克雅氏病個案護理

克雅氏病個案護理

2021/3/29星期一1匯報內容：疾病相關知識病史介紹護理問題及相關措施重點防護措施護理體會2021/3/29星期一2克雅氏病又叫瘋牛病：學名牛海綿狀腦病，是一種危害牛中樞神經系統(tǒng)的傳染性病。受感染的人可以有睡眠紊亂，個性改變，共濟失調，失語癥，視覺喪失，物理，肌肉萎縮，肌陣攣，進行性癡呆等癥狀，并且會在發(fā)病的一年內死亡。2021/3/29星期一32021/3/29星期一42021/3/29星期一5患者情況床號：姓名：性別：年齡：入院時間：主訴：(代)反應遲鈍1周診斷：一、精神異常原因待查；二、心肌損害級別護理：一級護理飲食：普食2021/3/29星期一6病史介紹：2月余前無明顯誘因出現精神異常臨床表現:1)話多，有時自言自語，

2)幻覺:稱憑空看見黃鼠狼，3)妄想:稱毛主席是神。4)睡眠差,整夜不睡覺。5）排泄：小便溺身，大便20天未解。6）既往史：50余天前當地醫(yī)院就診，予“奧氮平”治療，效果欠佳，后老年精神科治療數日出院。一周前，患者表現不語、不食、不動，時常發(fā)呆，雙眼凝神。2021/3/29星期一7查體：生命體征：T36.7℃，P98次/分，R14次/分BP118/87mmHg，SpO298%神經系統(tǒng)檢查：意識模糊，雙眼凝視，問話不答，頸部檢查違拗、顱神經檢查、肌力檢查不合作，肌張力高，腱反射活躍。精神檢查：接觸交談不合作，表現緊張違拗，情感淡漠，意志減退，活動紊亂，無自知力。2021/3/29星期一8血常規(guī)異常檢驗項目檢驗結果單位結果標志結果參考中性粒細胞數目(Neu#)7.6310^9/L↑2.00～7.00嗜酸性粒細胞數目(Eos#)0.0010^9/L↓0.02～0.50中性粒細胞百分比(Neu%)83.70%↑50.00～70.00淋巴細胞百分比(Lym%)9.10%↓20.00～40.00嗜酸性粒細胞百分比(Eos%)0.00%↓0.50～5.00平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)309.00g/L↓320.00～360.0平均血小板體積(MPV)12.00fL↑7.00～11.002021/3/29星期一9生化檢查異常：檢驗項目檢驗結果單位結果標志結果參考丙氨酸氨基轉移酶(ALT)53.00U/L↑6.00～40.00天門冬氨酸氨基轉酶(AST)82.00U/L↑6.00～40.00載脂蛋白B(APOB)1.23g/L↑0.50～1.10直接膽紅素測定(DBIL)10.90μmol/L↑0.00～6.84間接膽紅素測定(IDBIL)17.20μmol/L↑1.00～16.00總膽紅素測定(TBIL)28.10μmol/L↑5.10～20.10尿素測定(BUN)18.00mmol/L↑2.50～7.50肌酐測定(CREA)101.10μmol/L↑30.20～93.10葡萄糖測定(GLU)9.60mmol/L↑3.05～6.10CK-MB(CKMB)31.02U/L↑2.00～25.00血清肌酸激酶(CK)1578.00U/L↑24.00～195.00乳酸脫氫酶測定(LDH)507.98U/L↑109.00～245.0a-羥丁酸脫氫酶(HBDH)432.59U/L↑72.00～182.002021/3/29星期一10腦電圖異常：周期性放電2021/3/29星期一11MRI異常：豆狀核、尾狀核、大腦皮質顯影異常2021/3/29星期一12治療對癥治療：吸氧補充能量、液體等神經節(jié)苷酯營養(yǎng)神經乙酰谷酰胺改善腦代謝麝香保心丸改善心肌供血2021/3/29星期一13高危評分日常生活能力評分：0分跌倒/墜床評分：60分壓瘡評分：12分導管滑脫評分：6分2021/3/29星期一14護理診斷：意識障礙：與疾病有關護理目標：患者意識轉清。護理措施：密切觀察意識狀態(tài)，定時監(jiān)測生命體征、瞳孔的變化，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生。保持環(huán)境安靜，每日用紫外線消毒，定時開窗通風。病室光線柔和，避免不良刺激，使病人安全舒適。遵醫(yī)囑應用藥，并觀察藥物療效及反應。準備好急救物品及器械。評價：患者出院時意識仍處于模糊狀態(tài)。2021/3/29星期一15護理診斷：患者進食少護理目標：保證患者營養(yǎng)供給護理措施：指導家屬根據患者喜好準備食物。少食多餐。評價：3月29日留置胃管。2021/3/29星期一16護理診斷：睡眠形態(tài)紊亂

護理目標：患者每日睡眠時間達到6小時以上。護理措施：給病人提供安全、安靜的住院環(huán)境。晚上睡覺前不刺激病人，減少晚間家里人的探視，晚上治療盡量集中進行。必要時遵醫(yī)用藥。評價：患者每日能間斷入睡約6小時。2021/3/29星期一17護理診斷：生活自理能力缺陷與疾病有關

護理目標：患者住院期間日常生活得到滿足。護理措施：保持床鋪平整、清潔、干燥，如有潮濕及時更換。衣服寬大、柔軟、舒適，每日擦身一次，保持病人的個人衛(wèi)生增加患者舒適度。保持口腔、尿道口清潔，每日口腔護理2次。定期修剪指甲。每日進行肢體的被動運動及肌肉按摩并置肢體于功能位。評價：患者住院期間日常生活得到滿足。2021/3/29星期一18護理診斷：便秘與長期臥床有關

護理目標：患者家屬能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘或發(fā)生便秘時能及時得到解決。護理措施：給予腹部環(huán)形按摩，刺激腸蠕動。必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑，并做好肛周護理。適當多喂水以刺激排便，建立規(guī)律的排便時間。評價：3月30日灌腸后患者排便一次。2021/3/29星期一19護理診斷：知識缺乏

護理目標：家屬能描述疾病相關知識。護理措施：給予患者及家屬講解疾病相關知識。講解藥物的作用、副作用及相關注意事項。飲食指導。給予保健、康復的知識宣教。評價：家屬基本能描述疾病相關知識。2021/3/29星期一20護理診斷：有受傷的危險護理目標：患者住院期間不發(fā)生意外。護理措施：做好宣教，床頭懸掛警示標識，告知相關注意事項。指導患者家屬正確使用床欄，講解防墜床相關措施。翻身操作時動作輕柔。躁動病人必要時遵醫(yī)囑予保護性約束。禁用熱水袋保暖。評價：患者住院期間未發(fā)生意外。2021/3/29星期一21護理診斷：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關

護理目標：患者家屬能敘述可能導致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。護理措施：2h翻身拍背一次，翻身時避免拖、拉、動作過重，避免局部長時間受壓。保持床單元清潔干燥平整。防止潮濕、渣等的刺激。指導病人進食高蛋白，高維生素，富有營養(yǎng)的食物。評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。2021/3/29星期一22病情進展：患者不能自主進食，03月29日遵醫(yī)囑予鼻飼管置管2021/3/29星期一23護理診斷：進食模式的改變與保留胃管有關護理目標：患者住院期間保證營養(yǎng)供給。護理措施制定飲食計劃，指導家屬準備飲食，合理安排進餐時間，定時鼻飼營養(yǎng)豐富的流質，以保住病人的營養(yǎng)的給人。每次鼻飼前應回抽胃液，確認胃管是否在胃內，并觀察胃液的顏色、性狀溫度。流質應保持在38℃-40℃，每次鼻飼量在200ML以內，喂飯時抬高床頭30度，防止食物返流現象。記錄胃管插入深度，并做好標記。胃管在位通暢，妥善固定。長期留置胃管一個月更換一次，每日做好口腔護理保持口腔清潔。評價：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足。2021/3/29星期一24病情進展：03月30日患者一直未解小便，遵醫(yī)囑予保留導尿。2021/3/29星期一25護理診斷：排尿形態(tài)的改變與留置導尿有關護理目標：患者留置尿管期間不發(fā)生相關并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復正常。護理措施：妥善固定導尿管，保證其有效引流。在無菌操作下更換引流袋，每日做好會陰擦洗。指導家屬做好個人衛(wèi)生，觀察小便的性質，顏色，量的變化。長期留置導尿病人定期更換導尿管并做尿培養(yǎng)。定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的功能。評價：患者住院期間未發(fā)生相關并發(fā)癥，帶管出院。2021/3/29星期一26護理診斷：有感染的危險護理目標：患者家屬能描述可能導致感染的原因并積極采取應對措施，不發(fā)生感染。護理措施：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，合理應用抗菌藥，各種導管根據導管材質定時更換，及時傾倒尿液，防止逆行感染。密切觀察病人，定時監(jiān)測生命體征，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生并協助處理。評價：患者住院期間未發(fā)生感染。2021/3/29星期一27護理診斷：有導管滑脫的危險

護理目標：患者住院期間不發(fā)生導管滑脫。護理措施：導管明確標識，準確填寫導管名稱、置管日期等。告知家屬管道的固定、引流、翻身、臥床時引流管的護理注意事項。妥善固定引流管，連接管保留足夠的長度避免翻身時牽拉拔出導管。保持引流通暢，避免受壓、反折、扭曲、堵塞等，定時觀察擠壓。加強無菌管理，觀察并記錄引流液的顏色、量、性質。必要時遵醫(yī)囑約束保護病人。評價：患者住院期間未發(fā)生導管滑脫。2021/3/29星期一28安全防護:病人的防護

我科予設立單間病房，病人物品及護理病人時使用一次性物品，用后放入雙層黃色垃圾袋焚燒處理，病室每天用消毒液拖地，拖把專用，并用紫外線空氣消毒。醫(yī)務人員的防護

首先對醫(yī)護人員進行相關培訓，克服恐懼心理，做好個人及家屬陪護的防護指導。減少家屬的探視。該病不經呼吸道、性接觸傳播，不能接觸病人的體液、血液、腦脊液，不能接觸開放性傷口。必須接觸病人的體液、血液、腦脊液時