中醫(yī)耳鼻喉科技術(shù)操作規(guī)范

耳鼻咽喉臨床技術(shù)操作規(guī)范

鼻骨骨折復(fù)位術(shù)

鼻骨單純性骨折而無(wú)移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行

手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治

畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。骨折超過(guò)2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困

難，有時(shí)需行開(kāi)放式復(fù)位，這種情況較少。

【適應(yīng)證】

1

2X線(xiàn)片顯示骨折錯(cuò)位。

3內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。

【禁忌證】

【操作方法及程序】

11%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)

行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。

(1)單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟

組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻腔填塞。如無(wú)鼻骨復(fù)位鉗

也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。

(2)雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平

行抬起鼻骨，此時(shí)常可聞及鼻骨復(fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨

折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻

中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位

置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。

(3)鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填

塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。

(4)伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開(kāi)引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再?gòu)?fù)位。

2H形切口，在

直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨

片連接在一起，填塞鼻腔。

【注意事項(xiàng)】

1

2

3

4

鼻中隔黏膜下切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2

3:

4

5

6

【禁忌證】

1

2

3

418歲，鼻部發(fā)育未完全者。

【操作方法及程序】

175%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。

2

部,下至鼻底部。

3

4切口后方約2切開(kāi)軟骨，剝離對(duì)側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開(kāi)鼻中隔

兩側(cè)黏軟骨膜。

5

向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。

6

7

對(duì)合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。

82~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。

9

【注意事項(xiàng)】

1能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。

22,應(yīng)邊切邊向上撬。

3

4

鼻中隔成形術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2

3

4

5

【禁忌證】

1

2

3

【操作方法及程序】

175%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。

2

上處部，下至鼻底部。

3

4

分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4的軟骨條，

以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣?/p>

的黏骨膜。

5

6

片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。

7廣2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。

8

【注意事項(xiàng)】

1

2

3

鼻甲電烙、微波熱消融

慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)。一般分為

慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類(lèi)。前者因鼻黏膜深層動(dòng)、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹,

黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。下鼻甲電

烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達(dá)到下鼻甲減容，

改善鼻腔通氣功能。

【適應(yīng)證】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者。

【禁忌證】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】

范圍。

21%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。

【注意事項(xiàng)】

1

2

3

4

下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融

溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在70℃以下的新一代射頻消融設(shè)

備?？刂葡谶^(guò)程中的溫度能減少射頻消融過(guò)程中對(duì)黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留。

【適應(yīng)證】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。

【禁忌證】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】

11%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。

2

3

頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。

【注意事項(xiàng)】

下鼻甲部分切除術(shù)

用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。

【適應(yīng)證】

下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者。

【禁忌證】

未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎。

【操作方法及程序】

11%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。

20。或30°鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。

3

4

【注意事項(xiàng)】

2骨面暴露。

3

4

下鼻甲成形術(shù)

盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣。

【適應(yīng)證】

下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。

【禁忌證】

未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎。

【操作方法及程序】

11%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。

22%利多卡因浸潤(rùn)麻醉下鼻甲黏骨膜。

3

4L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。

5

6并填塞固定黏骨膜瓣。

【注意事項(xiàng)】

1

2

3

【治療原則】

3

甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。

5

6

織引起無(wú)法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。

鼻腔填塞

鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。填塞物種

類(lèi)較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類(lèi)不同及出血血管的性質(zhì)、粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。

填塞物種類(lèi)繁多，短期填塞可用油紗條，長(zhǎng)期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠

海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊

等。

一、前鼻孔填塞

【適應(yīng)證】

各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。

【禁忌證】

明確的鼻咽部出血。

【操作方法及程序】

1

21%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少

疼痛。

3

栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。

4

自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。

【注意事項(xiàng)】

148~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。

2

3

二、后鼻孔填塞

后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過(guò)程。

【適應(yīng)證】

前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血。

【禁忌證】

明確的鼻腔前部出血。

【操作方法及程序】

1

21%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少

疼痛。

31%丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。

4

5

6

卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。

【注意事項(xiàng)】

1

248~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。

3

4鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。

血管結(jié)扎

對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可

考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平

面以下為頸外系統(tǒng)供血。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎。

【適應(yīng)證】

經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。

【禁忌證】

凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。

【操作方法及程序】

1

(1)患者平臥、常規(guī)消毒。1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。

(2)沿胸鎖乳突肌前緣做6長(zhǎng)的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣。

(3)切開(kāi)皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。

(4)分離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號(hào)線(xiàn)結(jié)扎頸外動(dòng)脈。

2

(1)患者平臥、常規(guī)消毒。1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。

(2)于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離，深約2.5。

(3)顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線(xiàn)結(jié)扎。

(4)縫合切口，加壓包扎。

【注意事項(xiàng)】

2點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。

3

血管栓塞

血管栓塞是將動(dòng)脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動(dòng)脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。在數(shù)字

減影下觀察頸外動(dòng)脈分支及走行情況,造影劑外溢程度及顯影范圍，當(dāng)確定出血血管分支后,

栓塞鼻出血靶動(dòng)脈，這是一種有效的止血方法。栓子為1?3大小的凍干腦膜、明膠海綿、

顆粒；假性動(dòng)脈瘤用的是可脫氣囊栓子。通過(guò)栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈控制鼻出血的成功率為7幽?

100%,等報(bào)道栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動(dòng)脈，成功率達(dá)

97%,

【適應(yīng)證】

頑固性鼻出血通過(guò)有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及

內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。

【禁忌證】

本術(shù)式不能用來(lái)控制由篩前動(dòng)脈或篩后動(dòng)脈引起的出血.過(guò)敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，

肝、腎功能不全，頜內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈有吻合支者。凝血機(jī)制障礙所致的

鼻腔出血。

【操作方法及程序】

15~6F獵人頭或

超滑獵人頭導(dǎo)管。

2、外動(dòng)脈兩大系統(tǒng)間有無(wú)吻合以及出血部位的供

應(yīng)血管。

3二導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管（27F）導(dǎo)入出血部位的供應(yīng)血

管（蝶腭動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、面動(dòng)脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1）。

450%混合后緩慢注入樺寒部位.

5

6

送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊（勿在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)存留過(guò)多）。

【注意事項(xiàng)】

文獻(xiàn)報(bào)道血管栓塞有腦梗塞、一過(guò)性頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死

亡的病例報(bào)道，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證并請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的放射介入醫(yī)師操作。

1

異常交通支，有無(wú)畸形血管及動(dòng)脈瘤。

2

3

4

5劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動(dòng)方向，

與所定目標(biāo)一致方可在監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。

624h。

71?2d分次松解、取出。

上頜竇穿刺沖洗術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2

【禁忌證】

1

2

【操作方法及程序】

1

21%~2%丁卡因加1%。腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15后

取出。

32/3處，掌心頂

住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15處，

使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入

上頜竇內(nèi)。

4

生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。

【注意事項(xiàng)】

1

2

3刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。

4

5

洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。

6

7

鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2出血。

3

4

5

6

7

8X線(xiàn)、等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。

【禁忌證】

無(wú)絕對(duì)禁忌證。

【操作方法及程序】

11%~2%丁卡因加1%。腎上腺素棉片充分

收縮麻醉鼻腔黏膜。

2

鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱

窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。

【注意事項(xiàng)】

1

2

鼻竇變壓置換術(shù)

【適應(yīng)證】

亞急性、慢性鼻竇炎。

【禁忌證】

1

2

3

4

【操作方法及程序】

105%」％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開(kāi)放。

2之連線(xiàn)與床面垂直。

305%麻黃堿生理鹽水2~3。

4

5「2s后迅速移去橄欖頭，松

開(kāi)另一側(cè)手指，如此反復(fù)6?8次。

615,不宜攜鼻或彎腰。

【注意事項(xiàng)】

2

324(180)o

4

52、4d治療1次，4~5次為1療程。

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

【適應(yīng)證】

2

4

5

6

7

8

9

10

【禁忌證】

1笠全身疾病，且未良好控制。

2

【操作方法及程序】

1

錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。

2

要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。

3一內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬,

死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。

4鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常

的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來(lái)認(rèn)真選

擇。

一、鉤突切除術(shù)

鉤突切除術(shù)（又稱(chēng)篩漏斗切開(kāi)術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。

【適應(yīng)證】

1

2

3

【禁忌證】

1

2

【操作方式及程序】

130°。

2

3現(xiàn)鼻卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。

40°或30°鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開(kāi)刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫

穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。

【注意事項(xiàng)】

1

3

4

二、篩竇手術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2

3

【禁忌證】

原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。

【操作方法及程序】

手術(shù)包括根治性和功能性?xún)煞N。

1

21%丁卡因（加1%。副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。

30°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開(kāi)放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩

竇開(kāi)放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩

竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。

4

5

篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流。

【注意事項(xiàng)】

1

3

4

5

三、上頜竇手術(shù)

【適應(yīng)證】

2

3

4

【禁忌證】

病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

手術(shù)包括下鼻道開(kāi)窗術(shù)、中鼻道開(kāi)窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。

1

21%丁卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑馈?/p>

鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉。

3

腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。

4

50°或30°內(nèi)鏡下完成。

【注意事項(xiàng)】

手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿

傷及下鼻甲。

四、蝶竇開(kāi)放術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2

3

4

【禁忌證】

超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。

【操作方法及程序】

1

21%丁卡因(加1%。腎上腺素)表面麻醉。

3■利多卡因浸潤(rùn)麻醉。

40°或30°內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi)口位于后鼻孔

上方1-15,蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開(kāi)口向周?chē)鷶U(kuò)大，至

能完成竇內(nèi)病變清除為止。

5

62d取出。

【注意事項(xiàng)】

1

2傷蝶竇外側(cè)壁。

五、全組鼻竇開(kāi)放術(shù)

【適應(yīng)證】

【禁忌證】

1

2

【操作方法及程序】

1從前向后法

(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能

水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備

①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4%氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。

②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)

中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與表

現(xiàn)是否相符。

(3)基本步驟

①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜

竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。

以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。

用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下

弧形劃開(kāi)黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。

持錄『離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。

用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。

②開(kāi)放/切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放/切除前組篩竇盡可能保留和避

免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。

③開(kāi)放上頜竇

上頜竇自然孔的定位：用30。或70°內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位

于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1/3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分

暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，

或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔

外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。

上頜竇自然孔的處理:若上頜竇自然孔開(kāi)放良好且竇內(nèi)未見(jiàn)病變,則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。

否則，可用90°篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直

鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1?2。

④開(kāi)放/切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中

鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶

紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。

⑤開(kāi)放蝶竇

經(jīng)蝶竇自然孔開(kāi)放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10-12處蝶篩隱窩近中線(xiàn)

處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)

志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開(kāi)放良好,

則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。

經(jīng)蝶竇前壁開(kāi)放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開(kāi)放了的后篩至蝶竇前壁，遵循

近中線(xiàn)原則，做蝶竇前壁開(kāi)窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí),

應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇掃描。

⑥開(kāi)放額竇：用30°或70°內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗(45°或90°)清除中鼻甲附著緣

前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)掃描所示鉤突上部附著方式和

額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放額竇開(kāi)口.

(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可

選用涂有抗生素軟膏(如四環(huán)素可的松軟膏)的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填

塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度

掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。

2

前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)

志(如中鼻甲)被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)

重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。

(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。

(3)基本步驟

①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。

②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7,與

鼻底成角約30°。適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時(shí)

仍未見(jiàn)蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶

竇自然孔，一般可獲成功。

③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和(或)下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿(mǎn)足術(shù)后引流需要

即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使

用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外

側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口

擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。

④開(kāi)放/切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放/切除前、后組篩竇氣房，

直至額鼻管開(kāi)口處。

⑤開(kāi)放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周?chē)那昂Y氣房，依次開(kāi)放，

同從前向后的方法，根據(jù)提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開(kāi)放額竇自然開(kāi)口。同樣應(yīng)

注意避免損傷眶紙板。額竇開(kāi)放過(guò)程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周

圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)

口可伸入直徑為4的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄.

⑥開(kāi)放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。

至此完成單側(cè)全部鼻竇的開(kāi)放/切除手術(shù)。

⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見(jiàn)前述從前向后法。

【注意事項(xiàng)】

1

(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜

竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后

復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。

(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。

鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣

房?jī)?nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙(如嗅覺(jué))；④妨

礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。

(3)中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能

的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱(chēng)中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的

做法。

2促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有

3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪(fǎng)

治療。

(1)操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開(kāi)放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏

膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。

(2)使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。

(3)避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過(guò)度刺激和損傷。

(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通

過(guò)清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。

(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無(wú)效,

下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑甚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開(kāi)放仍難以獲得充分的

通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手

術(shù)。

下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨

外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。

前鼻孔閉鎖成形術(shù)

前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔

正常生理功能。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)。

【適應(yīng)證】

先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻

孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者。

【禁忌證】

原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者。

【操作方法及程序】

1

2

鼻孔充分?jǐn)U大。

3

4

5用適當(dāng)口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。

6

72~3針，繞過(guò)上端管口，通過(guò)管腔，由下口穿出，拉緊縫線(xiàn)，將帶有皮

片的塑料管插入鼻孔。

8

9

117、8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過(guò)多的、未成活的皮片，拆線(xiàn)。

124~6個(gè)月。

【注意事項(xiàng)】

1

2防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小

為止。

鼻小柱缺損的修復(fù)

鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚

及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無(wú)改變。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。在

部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。鼻小柱較大的缺損或全

部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠(yuǎn)處的皮瓣修復(fù)。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法

較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用?，F(xiàn)將常用方法分述如下。

(-)耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱

【適應(yīng)證】

此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。

【禁忌證】

1

2

【操作方法及程序】

15,略微剖開(kāi)創(chuàng)面。先固定

一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開(kāi)的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點(diǎn)。兩鼻孔內(nèi)墊通

氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染。

(-)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法

【適應(yīng)證】

鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。

【禁忌證】

1質(zhì)者。

2

【操作方法及程序】

設(shè)計(jì)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時(shí)蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以?xún)?nèi)側(cè)的皮下蒂較近而

便于轉(zhuǎn)移。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，

只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過(guò)鼻底，且距離較遠(yuǎn)，皮下蒂較長(zhǎng)。

（三）上臂小皮管修復(fù)鼻小柱缺損

【適應(yīng)證】

單純鼻小柱缺損或合并鼻尖下段缺損者。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于

上臂小皮管修復(fù)，以重建鼻小柱。

【禁忌證】

1

2o

【操作方法及程序】

120~22、長(zhǎng)7~8的皮管（含皮下脂肪2~3）,中

段留橋部。

23周后切斷橋部，縫成細(xì)長(zhǎng)皮管。

3lh以上，待無(wú)缺血變化時(shí)（需要2周左右時(shí)間）切斷皮管遠(yuǎn)

端。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起。受術(shù)者用手和前臂抱頭

頂，以固定上臂，接近鼻部，使皮管遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位后較松弛，避免張力過(guò)大。

4

隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點(diǎn)上。于鼻孔內(nèi)置通氣

橡皮管。

【注意事項(xiàng)】

因皮管細(xì)長(zhǎng)，在皮管成形、斷蒂、血運(yùn)訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過(guò)程中，

都要做到準(zhǔn)確、精細(xì)、創(chuàng)口一期愈合。因需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，故不宜操之過(guò)急。

鼻尖缺損及畸形的修復(fù)

（-）耳垂復(fù)合組織瓣法

【適應(yīng)證】

對(duì)鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運(yùn)較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)。

【禁忌證】

1

2

【操作方法及程序】

1病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能

對(duì)稱(chēng)呈菱形。徹底止血，而又要減少結(jié)扎線(xiàn)頭。

21,從耳垂適當(dāng)?shù)牟课磺?/p>

取復(fù)合組織。

3

保持組織濕潤(rùn)。

【注意事項(xiàng)】

嚴(yán)格無(wú)創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對(duì)合嚴(yán)密無(wú)無(wú)效腔、創(chuàng)基血運(yùn)良好無(wú)瘢痕等，均是復(fù)合組織成活

的必要條件。鼻孔內(nèi)用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動(dòng)。術(shù)后受術(shù)者應(yīng)臥床休息。每日要觀察

移植體的顏色變化與成活情況。

（-）全厚皮片移植法

【適應(yīng)證】

適用于鼻尖缺損廣2的幼兒、少年或青年患者。

【禁忌證】

1

2

【操作方法及程序】

為不增加面部手術(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。植皮創(chuàng)面最好呈

圓形或?qū)ΨQ(chēng)的菱形、多邊形。要求皮片100%成活。3個(gè)月內(nèi)手術(shù)區(qū)要避免陽(yáng)光直接照射，以

減少色素沉著，取得顏色、外形均優(yōu)良的美容效果。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其

他方法修復(fù)。

鞍鼻畸形的修復(fù)

鞍鼻俗稱(chēng)為塌鼻梁，是鼻梁比正常高度低，鼻背呈不同程度凹陷的畸形，多由外傷、感

染及先天畸形引起。鞍鼻可分為單純性鞍鼻和復(fù)雜性鞍鼻。單純性鞍鼻畸形多數(shù)是由于先天

性鼻骨發(fā)育平坦或下陷，少數(shù)由于創(chuàng)傷或感染所致。此類(lèi)型患者鼻部皮膚和黏膜完整，鼻梁

明顯塌陷，鼻的長(zhǎng)度縮短，鼻下部上翹，鼻腔多無(wú)生理功能障礙。復(fù)雜性鞍鼻往往伴有上頜

骨發(fā)育不良，鼻骨、鼻翼、鼻小柱缺損畸形等，必須通過(guò)外科手術(shù)矯正。

(-)單純性鞍鼻矯正術(shù)

【適應(yīng)證】

1

218歲以上。

3

【禁忌證】

1

2

3外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。

4

【操作方法及程序】

1

(1)制作模型：術(shù)前應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的鼻塌陷情況及患者本人的要求，事先將患者面部制

成石膏模型，然后再在石膏模型上雕塑充填物的模型。

(2)自體骨的采?。鹤泽w軟骨一般取自第6~8肋骨及軟骨相互連合部位，骼骨取自骸骨棘。

2

(1

(2)麻醉：1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉或雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉。

(3)定點(diǎn)及定線(xiàn)：①通過(guò)鼻根和鼻尖的中線(xiàn)；②兩眉毛間連線(xiàn)；③兩眼內(nèi)眥間連線(xiàn)；④于

②?③間中點(diǎn)畫(huà)一平行線(xiàn)，此線(xiàn)為鼻根的起點(diǎn)。

(4)分離：切開(kāi)皮膚后，進(jìn)行皮下組織的分離，分離范圍向上至鼻根部骨膜下，植入體放

在鼻骨骨膜下，兩者密切接觸。兩側(cè)剝離致頰部，向后稍剝離中隔兩側(cè)黏膜。

(5)固定和術(shù)后處理：鼻孔緣切口術(shù)后涂以眼膏并用干紗布填塞止血，24h后取出。鼻外

部切口用棉墊、印模膠夾板固定7~10d。

【注意事項(xiàng)】

1

過(guò)于貼近皮膚或黏膜易引起穿孔或組織的壞死。

2

用，易使移植體發(fā)生移動(dòng)而影響手術(shù)效果。

3

4

（二）復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)

【適應(yīng)證】

1

218歲以上。

3

【禁忌證】

1

2

3

4

【操作方法及程序】

1

（1）術(shù)前需攝面部正側(cè)位和頭部后仰位照片，以顯示鞍鼻塌陷程度、面中1/3凹陷的情況

以及鼻小柱和鼻孔等畸形。

（2）測(cè)量鼻和鼻小柱的長(zhǎng)度、鼻面和鼻小柱上唇的角度。翻制石膏模型，在模型上觀察和

研究決定切除或埋入組織的大小及形狀。

2

手術(shù)方法大致包括：①鼻部橫斷延長(zhǎng)法；②鷹復(fù)體支撐植皮術(shù)；③利用鼻骨骨膜瓣做襯里，

一期植骨術(shù)。

具體操作步驟如下：

（1）延長(zhǎng)鼻部皮膚：做鼻尖鼻翼緣蝶形切口，緊貼鼻軟骨、鼻骨骨膜面做廣泛的皮下分離。

分離范圍上至眉間，兩側(cè)至顫骨，下至上唇。將上頜、眉間部皮膚向鼻部推移。

（2）解決鼻部襯里：牽開(kāi)鼻部皮膚，暴露鼻軟骨和鼻骨，在梨狀孔上緣上方約15處將

鼻骨骨膜做弧形切開(kāi)，剝離鼻骨骨膜瓣并向下推移形成蒂在下方的鼻骨骨膜瓣，在梨狀孔上

緣即鼻骨下方將鼻骨骨膜與鼻中隔黏膜分開(kāi)，并橫行切開(kāi)鼻中隔黏膜，在梨狀孔上部形成貫

通鼻腔的洞穿缺損。沿梨狀孔兩側(cè)應(yīng)將組織充分剝離，使整個(gè)鼻下部，包括軟骨支架都向下

推移，最后將鼻骨骨膜瓣覆蓋在洞穿缺損處，瓣的游離緣與梨狀孔上緣的鼻中隔黏膜創(chuàng)緣相

對(duì)縫合。

（3）鼻部支架植入：鼻部支架材料目前最常用的為自體骼骨和肋軟骨。一般骼骨取5X2

5,取其中5X07做鼻梁支架，2X03一片皮質(zhì)骨做鼻小柱支架，兩者相嵌銜接呈

一L形支架整體。兩臂相交80°~90°,鼻梁深而稍有凹陷，以利于與鼻骨相貼合，鼻小柱

支架應(yīng)抵于鼻棘上。移植的支架如為軟骨，應(yīng)在鼻兩側(cè)做兩組絲線(xiàn)褥式縫合、結(jié)扎、固定；

若為骸骨，則可在鼻額角處用鋼絲結(jié)扎固定。

（4）上齒槽植骨術(shù)：嚴(yán)重鞍鼻通常為面中1/3發(fā)育不良“蝶形臉”畸形，可同時(shí)行梨狀孔

兩側(cè)，上齒槽植骨術(shù)，以抬高鼻基底高度，矯正面中1/3凹陷畸形。手術(shù)采用內(nèi)上齒槽溝切

口，在骨膜下沿梨狀孔兩側(cè)向上剝離，使梨狀孔周?chē)纬煽扇菁{移植片之骨膜下間隙，將骨

膜除了做鼻梁鼻小柱支架外的剩余部分分成3塊，修成與梨狀孔緣弧度相一致的形態(tài)，其厚

度一般為1左右，在梨狀孔兩側(cè)及上齒槽突凹面做鑲嵌式植骨墊高，移植骨與梨狀孔緣用鋼

絲結(jié)扎固定。

【注意事項(xiàng)】

13d剪鼻毛，滴吠喃西林麻黃堿溶液，口腔含漱硼酸溶液等。

2

3

4

5正面中1/3凹陷畸形。

鼻梁部洞穿性缺損的修復(fù)

【適應(yīng)證】

適用于槍傷、動(dòng)物咬傷或切除惡性腫瘤后遺癥等造成的鼻梁部洞穿性損傷。

【禁忌證】

1

2

【操作方法及程序】

15做切

口，將邊緣內(nèi)翻形成襯里，或取中厚皮片作為襯里，然后按設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)剝離皮瓣，將其旋轉(zhuǎn),

覆蓋于缺損處，供區(qū)拉攏縫合。術(shù)后打包固定。

2部皮瓣轉(zhuǎn)向鼻腔面，形成襯里，根據(jù)

缺損大小，設(shè)計(jì)一蒂為眶上動(dòng)脈和滑車(chē)動(dòng)脈的前額皮瓣，在真皮內(nèi)小心剝離制備皮瓣的皮下

蒂。然后按設(shè)計(jì)線(xiàn)全層切開(kāi)，在筋膜層剝離，并在蒂基部制備一直通缺損區(qū)的皮下隧道，經(jīng)

隧道引入皮瓣，縫合固定于缺損區(qū)。供瓣區(qū)經(jīng)分離后拉攏縫合。

3

大小，并依顆淺動(dòng)脈走向，制備一帶動(dòng)脈、筋膜及周?chē)＝M織的皮瓣，經(jīng)顆部島缺損區(qū)的

皮下隧道到達(dá)缺損區(qū)，縫合于創(chuàng)緣周?chē)?，題部供瓣區(qū)拉攏縫合。為防止血腫壓迫動(dòng)脈蒂，可

在顆部向隧道里放置引流管1根。

【注意事項(xiàng)】

在修復(fù)皮膚組織的同時(shí)，必須考慮皮瓣的襯里組織問(wèn)題，可在缺損邊緣切制1塊翻轉(zhuǎn)皮瓣，

充作鼻腔的黏膜面。

鼻大部缺損及全鼻再造術(shù)

(-)額部皮瓣全鼻修復(fù)術(shù)

【適應(yīng)證】

由于炎癥、動(dòng)物咬傷、外傷所致的鼻大部分缺損及全鼻缺損。

【禁忌證】

1

2

【操作方法及程序】

1

2

3

血管。眉間及內(nèi)眥皮膚松弛，皮瓣蒂部柔軟，可耐受180°的旋轉(zhuǎn)而不影響血運(yùn)。

4

5

折疊成鼻小柱及鼻翼形態(tài)，縫合創(chuàng)口。

6

用膠布加壓固定。

73~4周后，待皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)已建立，可在局麻下將蒂部切斷，并放回原位。

【注意事項(xiàng)】

在分離皮瓣蒂部時(shí)，應(yīng)用鈍性分離，以免損傷供血血管。

(-)應(yīng)用皮管進(jìn)行全鼻再造術(shù)

當(dāng)前額部皮膚有瘢痕或其他情況不能用來(lái)做全鼻再造時(shí)，可考慮應(yīng)用上臂、肩胸等皮管進(jìn)行

修復(fù)。

【適應(yīng)證】

同額部皮瓣全鼻修復(fù)術(shù)。

【禁忌證】

同額部皮瓣全鼻修復(fù)術(shù)。

【操作方法及程序】

寬7、75。皮管下創(chuàng)面用中厚

皮片移植。

23~4周，切斷皮管的上端，移植到鼻根部。最適合的部位在兩內(nèi)眥部稍上方4~5

處向下翻轉(zhuǎn)的弧形切口，將弧形皮瓣向下方翻轉(zhuǎn)，形成一卵圓形創(chuàng)面，以接受皮管的創(chuàng)面。

34周后將皮管與上臂切斷，縫合上臂創(chuàng)口。沿皮管縫合瘢痕線(xiàn)切開(kāi)，切除瘢痕組織，并

沿鼻根部做向下翻轉(zhuǎn)的小皮瓣，做部分鼻內(nèi)襯里組織。剖開(kāi)整個(gè)皮管，去除皮管下脂肪組織,

形成一塊扁平皮片，將皮片對(duì)折，用一半形成襯里組織、鼻小柱和鼻翼。

4

瓣中央切開(kāi)兩條切口形成鼻小柱，兩側(cè)形成鼻翼。鼻孔塞入橡皮管，外側(cè)用紗布卷加壓包扎。

5

【注意事項(xiàng)】

在去除皮管下脂肪組織時(shí)，勿破壞皮下血管網(wǎng)。

駝鼻矯正術(shù)

先天性鼻骨發(fā)育過(guò)多畸形，有高大的駝鼻與歪鼻畸形以及長(zhǎng)鼻畸形。

(-)單純駝鼻畸形矯正術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2

318歲以上，本人迫切要求手術(shù)矯治者。

【禁忌證】

2

3

4

5

【操作方法及程序】

1

(1)制作模型或在電腦上制三維模型圖像，制定治療方案，并得到患者簽字同意。

(2)必要的手術(shù)器械與敷料。

2

(1)定點(diǎn)及定線(xiàn)：標(biāo)定眉間連線(xiàn)及急根和鼻尖中線(xiàn)。

(2)麻醉：局部麻醉或全身麻醉，局部麻醉方法同鞍鼻矯正術(shù)。

(3)切口：多采用前鼻孔緣切口，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。

(4)分離：經(jīng)皮下至鼻骨、上頜骨額突骨面骨膜下分離，越過(guò)駝峰上至鼻根部。

(5)駝峰切除：輕型或較局限者，用磨鉆或骨錘削除峰尖至局部平伏即可。重型駝峰需用

骨鑿將過(guò)多鼻骨鑿除，將修整后之鼻骨與鼻背側(cè)鼻軟骨對(duì)合使鼻梁恢復(fù)平直。

(6)固定與術(shù)后處理：沖洗術(shù)腔至無(wú)骨屑及陳血。皮膚復(fù)位，用紗絮均勻加壓印模夾板固

定。切口間斷縫合。

【注意事項(xiàng)】

1

2

3

45、7天。

(-)伴歪鼻的駝峰畸形矯正術(shù)

【適應(yīng)證】

1

3

418歲以上，本人迫切要求手術(shù)矯治者。

【禁忌證】

與單純駝峰畸形矯正術(shù)相同。

【操作方法及程序】

1

2

⑴、(2)相同.

(3)切口：采用鼻小柱與前鼻孔緣V-Y形切口，可同時(shí)顯露鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨、側(cè)鼻

軟骨及鼻骨與上頜骨額突。

(4)分離，皮下組織分離，顯露鼻中隔軟骨前緣，鼻翼軟骨，側(cè)鼻軟骨、沿鼻背板向上至

鼻骨及上頜骨突額骨面，越過(guò)駝峰區(qū)、直至鼻根部。

(5)駝峰切除：同單純駝峰畸形矯正術(shù)。

(6)鼻中隔矯正術(shù)：由鼻中隔軟骨前緣進(jìn)入，將中隔兩側(cè)黏膜和鼻軟骨膜完整分離，直至

超過(guò)偏曲部位，將偏斜移位的鼻軟骨切除取出，(可經(jīng)壓正后再置入)直至鼻中隔恢復(fù)中位。

(7)按術(shù)前設(shè)計(jì)的中線(xiàn)要求，修剪鼻背板及側(cè)鼻軟骨，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，至鼻尖在無(wú)張力

狀況下處于正中位，必要時(shí)可用5個(gè)0以上細(xì)線(xiàn)縫合。

(8)雙側(cè)鼻腔均衡填塞固定鼻中隔于正中位，沖洗術(shù)腔，將修剪后的鼻軟骨對(duì)位，至鼻梁

平直，鼻尖居中，即將皮膚復(fù)位，均勻加壓印模夾板固定，切口用細(xì)無(wú)創(chuàng)線(xiàn)間斷縫合。

【注意事項(xiàng)】

鼻腔內(nèi)填塞物可在術(shù)后24~48h后取出，其余與單純駝峰畸形矯正術(shù)相同。

咽成形術(shù)

為縮小咽腔，增進(jìn)腭咽閉合的目的，目前最常采用的還是咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和腭咽肌瓣轉(zhuǎn)

移術(shù)。

(-)咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

【適應(yīng)證】

1

2

3

優(yōu)點(diǎn)：①利用咽后壁黏膜肌瓣翻轉(zhuǎn)移植于軟腭部，以延長(zhǎng)軟腭；②改進(jìn)腭咽閉合，改善發(fā)音

條件。

(二)腭咽肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

【適應(yīng)證】

15歲以上。

2

3

4______

【操作方法及程序】

處向前切開(kāi)黏骨膜到側(cè)切牙。

4

與骨面分離。

5

6

7

8腭裂隙邊緣切口鼻側(cè)面插入，并廣泛分離，使兩側(cè)鼻腔黏

膜松弛以便縫合。

9

【注意事項(xiàng)】

1

此回到病室或復(fù)蘇室后，應(yīng)仍按未蘇醒前護(hù)理，嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、脈搏、體溫；體位宜

平臥，頭側(cè)位或頭低位，以便口內(nèi)血液、唾液流出，并防止嘔吐物逆行性吸入。在嗜睡時(shí)可

能發(fā)生舌后墜，妨礙呼吸，可放置口腔通氣道；必要時(shí)給氧氣。如發(fā)現(xiàn)患兒哭聲嘶啞，說(shuō)明

有喉頭水腫，應(yīng)及時(shí)用激素治療并嚴(yán)密觀察呼吸。發(fā)現(xiàn)有呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，

防止窒息。術(shù)后高熱，應(yīng)及時(shí)處理，預(yù)防高熱抽搐，大腦缺氧導(dǎo)致意外發(fā)生。

2

全身可給止血藥。如口內(nèi)有血塊則應(yīng)注意檢查出血點(diǎn)，少量滲血無(wú)明顯出血點(diǎn)者，局部用紗

布?jí)浩戎寡缫?jiàn)有明顯的出血點(diǎn)應(yīng)縫扎止血；量多者應(yīng)回手術(shù)室探查，徹底止血。

34h后，可喂少量糖水，觀察30,沒(méi)有嘔吐時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食。流質(zhì)飲食應(yīng)

維持至術(shù)后2?3周，半流質(zhì)1個(gè)月，1個(gè)月后可進(jìn)普食。

4,保持口腔衛(wèi)生和創(chuàng)口清潔。防止患兒大聲哭

叫和將手指、玩具等物納入口中，以防創(chuàng)口裂開(kāi)。術(shù)后8?10d可抽除兩側(cè)松弛切口內(nèi)所填

塞的碘仿油紗條，創(chuàng)面會(huì)很快由肉芽和上皮組織所覆蓋。腭部創(chuàng)口縫線(xiàn)于術(shù)后2周拆除；如

線(xiàn)頭處感染，可提前拆除；如患兒不配合，縫線(xiàn)可不拆除任其自行脫落。

53?5d,預(yù)防創(chuàng)口感染；如發(fā)熱不退或已

發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口感染，抗生素的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

篩前神經(jīng)切斷術(shù)

篩前神經(jīng)屬三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)的分支，含有感覺(jué)纖維的副交感神經(jīng)的混合神經(jīng)。破

壞篩前神經(jīng)可降低鼻腔的副交感神經(jīng)興奮性，使血管擴(kuò)張和分泌量減少。臨床用于治療血管

運(yùn)動(dòng)性鼻炎。

【適應(yīng)證】

1

2

3

【禁忌證】

【操作方法及程序】

1

側(cè)壁向深處分離，在距眶緣約2處找到篩前孔，此時(shí)可見(jiàn)篩前神經(jīng)與篩前動(dòng)脈共同包繞在纖

維束內(nèi)，游離篩前神經(jīng)后，可用雙極電凝燒灼切斷，也可用小鉤拉出并切斷，創(chuàng)口分兩邊縫

合。此法簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)即遺留瘢痕。

2

緣平面相齊處，即篩前神經(jīng)鼻中隔支處行電灼術(shù)或電凝固術(shù)切斷。

3

竇上方可見(jiàn)篩前神經(jīng)和篩前動(dòng)脈在篩竇頂壁橫向伴行，用電灼器切斷。

【注意事項(xiàng)】

1

2頂壁，以免傷及硬腦膜。

3

翼腭窩手術(shù)

翼腭窩手術(shù)由于手術(shù)器械及手術(shù)方法不斷改進(jìn)，有日益增多趨勢(shì)。最常用于翼管神經(jīng)切

斷和上頜動(dòng)脈結(jié)扎。

【適應(yīng)證】

1

哮喘等。

2

毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、鼻咽血管纖維瘤等。

3

【禁忌證】

1

2像明確有解剖異常者。

3

【操作方法及程序】

經(jīng)上頜竇法，不僅適于翼管神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)切斷術(shù)，也適用于上頜動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

1

210~15。

3

4

5

據(jù)搏動(dòng)辨認(rèn)出上頜動(dòng)脈，并掛線(xiàn)留置。

6

然后尋找到圓孔，并沿著蝶骨面向下探索，在圓孔內(nèi)下06~10以?xún)?nèi)，即可找到翼管神

經(jīng)孔，此孔呈喇叭狀，邊緣銳利。

7

斷端燒灼并用骨蠟封閉，最后將上頜竇后壁黏膜復(fù)位。

鑒于此項(xiàng)手術(shù)進(jìn)路較多，諸如經(jīng)鼻部、經(jīng)上頜竇篩竇鼻腔聯(lián)合進(jìn)路、經(jīng)腭進(jìn)路等，且各有優(yōu)、

缺點(diǎn)，術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)予以選擇。

【注意事項(xiàng)】

1解剖結(jié)構(gòu)隱蔽而復(fù)雜，要求術(shù)者不僅熟悉顱底解剖，

而且要有顱底手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，否則難以完成以上各項(xiàng)技術(shù)操作。

2

4

經(jīng)篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)

閉合性顱腦創(chuàng)傷，特別是額部及眉弓部鈍挫傷中，額顱底雖未受傷，但同側(cè)視力可嚴(yán)重

減退，甚至失明。雖然此問(wèn)題近年來(lái)引起相關(guān)學(xué)科的重視，但因其致盲病理機(jī)制不清，治療

效果仍不滿(mǎn)意。視神經(jīng)管骨折減壓術(shù)進(jìn)路較多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外篩蝶竇視

神經(jīng)管減壓術(shù)；②經(jīng)鼻內(nèi)內(nèi)鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)。

【適應(yīng)證】

4視力無(wú)改善者，手術(shù)效果佳。

【操作方法及程序】

(1)鼻外篩竇開(kāi)放術(shù)切口，切口距內(nèi)眥5。

(2)切斷內(nèi)眥韌帶直達(dá)骨膜，沿眶內(nèi)壁和上斜肌的滑車(chē)做骨膜下分離，電凝切斷篩前、后

動(dòng)脈后繼續(xù)向視神經(jīng)孔方向分離，在距內(nèi)眥45~50,可見(jiàn)視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)緣的隆起部。

(3)找到視神經(jīng)管口近端后，通常在6倍顯微鏡下用電鉆或骨鑿將視神經(jīng)骨管外1/2全程

去掉并直達(dá)總腱環(huán)。

(4)用尖狀刀將視神經(jīng)鞘膜縱行切開(kāi)，并仔細(xì)觀察鞘膜及鞘膜下顏色變化，有無(wú)水腫、淤

血、骨折、刺傷、斷裂傷等病理變化。

(5)用止血明膠海綿覆蓋在減壓的視神經(jīng)上，蝶篩竇內(nèi)留置帶有抗生素和地塞米松的止血

海綿或止血紗布。

(6)切口縫合加壓包扎。

(1)鼻腔黏膜以現(xiàn)丁卡因加1%。副腎上腺素充分收縮血管和表面麻醉。

(2)在0°鏡下，先做鉤突切除、前后篩竇切除、蝶竇開(kāi)放，在確認(rèn)蝶竇外側(cè)壁視神經(jīng)管

隆起和頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起后，用長(zhǎng)鉆頭磨開(kāi)視神經(jīng)骨管。

(3)切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜，并觀察視神經(jīng)損傷的病理改變。

(4)暴露的視神經(jīng)及蝶篩竇內(nèi)留置附有抗生素和地塞米松的止血明膠海綿和紗布。

(5)鼻腔用少量碘仿紗條或膨脹海綿填塞，3“5d后取出。

【注意事項(xiàng)】

1并記錄，視力視野改變。

2

3

鏡手術(shù)技術(shù)。

4

5

眶減壓術(shù)治療惡性突眼癥

惡性突眼癥屬于內(nèi)分泌疾病，由于眶內(nèi)容體積增加和眶內(nèi)壓增高而導(dǎo)致眼球突出、眼裂

不能閉合、暴露性角膜炎、球結(jié)膜水腫、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，甚至失明等嚴(yán)重并發(fā)癥?？?/p>

減壓術(shù)是目前拯救患者視力和矯正眼球突出的主要治療方法。

【適應(yīng)證】

甲狀腺毒性突眼經(jīng)各種保守治療如放射性核素1311和類(lèi)固醇治療仍不能控制者，包括甲狀

腺切除術(shù)后突眼繼續(xù)發(fā)展或該病控制后遺留突眼畸形者。

【禁忌證】

1

3

【操作方法和程序】

眶減壓術(shù)包括經(jīng)顛側(cè)進(jìn)路、鼻外篩竇切除進(jìn)路、經(jīng)上頜竇進(jìn)路，以及經(jīng)鼻內(nèi)內(nèi)鏡眶減壓術(shù)。

耳鼻喉科目前多采用經(jīng)上頜竇和經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)。

1

(1充分顯露上頜竇前壁。

(2)在上頜竇前壁用骨鑿或電鉆開(kāi)骨窗，大小位置術(shù)者決定。

(3)在暴露上頜竇腔后，經(jīng)中鼻道做部分篩房切除，以顯示紙樣板蝶竇前壁。

(4)根據(jù)需要切除眶下壁和內(nèi)側(cè)紙樣板。

(5)切開(kāi)眼球筋膜囊，使眶內(nèi)脂肪疝入竇內(nèi)，以達(dá)到充分減壓的目的。

（6）去除或使眶內(nèi)脂肪疝入上頜竇和篩竇的量，應(yīng)根據(jù)術(shù)前手術(shù)中測(cè)定的眼球突度而定，

基本達(dá)到正?；蚵云呒纯?。

2

（1）仰臥位，頭抬高25°~30。。

（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因腎上腺素棉片充分收縮血管和表面麻醉吸3次。

（3）先行切除鉤突、篩泡、前后篩房，顯示紙樣板,擴(kuò)大中鼻道上頜竇口，切除眶下壁與眶

內(nèi)壁交角，充分暴露眶下壁。

（4）去除眶下壁和內(nèi)壁大部骨質(zhì)及眶骨膜，切開(kāi)眼球筋膜囊，使適量的眶脂肪疝入上頜竇

和篩竇內(nèi)，以達(dá)到減壓的目的。

（5）眶內(nèi)脂肪疝入竇內(nèi)的量可以使眼球突度回縮到基本正?；蚵酝患纯?，通常術(shù)后眼球平

均要回縮40~50,才能使角膜病變恢復(fù)，眼瞼閉合。

【注意事項(xiàng)】

1

2

3。

4抽出，并用生理鹽水、抗生素液沖洗。

鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)

鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)，可矯正阻塞鼻淚管的各種因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉等，而且

面部不留瘢痕，其療效也不亞于鼻外徑路。

【適應(yīng)證】

1

2

3

【禁忌證】

1

2

35歲以下兒童。

4

5

【操作方法及程序】

以下介紹法（1982）。

1設(shè)丁卡因表面麻醉。

2前方2處黏膜下注入含有副腎上腺素的1%利多卡因廣2,并做匚

形黏膜切口分離成黏膜瓣在后方，將其向后翻轉(zhuǎn)，黏膜瓣約2X15大小。

3

此作標(biāo)志鑿開(kāi)或用電鉆磨開(kāi)淚囊內(nèi)側(cè)骨壁，并去除部分骨質(zhì)，以顯露出淚囊。

4

蓋在淚囊瓣上，用碘仿或凡士林油紗條壓迫，以防止淚囊兩瓣愈合口關(guān)閉。如能在內(nèi)鏡下完

成則更為理想。

【注意事項(xiàng)】

1二次手術(shù)十分困難。

2

3

鼻內(nèi)鏡下淚道重建術(shù)

鼻淚囊吻合術(shù)后的復(fù)發(fā)性流淚處理甚為棘手。據(jù)統(tǒng)計(jì)鼻外徑路鼻汨囊吻合術(shù)的失敗率為

315%,二次手術(shù)在瘢痕上做切口，重建淚道引流，難度較大，效果不佳。開(kāi)展鼻內(nèi)鏡技術(shù)以

來(lái)，不經(jīng)皮膚切口則可以重建淚道，消除流淚。

【適應(yīng)證】

鼻淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)性流淚。

【禁忌證】

1

【操作方法及程序】

110°。

2

31%利多卡因做浸潤(rùn)麻醉，中鼻甲肥大者應(yīng)予部分切

除。

40°或30。鏡觀察鼻腔側(cè)壁，并用兩根00號(hào)淚道探針，自上、下淚點(diǎn)朝向淚囊方向

插入，并觀察探針抵達(dá)淚囊壁隆起處。用鐮狀刀，在淚囊隆起前方1處做彎形或口形黏膜切

口，去除切口后部分黏膜，或?qū)形切開(kāi)的黏膜向上翻起，使淚囊擴(kuò)大成10直徑的開(kāi)口。

5

【注意事項(xiàng)】

22~8周取出。

3

鼻分泌物和黏膜刮片嗜酸粒細(xì)胞檢查

【適應(yīng)證】

1

2

【禁忌證】

無(wú)。

【操作方法及程序】

（1）試劑的配制：伊紅Y05g溶于100甲醇內(nèi)；亞甲藍(lán)10g溶于100甲醇內(nèi)，分別

置棕色滴瓶中。

（2）方法：伊紅染色1,加入等量蒸儲(chǔ)水1,95%乙醇沖洗，亞甲藍(lán)染色1,加入等量蒸儲(chǔ)

水2,95%乙醇沖洗。

（3）染色結(jié)果：嗜酸粒細(xì)胞顆粒染成橙紅色在光鏡下可清楚辨認(rèn)，油鏡下更清楚。

【注意事項(xiàng)】

1

21%麻黃堿等。

莖突截短術(shù)

【適應(yīng)證】

1

3X線(xiàn)片確診為莖突過(guò)長(zhǎng)者。

【禁忌證】

1?。

2

3疾病，且代償功能不良。

4

5

6

【操作方法及程序】

1

(1)扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血。

(2)用手指觸摸扁桃體窩，確定莖突末端位置(全身麻醉，頭后仰時(shí)多在扁桃體窩上部)

后，即于該處縱行切開(kāi)咽上縮肌，分開(kāi)所覆筋膜和肌肉等軟組織，直達(dá)莖突末端。

(3)莖突末端暴露后，叩剪斷或切斷莖突舌骨韌帶，用小號(hào)篩竇刮匙從末端套入，并向根

部推壓，將其四周附麗的軟組織邊分離邊推開(kāi)，盡可能多地暴露莖突。然后用血管鉗夾住莖

突末端，再以咬骨鉗盡量將其已暴露的部分截?cái)嗳〕觥４朔杀苊膺^(guò)多地?fù)p傷頸深部組織和

莖突附近的血管與神經(jīng)，術(shù)后反應(yīng)較輕，并發(fā)癥也較少。

(4)莖突切除后，肌肉組織可以自行閉合。若怕局部愈合不良，可用細(xì)腸線(xiàn)縫合一兩針。

傷口下端應(yīng)任其開(kāi)放，以利引流，防止術(shù)腔形成血腫。

(5)手術(shù)后傷口反應(yīng)及注意事項(xiàng)與扁桃體切除術(shù)后相同。用絲線(xiàn)縫合者，于57d后拆除縫

線(xiàn)。

2體窩處不能

觸及而又引起頸動(dòng)脈刺激癥狀者。

(1)于下頜角后，沿胸鎖乳