重型顱腦損傷的護(hù)理

重型顱腦損傷的護(hù)理一：疾病簡介二：病史匯報(bào)三：實(shí)驗(yàn)室檢查四：護(hù)理診斷五：護(hù)理措施六：在疾病病程中病情觀察的要點(diǎn)第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天疾病簡介重型顱腦損傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，多由交通事故、撞傷、高空墜落、擠壓、頭部外傷等引起。病情復(fù)雜，起病具有危、急、重的特點(diǎn)。通常損傷后患者病情多變，容易繼發(fā)顱內(nèi)高壓，患者昏迷時(shí)間長，病死率和致殘率高達(dá)50%以上。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天疾病簡介顱腦損傷可分為以下三種類型1頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷2顱骨骨折：按部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折形態(tài)可分為線性骨折和凹陷性骨折。按是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。顱骨骨折的臨床意義不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，通?？珊喜⒛X脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。3腦損傷：可分為腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。其中顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。根據(jù)血腫的來源可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。其中尤以硬膜下血腫最常見。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷的臨床分型第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1、輕型

(1)傷后昏迷時(shí)間O～30分鐘；

(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；

(3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2、中型

(1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)；

(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3、重型

(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；

(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4、特重型

(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)308床，范永軍，男，27歲。因“車禍致傷頭，胸部，伴神志不清一小時(shí)余”由120急救車送入我院。患者一小時(shí)之前出現(xiàn)車禍，當(dāng)即神志不清，路人呼之不應(yīng)，伴頭部出血，口內(nèi)有鮮紅色血性液體，內(nèi)含部分食物殘?jiān)?，量具體不詳，病程中有四肢抽搐，無發(fā)熱無腹瀉、黑便，無大小便失禁。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)體格檢查：入院查體GCS評分4分，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔約4.0mm,無對光反射。T36.7℃，P82次/分，R40次/分，BP208/103mmHg，四肢無活動，伴有四肢抽搐，雙下肢無浮腫第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天急診CT示:1左側(cè)大腦半球硬膜下血腫2左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血3顱面骨多發(fā)骨折，氣顱4左側(cè)側(cè)腦室后角小脂肪瘤可能5頭皮血腫、副鼻竇積液6雙肺挫傷可能7脂肪肝第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)初步診斷：極重型顱腦損傷，腦疝，左側(cè)大腦半球硬膜下血腫，左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱面骨多發(fā)骨折，氣顱，頭皮血腫，雙肺挫傷可能，脂肪肝。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天入院后立即完善相關(guān)檢查急診在全麻下行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，于當(dāng)日的23:15術(shù)畢回室。術(shù)中留置硬膜下引流管，氣管插管，尿管各一根。回室后患者呼吸微弱立即以呼吸機(jī)輔佐呼吸。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)11月16號患者體溫升高，最高達(dá)40.2℃，遵醫(yī)囑予冰毯機(jī)物理降溫，并于同一天置入深靜脈導(dǎo)管一根，予當(dāng)晚19:30在局麻下行氣管切開術(shù)。18號置入胃管一根并改流質(zhì)飲食。10:40從患者胃管抽出咖啡樣液體后停流質(zhì)改禁食并予胃腸減壓，19號下午三點(diǎn)再次改為流質(zhì)飲食。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查日期正常值15161718202325白細(xì)胞4-10*10917.313.820.221.219.918.917.6紅細(xì)胞壓積0.4-0.5170.460.3890.3870.3660.3690.3630.349中性粒細(xì)胞%0.5-0.70.6490.8970.8630.8760.8270.8250.840紅細(xì)胞4-5.5*10124.664.254.284.023.923.793.75血紅蛋白120-160149128130121118113113白蛋白35-5042.936.635.536.536.538.232.9D二聚體0-550250003300第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷（1）意識障礙（2）清理呼吸道無效（3）氣體交換受損第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷1意識障礙：與腦損傷有關(guān)2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高，腦疝有關(guān)3潛在并發(fā)癥：術(shù)后血腫復(fù)發(fā)4清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清，肺挫傷有關(guān)5氣體交換受損：與肺挫傷有關(guān)6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者意識障礙，胃腸功能紊亂有關(guān)7體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關(guān)8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9有便秘的危險(xiǎn)10潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合癥第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)護(hù)理（1）保持患者呼吸道通暢，保證充足的氧供給，以改善腦細(xì)胞的代謝，防止腦組織進(jìn)一步損傷，降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓、改善氧供給的重要措施。（2）定期為患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。（3）保持大便通暢，防止便秘加重顱內(nèi)出血；（4）確保脫水劑的有效使用；（5）保持會陰部干燥、清潔，做好會陰護(hù)理。根據(jù)導(dǎo)尿管的材質(zhì)定期更換導(dǎo)尿管，集尿袋應(yīng)每周更換，尿袋應(yīng)低于尿道口，防止泌尿系逆行感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早拔除導(dǎo)尿管，給予抗生素治療。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施意識障礙：與腦損傷有關(guān)1密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主癥。2嚴(yán)密觀察病人的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、尿量等變化3遵醫(yī)囑使用脫水劑降低顱內(nèi)壓4術(shù)后注意病情變化，準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)血腫清除的效果并及時(shí)的發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的跡象。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)1快速建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑快速滴入甘露醇等高效脫水劑，并觀察脫水的效果。2維持呼吸道功能，保持呼吸道通暢，充分給氧，維持適當(dāng)?shù)难躏柡投龋匾獣r(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。3密切觀察病情變化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔及意識的變化，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：術(shù)后血腫復(fù)發(fā)1術(shù)后患者取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。2保持引流管的在位通暢，防止扭曲受壓，定時(shí)擠壓引流管防止血塊堵塞引流管。3引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。密切觀察引流液的性質(zhì)量，記錄每天的引流量，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4嚴(yán)密觀察病人的病情變化，尤其是意識、瞳孔等的變化。監(jiān)測并記錄每天的尿量變化，詳細(xì)記錄每天的出入量并匯報(bào)個(gè)醫(yī)生。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清，肺挫傷有關(guān)。1根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素2根據(jù)患者痰液粘稠情況進(jìn)行氣道濕化和吸痰，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢3定時(shí)翻身拍背，以促進(jìn)痰液的排出。4必要時(shí)進(jìn)行超聲霧化吸入以稀釋痰液。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施氣體交換受損：與肺挫傷有關(guān)1保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑使用祛痰劑，抗生素等藥物治療，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入。2嚴(yán)密監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)，有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。3協(xié)助患者定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。4密切觀察，記錄生命體征。觀察患者有無氣促，呼吸困難，缺氧等癥狀；呼吸的頻率、節(jié)律、和幅度等。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者意識障礙，胃腸功能紊亂有關(guān)1根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)的情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保證營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，控制營養(yǎng)液輸入的速度以及濃度。2做好患者口腔護(hù)理，保持口腔內(nèi)清潔。鼻飼前，確定胃管的在位通暢，鼻飼前后溫開水30ml沖管。3由于機(jī)體的高消耗情況，給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化流質(zhì)。4每次鼻飼前都應(yīng)抬高床頭30-45°，防止食物反流引起吸入性肺炎。5必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關(guān)1應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害.2必要時(shí)，給予冰毯物理降溫。根據(jù)患者體溫情況調(diào)節(jié)冰毯機(jī)的參數(shù)設(shè)置。并根據(jù)患者體溫變化進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。監(jiān)測冰毯機(jī)參數(shù)，確保機(jī)器正常運(yùn)行，以達(dá)到做好的降溫效果。3每天更換傷口敷料，保持切口敷料的清潔干燥，做好尿道的護(hù)理，和深靜脈置管的護(hù)理，防止逆行感染和血液相關(guān)性感染。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1定時(shí)的翻身拍背，一般2小時(shí)一次，必要時(shí)1小時(shí)一次，保持肢體的功能位。2保持床鋪平整、清潔，及時(shí)清理患者的排泄物，保持皮膚的干燥清潔。3使用氣墊床，減少骶尾部等受壓部位的壓力，減少摩擦力的作用，必要時(shí)保護(hù)性的使用各種保護(hù)性敷料保護(hù)受壓部位。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施有便秘的危險(xiǎn)1給予易消化的流質(zhì)飲食，增加綠色蔬菜的攝入，以增加膳食纖維的攝入。2遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予開塞露灌腸，或是肥皂水灌腸。3給患者多飲水，或液狀石蠟口服。第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合癥1保持肢體的功能位，防止足下垂，必要時(shí)可以穿丁字鞋。2每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌體按摩2~3次，防止肢體攣縮和畸形。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天疾病觀察要點(diǎn)意識狀態(tài)生命體征瞳孔改變神經(jīng)體征顱內(nèi)壓有無增高的情況第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天意識狀態(tài)意識狀態(tài)了解患者意識狀態(tài)和昏迷程度的改變，才能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常和實(shí)施干預(yù)。第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天生命體征生命體征：密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸和體溫改變（1）若脈搏慢而有力、血壓持續(xù)升高、呼吸深大，則提示有顱內(nèi)壓