩季度出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)情況，自下季度開始，該醫(yī)生相應的手術(shù)級別降低一級，連續(xù)兩個季度無非計劃再次手術(shù)情況發(fā)生才給予恢復原手術(shù)級別。2021/3/29星期一35六、非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度對瞞報非計劃再次手術(shù)的科室，予扣除該季度醫(yī)療質(zhì)量核心制度考評分，由此產(chǎn)生的相關(guān)費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫(yī)生承擔?？劭剖耶斣驴冃Х謹?shù)每次1分?？剖覍Ψ怯媱澰俅问中g(shù)患者做好登記、原因分析、記錄及改進。質(zhì)控科每個季度出現(xiàn)的非計劃再次手術(shù)患者的情況進行分析、匯總，并上報分管院長。2021/3/29星期一36七、圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物時機和流程一、指標：I類切口預防使用抗菌藥物時機合理性達到100%。二、要求：術(shù)前0.5~1小時用藥或切皮前。需要用萬古霉素、喹諾酮類的可以在術(shù)前1~2小時啟用。三、流程：醫(yī)生評估患者病情，確認使用—術(shù)前準備后開醫(yī)囑—藥物隨病人一起送手術(shù)室—麻醉開始前或切皮前0.5~1小時，開始用藥。2021/3/29星期一37（四）給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前1～2小時開始給藥。2021/3/29星期一38（四）給藥方案2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。2021/3/29星期一39（五）使用時間清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。2021/3/29星期一40手術(shù)部位感染的預防2021/3/29星期一41手術(shù)部位感染的預防2021/3/29星期一42手術(shù)部位感染的預防2021/3/29星期一432021/3/29星期一442021/3/29星期一452021/3/29星期一462021/3/29星期一472021/3/29星期一482021/3/29星期一492021/3/29星期一500.急診綠色通道手術(shù)急診醫(yī)學科患者的急診綠色通道手術(shù)，由急診科和手術(shù)醫(yī)生共同商定后盡快通知手術(shù)室，手術(shù)科室醫(yī)生負責下達術(shù)前醫(yī)囑；急診醫(yī)學科負責初步搶救處理、術(shù)前準備及護送患者到手術(shù)室，并負責護送途中的救治及安全；在手術(shù)室交接后，改由手術(shù)科室和麻醉科負責救治。2021/3/29星期一510.麻醉訪視制度麻醉科護士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。麻醉科人員到病區(qū)接患者時，與病房護士認真核對手術(shù)通知單，確認無誤后雙簽名。麻醉科護士將患者送入指定手術(shù)間。巡回護士和洗手護士應在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認數(shù)量無誤后如實記錄。對術(shù)中追加的器械、敷料應即時記錄。核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期,條形碼應貼在手術(shù)護理記錄單的背面。2021/3/29星期一520.手術(shù)后患者的管理手術(shù)當晚值班醫(yī)師要主動巡視手術(shù)患者，三、四級手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。術(shù)后麻醉醫(yī)師應在術(shù)后48小時內(nèi)至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后3天內(nèi)每天親自查看病人1-2次，麻醉醫(yī)師術(shù)后第2日訪視病人，2021/3/29星期一530.重大手術(shù)范圍（一）重要器官切除、截肢術(shù)、眼球摘除術(shù)等重要臟器摘除術(shù)。（二）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名社會人士以及民主黨派當?shù)刎撠熑耍唬ㄈo主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進入司法程序的患者的手術(shù)；（四）非計劃再次手術(shù)；（五）邀請上級醫(yī)院專家參加的手術(shù)；（六