膽總管結石護理教學查房教學培訓課件

膽總管結石膽胰外科教學查房匯報人：xxxxx目錄CONTENTS第一部分病例導入第二部分定義病理第三部分臨床表現(xiàn)第四部分輔助檢查第五部分護理計劃第六部分健康教育病例導入現(xiàn)病史：

患者，女，56歲，因“膽道結石伴感染”于2014年2月28日在局麻下行ENBD，術后膽汁引流暢，4月6日無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛伴惡心、嘔吐、腰背部不適，無高熱、寒戰(zhàn)、腹瀉等?；颊呒痹\入我院，B超示：膽總管下段結石伴膽道擴張。予抗炎、保肝、解痙等對癥處理后疼痛稍緩解。既往史：

患者于2008年行左乳癌改良根治術，2013年行膽囊切除術。無藥物過敏史010203?？茩z查：

神清精神可，全身皮膚黏膜輕度黃染，未見肝掌，淺表淋巴結無腫大，腹飽滿，右上腹深壓痛，無反跳痛，肝肋緣下無觸及。病例導入實驗室檢查：B超示膽總管下段結石伴膽道擴張。生化：2014/4/9：ALT：384IU/L,AST:362IU/L,ALP:519IU/L,GGT:453IU/L,總膽紅素：63.68mmol/L,非結合膽紅素24.42mmol/L,結合膽紅素21.04mmol/L。2014/4/10：CA-199:28.41U/ml,FIB:5.39G/L,2014/4/12:WBC：2.93×10^9,RBC:3.63×10^12,淋巴比43%，中性比49.5%，ALT：303IU/L,AST:212IU/L,ALP:533IU/L,總膽紅素32.8mmol/L,直接膽紅素13.6mmol/L,白蛋白：33g/L。2014/4/15:WBC:2.93×10^9/L，2014年4/16:患者在氣管內麻醉下行膽總管切開取石術＋T行管引流術，04膽總管結石定義：膽總管結石多由膽囊結石和（或）肝內膽管結石排出所致，少數(shù)原發(fā)于膽總管。原發(fā)性膽總管結石主要為膽色素結石或混合型結石。0102病理生理：膽總管結石多發(fā)于膽總管中下段，其病理變化包括1：膽道梗阻，多為不完全性，結石上方膽總管及肝內膽管不同程度擴張和管壁增厚；2：繼發(fā)膽道感染，多由梗阻和膽汁淤積誘發(fā)，可發(fā)展為化膿性膽管炎；3：肝細胞損害；4：膽源性胰腺炎，結石嵌頓常于壺腹部可損傷胰管。臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥平時無癥狀或僅有上腹部的不適，當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥0102癥狀：1、腹痛：多位于右上腹、劍突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，常伴有惡心嘔吐（該患者入院時右上腹深壓痛，伴惡心嘔吐）。

2、寒戰(zhàn)與高熱：膽管炎時膽道內壓力增高，膽汁內細菌和毒素經由毛細血管逆流入血(多為G-)，體溫可高達39-40℃，呈弛張熱

3、黃疸：多為膽道梗阻所致，黃疸輕重及其發(fā)作、持續(xù)時間受膽管梗阻程度、是否并發(fā)感染等因素影響。

4、伴發(fā)膽源性胰腺炎癥狀：中上腹痛、發(fā)熱、血淀粉酶和脂肪酶升高等，嚴重時可發(fā)生MODS，ARDS等臨床表現(xiàn)體征1、腹部壓痛劍突下和右上腹部可有深壓痛，膽囊炎存在時可伴有murphy征陽性，發(fā)生膽汁外滲時、膽總管壁壞死時，可伴有腹膜刺激征。2、偶爾觸及肝臟對稱性腫大。0102并發(fā)癥：急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎，膽管炎性狹窄和膽道出血相對較少。輔助檢查實驗室檢查：1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，可達（15-35）×10^9，中性粒細胞比例在0.9左右；2.肝功能：膽紅素升高，谷氨酰胺轉移酶、堿性磷酸酶和（或）轉氨酶升高，隨腹痛緩解下降可至正常0102影像學檢查：1，B超，首選，其敏感性22%-80%，但結石細小或存在腸道氣體干擾時，難以發(fā)現(xiàn)結石；2、超聲內鏡：敏感性較高，且很少受到結石大小和膽管內徑的影響，但屬于侵入性的操作；3、ERCP：是長期公認的診斷膽總管結石的金標準，但有一定的并發(fā)癥。處理原則膽總管結石治療：以手術治療為主，原則為盡量取盡結石，解除膽管梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。0102順序1、膽總管切開取石、T管引流術：為首選方法（可保留正常的Oddi括約肌功能）放置T管目的：引流膽汁和減壓；引流殘余結石；支撐膽管。

2、膽腸吻合術該術式因放棄了Oddi的功能，現(xiàn)已很少用了

3、微創(chuàng)外科治療Ercp+EST護理計劃護理診斷：1.急性疼痛：與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關2.體溫過高：與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術創(chuàng)傷有關4、有皮膚完整性受損的危險：與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經末梢導致皮膚瘙癢有關5、清理呼吸道低效：與術后臥床、切口麻醉、痰液不易咳出有關6、知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關7、潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、感染等01圍手術期護理術前護理：1、病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報告醫(yī)師，積極處理；2、緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關因素。對于診斷明確且劇烈疼痛者，可給予解痙鎮(zhèn)痛藥，禁用嗎啡；3、降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降或藥物降溫，遵醫(yī)囑應用足量有效抗生素（患者術前體溫處于正常范圍內）；4、營養(yǎng)支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質飲食。禁食或不能經口進食者，可給予腸外營養(yǎng)途徑（遵醫(yī)囑予抗炎、保肝、護胃、補液等營養(yǎng)支持）；5、糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內注射維生素k110mg，糾正凝血功能，預防術后出血。01圍手術期護理術后護理1、病情觀察：生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏2、營養(yǎng)支持：術后禁食、胃腸減壓者通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水電解質等，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。3，T管引流護理：（1）妥善固定：將T管固定于腹壁，防止活動、翻身時管道滑脫；（2）加強觀察：（3）保持引流通暢：（4）預防感染（5）拔管02并發(fā)癥并發(fā)癥的預防和護理1）出血：護理措施：嚴密觀察生命體征和腹部體征（腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h，持續(xù)3h以上伴有心率增快、血壓波動時提示腹腔內出血；T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣可伴有心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)時提示膽管內出血）；改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予VitK110mg肌注，bid。（2）膽瘺：病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流出黃綠色樣液體常提示膽瘺。

護理措施：引流膽汁；維持水電解質平衡；防止膽汁刺激和損傷皮膚。01健康教育1，飲食指導：合理飲食，少量多餐，進食低鹽低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食。2，定期復查3，帶T管出院病人的指導：穿寬松柔軟的衣服，防止管道受壓；淋浴時可用薄膜覆蓋引流管處，以防感染；避免重體力勞動以免牽拉管道脫出。出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r，及時就診。01謝謝觀看膽道損傷的護理姓名：xxx主要內容一膽道損傷的相關知識二膽道損傷的護理原則11膽道損傷的相關知識1基本概念2臨床表現(xiàn)3診斷與治療一膽道損傷的相關知識1基本概念膽道損傷是指創(chuàng)傷或者腹部手術誤傷引起的肝內、外膽管的損傷，分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數(shù)。

各種膽管損傷的直接結果常表現(xiàn)為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發(fā)性肝臟和全身的損害。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷是指外科手術時意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發(fā)生，肝移植術后膽管狹窄的發(fā)生亦時有報告。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因1.解剖因素

膽囊三角變異非常多見，主要有右側副肝管的出現(xiàn)，膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加了解剖的復雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因2.病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內瘺使正常的解剖關系難以辨認，增加了手術的難度。同時也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因3.技術因素手術者的經驗以及認真態(tài)度是膽囊切除術成功的重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術成功的因素。2臨床表現(xiàn)1.早期膽管損傷（1）膽漏多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見于膽總管或肝總管的部分或完全的結扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內瘺一般在術后第7天從T形管內流出大量的發(fā)臭液體，內含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。2臨床表現(xiàn)2.晚期膽管狹窄（1）反復發(fā)作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴重時出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進持續(xù)性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進性加重。（3）膽汁性肝硬化由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結石形成的高危因素。3診斷及治療診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發(fā)作時，血培養(yǎng)常呈陽性結果。對可疑病例，均應行必要的輔助檢查，影像學檢查起著十分重要的作用。術后可疑的病人應行BUS、CT、經皮肝穿刺膽管造影術（PTC）、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP3診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。1.術中診斷的膽管損傷術中及時發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。2.術后早期診斷的膽管損傷術后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術后處理都十分重要。22護理原則二護理原則1術前護理2術后護理3小結1.心理護理膽道損傷病人多需再次手術治療，大多數(shù)病人由于第一次手術的失敗，擔心治療后的效果不佳，易產生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。1術前護理1.心理護理對此應采取以下護理措施:關心體諒病人,耐心向其解釋有關本病的知識及相關治療與護理的重要性,說明心理因素、精神狀態(tài)與肝膽疾病預后的關系,幫助患者重樹戰(zhàn)勝疾病的信心;介紹本病的治療現(xiàn)狀,成功病例及主管醫(yī)師的技術水平和高度的工作責任心,使患者對所接受的治療充滿信心。1術前護理2.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。1術前護理2.減輕焦慮對此應采取如下措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。1術前護理3.營養(yǎng)支持營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經口攝入營養(yǎng)素。不能經口進食或經口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。1術前護理1.發(fā)熱護理

術后常規(guī)抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時靜脈補液，保證液體人量

，同進加強口腔和基礎護理。

2術后護理2.功能損害的護理

由于術前較長期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現(xiàn)持續(xù)性增高，可持續(xù)1～3

w或更長。術后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時還應注意神志變化，警惕肝昏迷發(fā)生；手術治療膽道通暢后食欲逐漸恢復，鼓勵患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負擔；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關知識，取得病人配合，準確執(zhí)行保肝護肝支持治療，促進肝功能恢復。

2術后護理3.腹部及全身情況的觀察與護理

術后嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心,有無腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時發(fā)現(xiàn)術后內出血、膽瘺及腹腔內化膿性感染等嚴重并發(fā)癥。2術后護理4.引流管的觀察與護理

膽道修復術后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內支撐引流。支撐時間至少6～9個月,既保持了膽道的正常解剖結構,又保證了吻合口膽道上皮的生長。2術后護理4.引流管的觀察與護理

引流管的護理要點:穩(wěn)