輸尿管結(jié)石病人的護理業(yè)務習

輸尿管結(jié)石病人的護理業(yè)務習輸尿管三個生理狹窄輸尿管起始部小骨盆入口處膀胱入口處第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、護理評估（1）健康史A·患者對上尿路結(jié)石形成原因的認識程度。B·患者血尿、疼痛的發(fā)生是否與活動有關，有無。腎絞痛的表現(xiàn)；評估血尿的量及嚴重程度。C·患者的全身情況，有無尿路感染的表現(xiàn)，有無出血性疾病，實驗室檢查及重要臟器功能尤其是腎功能檢查結(jié)果。以了解患者對手術等治療方法的承受能力，選擇改善患者全身情況的措施。D·患者及家屬對手術的心理反應，擬行手術術式，術后患者恢復情況。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護理評估E·患者有無損傷性并發(fā)癥的跡象。F·患者及家屬是否得到關于上尿路結(jié)石形成原因及預防結(jié)石復發(fā)的健康指導。(2）臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)個體差異很大，癥狀是由結(jié)石本身所產(chǎn)生的局部刺激、梗阻、繼發(fā)感染和腎功能障礙所引起，癥狀的嚴重程度與結(jié)石的部位、數(shù)目、大小、活動情況、有無并發(fā)癥及其程度有關，最常見的癥狀是疼痛和血尿。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護理評估1·疼痛

腎絞痛是上尿路結(jié)石最常見的表現(xiàn)，腎絞痛的原因可能有兩個:一個是腎或輸尿管結(jié)石突然阻塞腎盂或輸尿管引起梗阻上方尿路擴張，刺激疼痛感受器引起疼痛；另一個是結(jié)石對輸尿管或腎盂壁的局部刺激，引起輸尿管和腎盂平滑肌痙攣或疼痛介質(zhì)的釋放。表現(xiàn)為痙攣樣疼痛，劇烈難忍，呈陣法性，發(fā)作時病人輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、全身冷汗，常伴有惡心、嘔吐、和腹脹，疼痛部位和放射的范圍與結(jié)石的位置有關，腎或輸尿管上段結(jié)石，疼痛位于腰或上腹部，并沿輸尿管走行方向，放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，輸尿管中段結(jié)石，疼痛放射至中下腹，輸尿管末端結(jié)石，常伴有膀胱刺激癥狀。疼痛時血壓下降、脈搏細數(shù)。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護理評估腹肌緊張，結(jié)石部位有深壓痛。疼痛可以自行緩解，緩解后病人常很疲倦，并伴有多尿。腎絞痛見于約40%的腎結(jié)石病人以及60%左右的輸尿管結(jié)石病人。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天A,一側(cè)腎區(qū)絞痛或鈍痛：較小、易活動的結(jié)石常表現(xiàn)為腎絞痛，較大結(jié)石摩擦、壓迫或引起腎積水的表現(xiàn)為腎鈍痛。B、劇烈腎絞痛；當結(jié)石嵌頓在腎盂與輸尿管交界處，造成急性梗阻，引起腎盂、輸尿管平滑肌強烈蠕動或痙攣，可發(fā)生劇烈腎絞痛。C、典型的腎絞痛；為突發(fā)的陣發(fā)性劇痛，從腰部開始，沿輸尿管向下放射至下腹、外陰、大腿內(nèi)側(cè)，病人表現(xiàn)出輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2、血尿

血尿是腎和輸尿管結(jié)石的另一個常見癥狀，可以是肉眼血尿或鏡下血尿，約80%的上尿路結(jié)石病人有血尿，其中2/3是鏡下血尿，1/3是肉眼血尿，由結(jié)石直接損傷腎或輸尿管黏膜所致。多見于疼痛發(fā)作或活動后。疼痛和血尿相繼出現(xiàn)是腎和輸尿管結(jié)石的特點，多為鏡下血尿，損傷重時有肉眼血尿。腎絞痛伴血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)。3、上尿路結(jié)石伴感染

急性或慢性感染有腰痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和膿尿，尿常規(guī)檢查尿中白細胞增多。4,

無尿

無尿比較少見，原因可能有以下幾種情況；雙側(cè)上尿路完全梗阻；孤立腎上尿路完全梗阻；一側(cè)腎無功能，另一側(cè)上尿路完全梗阻；一側(cè)上尿路完全梗阻，另一側(cè)正常腎反射性尿閉。出現(xiàn)無尿一般在一周以內(nèi)積極處理，腎功能可以恢復。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5,腎功能不全癥狀

雙側(cè)上尿路結(jié)石導致的梗阻和感染，可以造成腎功能衰竭，出現(xiàn)一系列腎功能不全的表現(xiàn)。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天(3)輔助檢查1，病史

與活動有關的疼痛和血尿或有典型的腎絞痛時，可考慮上尿路結(jié)石。表現(xiàn)為典型腎絞痛時，可能性更大。腎絞痛合并血尿或與活動有關的血尿和腰痛，應該考慮為上尿路結(jié)石。病史中注意與結(jié)石有關的手術史、有無長期臥床病史，病人的職業(yè)，飲食習慣和有無大量應用某種藥物的病史，有些結(jié)石有家族性或遺傳性，因此要了解家族中有無結(jié)石病人。2，體格檢查

腎絞痛發(fā)作時患側(cè)有叩壓痛，有腎積水時，腎區(qū)可以觸及積水的腎臟，當合并感染時，壓痛叩擊痛更明顯。輸尿管下段結(jié)石，有時男性可以經(jīng)直腸指檢，已婚女性可以經(jīng)陰道指檢觸及。有腎功能不全的病人，常有貧血、水腫、血壓增高及代謝性酸中毒的表現(xiàn)。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3，實驗室檢查（1）尿常規(guī)檢查：多數(shù)病人有鏡下血尿，合并感染時，尿中白細胞增多。新鮮尿液尿沉渣檢查有時可以發(fā)現(xiàn)草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、膀氨酸結(jié)晶。尿PH與結(jié)石的成分有關，遠端腎小管酸中毒時，尿PH通常大于6.0（2）尿細菌培養(yǎng)及藥敏實驗;對結(jié)石成分的判斷有幫助，并且對治療有指導意義。（3）常規(guī)血液檢查。腎功能不全的病人血尿素氮和肌酐高于正常第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4X線檢查有95%患者尿路平片可顯示結(jié)石，能夠了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)目和可能的成分，在選擇治療方法上起著一定的作用，治療過程中可以了解結(jié)石是否取盡，治療后是否有殘留結(jié)石，有無結(jié)石的復發(fā)。5尿路造影

又稱排泄性尿路造影，可確定結(jié)石的部位、梗阻和腎功能情況。對平片不顯影的陰性結(jié)石。6,B超檢查。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、治療原則腎與輸尿管結(jié)石的治療目的是減輕病人的痛苦，保護腎功能，并且盡量祛除結(jié)石。（一）非手術治療非手術治療適用于結(jié)石直徑小于0.6CM，無明顯梗阻、感染者。1.自行排尿（1）疑為上尿路結(jié)石時，應注意觀察每次排出的尿液，視有無結(jié)石排出。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（2）大量飲水，日飲水量在3000ml以上，以稀釋尿液，增加尿量，減少尿中晶體深沉；是預防結(jié)石形成和增大的最有效的方法，有利結(jié)石的排出。保持尿量在2000—3000ml/d，此法適用于各類結(jié)石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（3）做跳躍運動，在不增加病人心肺負荷，體力能隨的情況下，適當做一些跳躍運動或其他體育運動，有助于結(jié)石排出。2.藥物排石用于治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。3.飲食調(diào)節(jié)4.控制感染根據(jù)尿細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇用抗生素。5.腎絞痛的治療第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石是近年來臨床上廣泛用于治療尿石癥的方法，是依靠沖擊波聚集于結(jié)石上，將結(jié)石擊碎，由于沖擊波在水中傳播能量消耗最少，因此，沖擊波的發(fā)生和聚集都在水中進行，軟組織含水量很大，沖擊波通過時能量變化很小，對正常組織沒有明顯損害。理論上所有的上尿路結(jié)石都可以采用ESWL，但是結(jié)石過大，擊碎后排出困難，反而造成腎功能的損害，因此一般碎石最好選擇2cm以下的結(jié)石。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）手術治療1.非開放性手術用經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)輸尿管鏡取石，或經(jīng)超聲在碎石后取石，亦可與ESWL聯(lián)合應用，治療復雜性腎結(jié)石。（1）輸尿管鏡取石或碎石術，適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而不能用ESWL者。（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術，經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡；于直視下取石或碎石，手術完畢后放置腎造瘺管引流。該術適用于＞2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2.開放性手術腎盂、腎實質(zhì)、輸尿管切開取石術，腎部分切除術。輸尿管切開取石術：適用于嵌頓較久或經(jīng)非手術治療無效的結(jié)石。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、護理診斷1.疼痛與疾病、排石過程有關。2.潛在并發(fā)癥與尿路梗阻、腎積水、感染有關。3.并發(fā)癥腎實質(zhì)損傷、出血、狹窄、周圍臟器損傷。知識缺乏與患者缺乏疾病預防知識有關。部分生活自理缺陷與手術、疾病有關。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、護理目標1.患者主舒適感增加，疼痛減輕。2.護士在病人住院期間嚴密觀察病人病情變化，如有異常及時通知醫(yī)生配合搶救。3.患者能復述疾病的相關知識。4.患者主訴生活自理得到滿足。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

六、護理措施1.疼痛護理

向患者解釋疼痛與活動的關系，盡可能減少大幅度的運動，了解并使用以往有效的非藥物性緩解疼痛的方法，如使用分散注意力和放松技術，配合局部熱敷、針灸等，使疼痛緩解。遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥，觀察并記錄療效。2.患者腎功能得到一定程度的恢復

尿路梗阻、反復感染可加重腎功能損害。(1)指導患者藥積極配合非手術治療，促進溶石、排石，如多飲水，增加尿量；適當活動，體位排石；酸化尿液，內(nèi)服利尿。排石的中草藥和溶石藥等，有利于防止感染性結(jié)石增大的作用。每次排尿時注意是否有結(jié)石排出，為了便于觀察，最好將尿排在透明容器內(nèi)。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（2）密切觀察血壓、脈搏、呼吸、及神志變化；注意腎功能、尿量及水、電解質(zhì)平衡，一側(cè)腎功能不全者應密切隨訪健側(cè)腎功能。（3)應用抗生素控制急性尿路感染，觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱及膿尿等。（4）非手術治療無效，有頻繁腎絞痛、血尿嚴重導致腎積水者，應做好手術切開取石的準備。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3.患者術后無繼發(fā)感染的發(fā)生（1）術后一般均置管引流，注意引流液性狀及有無出血，如有尿外滲，要檢查引流管是否脫落、扭曲、折疊。（2）腎周圍引流管，要確定無尿外滲時才可拔除。如有高熱或漏尿達10天以上，應檢查有無殘余結(jié)石感染或流不暢。4.患者術后無繼發(fā)出血的發(fā)生（1）腎部分切除術后，至少臥床2周，防止腎實質(zhì)出血。出血多時，留尿比色，動態(tài)觀察。（2）手術腸功能恢復后，可進普食，多食用含纖維豐富的食物，保持排便通暢。術后7---14天出現(xiàn)的繼發(fā)性出血，多與用力排便、劇烈咳嗽有關。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5.患者術后并發(fā)癥得到預防、及時評估和處理放性手術可能會發(fā)生腎實質(zhì)損傷、出血、狹窄、損傷周圍臟器等并發(fā)癥。（1）應注意觀察造瘺管的引流，患者有無腹痛、血尿、發(fā)熱、尿液不暢等。（2）保持腎造瘺通暢，定時沖洗，每次沖洗量依腎積水與出血情況而定。（3）注意脈搏、血壓及尿色，以了解腎內(nèi)出血情況。6.上尿路結(jié)石的復發(fā)及預防

結(jié)石手術取出排發(fā)率很高。腎輸尿管結(jié)石病人取石術后5年復發(fā)率8%----21%，10年復發(fā)率為24%---37%，20年時高達70%--80%體外沖擊波碎石術后，半年有15%會有結(jié)石第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天七、治療方法護理配合(一）非手術治療1腎絞痛的護理

發(fā)作期病人應臥床休息，明確診斷遵遺囑立即用藥物止痛，病情較重者應輸液治療。2，促進排石

鼓勵病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當做一些跳躍或其他體育運動，改變體位，以增加病人代謝，促進結(jié)石排出，同時保證病人身體安全，防止發(fā)生外傷。3、病情觀察

觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次將尿液排于容器內(nèi)，再用濾網(wǎng)將其濾過，將濾過的碎渣、小結(jié)石送檢。對尿白細胞增多時，需輸液和應用敏感的抗生素，控制感染。第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）體外沖擊波碎石1、術前護理（1)心理護理:向病人講明該方法簡單、安全有效、可重復治療，以解除病人恐懼心理，爭取其主動配合，術中不能順意移動體位。（2）術前準備：術前3日忌進易產(chǎn)氣食物，術前1日口服緩瀉劑，術晨禁食水。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2術后護理（1）飲食：若病人無藥物反應，如頭暈、惡心、嘔吐等可正常進食。多飲水可增加尿量，促進結(jié)石排出。（2）體位：若病人無全身反應及明顯疼痛者，適當活動、經(jīng)常變換體位，可增加輸尿管蠕動、促進碎石排出。腎下盞結(jié)石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后因短時間內(nèi)大量碎石突然充填輸尿管而發(fā)生堵塞，可引起“石街”和繼發(fā)感染，嚴重者引起腎功能改變。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3）病情觀察：嚴密觀察和記錄碎石后排尿情況。淡紅色血尿一般可自行消失；用紗布過濾尿液，收集結(jié)石碎渣做結(jié)石成分分析；定時攝腹部平片觀察結(jié)石排出情況。若需再次治療，間隔時間不少于7日。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）手術治療1、術前護理（1）心理護理：多關心和幫助病人，解除思想顧慮，消除恐懼心理。（2）術前準備：輸尿管結(jié)石病人入手術室前需排腹部平片定位，并盡可能減少活動保持原體位。繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應注意心、腦、肺重要臟器功能及全身情況，特別注意原發(fā)病的護理，減少手術后并發(fā)癥。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2術后護理（1)體位，活動（A上尿路結(jié)石術后應側(cè)臥位或半臥位，以利引流。腎實質(zhì)切開者，應臥床2周，減少腎出血。經(jīng)皮腎鏡出血多者，也應限制活動減少出血。經(jīng)膀胱鏡鉗夾碎石后，適當變換體位，增加排石。（B）因手術體位要求，部分病人手術后有腰，腹部不適應的癥狀，休息后可自行緩