血液透析健康教育腎友會

血液透析健康教育腎友會血液凈化常見問題為什么每3個月要抽1次血？鈣、磷和iPTH（全段促甲狀旁腺素）貧血和心臟第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、為什么每3個月要抽血化驗上海市血液透析質(zhì)控的要求血液透析的局限：時間短、非生理性、技術(shù)屏障透析充分性評估的要求透析治療的需要：鈣磷代謝、貧血、心臟、營養(yǎng)等第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)每周三次透析的過程中，血液溶質(zhì)濃度包括水鈉的不穩(wěn)定變化間斷性的非生理性的狀況常常會引起機體一定的變化高峰濃度不僅對機體具有毒性作用，而且在某些情況下會引起致命性的損害（如高鉀血癥和肺水腫）尿素和鈉的快速清除患者會出現(xiàn)透析后頭痛和虛弱甚至失衡綜合癥短期內(nèi)的過量的超濾、容量得不到及時補充導(dǎo)致低血壓；快速的血液電解質(zhì)濃度的變化（尤其是鉀離子）導(dǎo)致心律失常等常規(guī)血液透析所面臨的挑戰(zhàn)第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天血液凈化技術(shù)的進展第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天貧血低蛋白血癥鈣磷代謝異常高同型半胱氨酸血癥微炎癥狀態(tài)胰島素抵抗SHPT氧化應(yīng)激高血壓糖尿病第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天長期血透并發(fā)癥與尿毒癥毒素長期透析并發(fā)癥尿毒癥毒素（中大分子或蛋白結(jié)合）頑固性皮膚瘙癢甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良瘦素頑固性高血壓腎素、血管緊張素、甲狀旁腺素PTH動脈硬化、狹窄同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案●減少短、長期并發(fā)癥和死亡率●易于操作和實施

●保持病人較高的生活質(zhì)量第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天抽血會導(dǎo)致貧血嗎？5000-6000ml/成人10-15%儲備血400ml血=10g/L（血紅蛋白）血常規(guī)2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血量<20ml=0.5g/L（血紅蛋白）我們檢驗的最低數(shù)值是1g/L第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、鈣、磷、iPTH、活性維生素D3鈣：來源于進食，形成骨骼、牙齒等，生命活動特別是肌肉活動必須磷：來源于飲食，和血鈣結(jié)合，形成動脈鈣化，甚至異位鈣化iPTH：來源于甲狀旁腺，促進骨骼中鈣入血等活性維生素D3：來源于飲食或藥物，拮抗iPTH的作用，促進胃腸道對鈣磷的重吸收第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天高血磷對機體的不良影響甲狀旁腺細胞增生刺激PTH分泌轉(zhuǎn)移性鈣化高磷拮抗活性維D3升高鈣磷乘積抑制1-a羥化酶第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天高轉(zhuǎn)換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態(tài)變化磷、甲狀旁腺功能亢進低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)運骨病高轉(zhuǎn)運骨病鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第一步：減少磷的潴留1.限制飲食磷的攝入2.使用磷結(jié)合劑3.加強磷的清除第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天死亡系數(shù)鈣磷代謝紊亂血磷：>6.5mg/dl較2.4mg/dl～6.5mg/dl27%鈣磷乘積：>70mg2/dl2者較42mg2/dl2～52mg2/dl2者34%血磷>6.5mg/dl比血磷<6.5mg/dl者（CVD）52%第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗餐的比較結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時補充人體有用成分第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第二步：降低iPTH服用iPTH拮抗劑：活性維生素D3等透析排除iPTH其他方法：手術(shù)切除、B超引導(dǎo)下射頻消融等第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度<3002~3倍不用或常規(guī)口服療法輕~中度400~6003~5倍常規(guī)口服療法中~重度600~12005~9倍沖擊療法極重度>1200>10倍沖擊療法或其他第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1.選擇高通量，生物相容性好的透析器2.進行血液濾過治療3.進行血液灌流治療4.進行長時透析（24h/周以上）降低iPTH的透析治療第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時補充人體有用成分第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腎性貧血認知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血三、貧血第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天貧血的治療治療靶目標血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調(diào)整第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天上海市Hb達標率僅為18.6%上海市Hb水平在目標范圍內(nèi)的患者比例僅為18.6%Hb（10-12g/dl）：40.8%歐盟血液透析患者的Hb水平第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天27透析患者1年內(nèi)Hb水平波動70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000Q1‘00Q2‘00Q3‘00Q4‘003個月內(nèi)平均Hb濃度(g/dL)患者人數(shù)3439不同人群不同人群不同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群S相同人群維持水平>12維持水平<1111-12g/dL達到>12降低至<1175922053634445136940724948173019525Lacsonetal.AJKD2003;41:111-2424948第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天貧血加重CKD/充血性心力衰竭并造成惡性循環(huán)慢性腎臟病貧血組織缺氧交感神經(jīng)興奮TNF-α腎血管收縮尿毒癥體液潴留血清EPO生成

凋亡組織缺氧心輸出量充血性心力衰竭第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一些感想第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天T