骨筋膜室綜合征幻燈片

骨筋膜室綜合征幻燈片一、定義骨筋膜室綜合癥（psteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。

骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、病因由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊嚴重的局部壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運動出血第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、病理缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細血管壓上升滲出增加水腫動脈痙攣休克抬高患肢小動脈壓下降小動脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少

小動脈關(guān)閉（早期大動脈搏動仍可存在）毛細血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)缺血的不同程度分為

瀕臨缺血性肌攣縮(早期)

：嚴重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。.缺血性肌攣縮：較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足

壞疽：廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，無法修復(fù)，如有大量毒素進入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。常需

截肢

。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天早期血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征）既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天缺血時間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動無力被動疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)骨筋膜室綜合征發(fā)展較快，一般在受傷24小時內(nèi)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)是：疼痛為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴重可無疼痛

第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正常。

肢體遠側(cè)動脈搏動存在并不是安全的指標(biāo)第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺異常Paralysis

肌肉癱瘓Pulselessness

無脈第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天感覺異常：神經(jīng)對缺血最為敏感，且感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺的麻木、過敏或遲鈍。尤其是兩點辨別覺的消失及觸覺的異常，對早期診斷最有意義。受累肌肉肌力減退，被動牽拉實驗陽性，這既是診斷的重要依據(jù)，又是定位標(biāo)準(zhǔn)。患肢明顯腫脹，張力高，甚至出現(xiàn)張力性水皰，患處皮膚略紅，皮溫稍高，組織壓測定高于4.0KPA，此為最直接的依據(jù)，但受條件限制第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)壓（ICP）ICP測量的評估絕對ICP：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。時間因素：孤立測量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨筋膜室切開減壓：強調(diào)及時、準(zhǔn)確、徹底。一旦確診為OCS，此乃最為有效的且應(yīng)緊急采取的治療措施。待出現(xiàn)缺血性肌攣縮表現(xiàn)（“5P”征：無痛、無脈、蒼白或大理石花紋，感覺異常，肌肉癱瘓），再切開減壓為時已晚，故寧早勿晚。切口盡量長，減壓要徹底，減壓后切忌勉強縫合深筋膜及皮膚。創(chuàng)面以3%高滲鹽水濕敷。臨床資料報道，深筋膜切口過短，肌間隔未予以分離，減壓不徹底而截肢。手術(shù)要保持無菌，防止感染。如有肌肉壞死應(yīng)及時消除干凈。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天筋膜切開減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg，組織受壓迫時間不清楚或推測超過8小時的病人，不合作或昏迷病人。筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人。

總的原則是，如果有懷疑，就應(yīng)該開放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開術(shù)而未施行時，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌內(nèi)上髁切口可同時減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌

小腿前側(cè)脛前肌腓骨前2cm處切開外側(cè)腓骨長、短肌可同時減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣筋膜腔切開常用部位第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過肘橫紋，向遠側(cè)直達手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小腿骨筋室切開減壓術(shù)

外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各1cm切開筋膜，注意保護腓淺神經(jīng)。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)注意的幾個方面1預(yù)防減壓后再灌注損傷除抗感染，注意水、電解質(zhì)平衡失調(diào)外，還需預(yù)防減壓后的再灌注損傷問題。甘露醇除具有利尿脫水、減輕組織水腫外，還具有消除氧自由基、防治再灌注損傷的作用。能量合劑、維生素C、維生素B也可減輕再灌注損傷?；贾屑商Ц撸悦饧又厝毖?，所以針對OCS提出三低（低溫、低壓、低灌）。2預(yù)防擠壓綜合征OCS若處理不當(dāng)，患室內(nèi)組織或肢體壞疽，大量血漿和液體滲出毛細血管，將發(fā)生低血壓甚至休克，壞死肌肉釋放出大量肌球蛋白和鉀離子，可致急性腎功衰竭、心律失常、代謝性酸中毒等，這些嚴重的全身反應(yīng)即擠壓綜合征。尤其易受累的臟器為腎、心、肝、肺。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3提高對隱匿性O(shè)CS的認識對于合并有腦外傷昏迷或創(chuàng)傷性休克的患者，往往注意力被集中在搶救腦外傷或創(chuàng)傷性休克上，加上不能主訴患肢疼痛易忽視OCS的發(fā)生。其次，對于四肢骨折的病人，外固定的石膏、繃帶不宜過緊，尤其是早期要密切觀察，另外對少見部位的OCS也應(yīng)有所認識，手、足及大腿這些部位也可發(fā)生此綜合征，只是發(fā)生率相對小腿及前臂較低而已。大腿OCS，國內(nèi)也有報道。

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4重視血管內(nèi)原因所致的OCS

四肢大血管損傷和血栓形成所致OCS可視為繼發(fā)性O(shè)CS。當(dāng)患肢行確切的減壓術(shù)后，臨床癥狀無改善甚至加重，則應(yīng)高度懷疑患肢OCS為血管的損傷和血栓形成所繼發(fā)。具報道，1例股骨下段骨折，同側(cè)小腿擠壓傷，入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，于傷后3天小腿發(fā)生OCS。當(dāng)即行深筋膜切開減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)各室肌群血供差，明顯水腫。減壓術(shù)后觀察6小時，臨床癥狀無減輕，血供更差，且動脈搏動消失，故考慮骨折端損傷動、靜脈，血栓形成的可能性大。急診行骨折內(nèi)固定，動、靜脈探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈栓塞，切開取24cm長血栓1條，術(shù)后患者痊愈。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5開放性骨折也可發(fā)生OCS

一般認為開放性骨折血液由傷口外溢，聚積于骨筋膜室內(nèi)相對減少，相當(dāng)于自動脈壓，很少發(fā)生OCS。但傷口較小，肌肉可能將筋膜裂口堵塞，或清創(chuàng)后勉強將筋膜縫合，致骨筋膜室內(nèi)壓力增高未得到有效緩解，從而發(fā)生OCS，對此應(yīng)有清醒的認識。6截肢問題因急性完全性動脈栓塞引起的OCS，缺血超過6小時截肢率高達27%，OCS12——24小時，神經(jīng)功能難以恢復(fù)，即使給予切開減壓，截肢率仍高達21%，對于確實無存活希望的患肢，不可勉強保留，為保全生命，應(yīng)當(dāng)機立斷進行截肢。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認識，在骨折復(fù)位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天對施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴密觀察，注意末稍血運的情況，應(yīng)向其交待注意事項，24小時內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時最長時限不應(yīng)超過1.5小時，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。

所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天護理觀察1.密切觀察切口分泌物的性質(zhì)、量和顏色。2.觀察生命體征變化肌肉組織壞死廣泛且嚴重時，可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、心率不齊等反應(yīng)，應(yīng)密切觀察3.觀察疼痛性質(zhì)疼痛與損傷程度不成比例是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期重要表現(xiàn)。肢體持續(xù)性燒灼狀劇痛，進行性加重為早期特點，應(yīng)重點觀察4.注意皮膚溫度、感覺、活動和末梢血運（肢體遠端脈搏和毛細血管充盈時間）如出現(xiàn)末梢溫度降低、淤紫、麻木、痙攣逐漸加重，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時采取相應(yīng)措施。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一般護理：確保室內(nèi)空氣清新,每日通風(fēng)2-3次，保持室溫23-25度，紫外線照射20—30分鐘每天，并注意保護眼、皮膚?；贾o理：給予患肢抬高。但對單純閉合性軟組織損傷者不可抬高患肢，因可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺血。應(yīng)避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時可給予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要；嚴禁按摩。

第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心理護理要多與患者交談，給予安慰，消除患者的焦慮、恐懼感；護理操作熟練、準(zhǔn)確、動作輕柔，以增加患者的信任感。功能鍛煉功能鍛煉是保持