高血壓及降壓治療對(duì)腦血流的影響分鐘

高血壓及降壓治療對(duì)腦血流的影響分鐘血壓與腦血流高血壓應(yīng)該降壓治療但臨床實(shí)踐中還是會(huì)遇到很多不同情況，使臨床醫(yī)生有顧慮神經(jīng)科醫(yī)生顧慮的焦點(diǎn)：降壓后是否會(huì)影響腦血流？是否會(huì)加重臨床病情？第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓及降壓治療對(duì)腦血流的影響高血壓對(duì)腦血流的影響降壓治療對(duì)腦血流的影響從微觀的角度探討第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓及降壓治療對(duì)腦血流的影響高血壓對(duì)腦血流的影響降壓治療對(duì)腦血流的影響第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓病人腦血流量全腦正常的血流量50ml/100g/min高血壓病人腦血流量降低？增高？不變？第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦血流量與外周動(dòng)脈壓和腦動(dòng)脈阻力的關(guān)系CBF=CPP/CVRCPP=MABP-ICPCPP：腦灌注壓MABP：平均動(dòng)脈壓ICP：顱內(nèi)壓CBF：腦血流量CVR：腦動(dòng)脈阻力MABP↑→CPP↑第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓平均動(dòng)脈壓↑腦灌注壓CPP↑腦動(dòng)脈阻力CVR？腦血流量？CBF=CPP/CVR第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓對(duì)腦血流影響的最早期研究早在1948年，Kety等病人組：無合并癥的良性高血壓病人對(duì)照組：正常血壓方法：（氮氧混合氣體吸入法）腦血流量腦氧耗量動(dòng)脈阻力KetySSetal.Thebloodflow,vascularresistanceandoxygenconsumptionofthebraininessentialhypertension.JClinInvest.1948;27:511–514.第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果腦血流量正常腦動(dòng)脈阻力增高第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天為什么有些高血壓病人腦血流正常？高血壓平均動(dòng)脈壓↑腦灌注壓CPP↑腦動(dòng)脈阻力CVR↑CBF=CPP/CVR腦血流量？非常關(guān)鍵第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓平均動(dòng)脈壓↑腦灌注壓CPP↑腦動(dòng)脈阻力CVR↑腦血流量正常腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常或輕度受損血壓控制良好無其他危險(xiǎn)因素微血管病理改變：血管運(yùn)動(dòng)障礙(收縮狀態(tài)/擴(kuò)張性降低)解剖結(jié)構(gòu)改變（平滑肌肥厚）平衡第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓病人各不同腦區(qū)的腦血流量11例無HTN，無頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀15例HTN（未治療或治療無效的病人，140-180/90-110mmHg）SPECT對(duì)照HTIrinaYu.EFIMOVA，BrainPerfusionandCognitiveFunctionChangesinHypertensivePatients.HypertensResVol.31,No.4(2008)高血壓未治療或治療無效病人，與正常組對(duì)照，頂葉、額葉、顳葉和枕葉腦血流量均顯著下降第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天為什么有些高血壓病人腦血流受損？高血壓平均動(dòng)脈壓↑腦灌注壓CPP↑腦動(dòng)脈阻力CVR↑CBF=CPP/CVR腦血流量？非常關(guān)鍵第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓平均動(dòng)脈壓↑腦灌注壓CPP↑腦動(dòng)脈阻力CVR↑腦血流量降低微血管病理改變：解剖結(jié)構(gòu)改變（彈力纖維聚積）血管床稀少（毛細(xì)血管/小動(dòng)脈）﹤腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退或不可逆受損血壓控制不好或合并其他危險(xiǎn)因素第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)檢測(cè)方法的基本設(shè)備和參數(shù)TCD腦血流監(jiān)測(cè)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度監(jiān)測(cè)第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天TCD腦血流監(jiān)測(cè)第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CO2反應(yīng)性檢測(cè)呼氣末CO2濃度TCD監(jiān)測(cè)腦血流血流速度呼氣末CO2濃度CO2反應(yīng)性=血流速度/mmHg(CO2變化)第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦血管阻力指數(shù)（CVRI）TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈無創(chuàng)手指連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）平均血流速度（Vmean）=MAP/Vmean指數(shù)越高，腦動(dòng)脈阻力越大坐立位或臥立位（Vm和CVRI的變化）自然波動(dòng)法第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天老年和高血壓對(duì)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響Lipsitz等三組：老年經(jīng)治療高血壓患者（平均年齡72歲）正常血壓老年（平均年齡72歲）正常血壓年輕（平均年齡24歲）測(cè)定方法：改變體位后腦血流速度等參數(shù)的變化CO2吸入后腦血流速度等參數(shù)的變化血壓自然波動(dòng)法LipsitzLAetal.Stroke.2000;31:1897–1903第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天相位移和增益兩組無差別老年人和老年經(jīng)治療的高血壓患者，腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常老年正常血壓老年高血壓年輕正常血壓第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天老年及老年高血壓患者腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)研究總體情況到目前有9項(xiàng)研究一致證明，以下情況腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能都是保存的正常老年人（年齡50-75歲）老年經(jīng)治療的高血壓患者中老年未經(jīng)治療的輕中度高血壓患者但超過75歲老年人自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是否完好還缺乏研究LipsitzLA

Hypertension,2005,45:216-221CareyBJStroke.2003Aug;34(8):1871-5CareyBJStroke.2000Dec;31(12):2895-900.YamATJClinNeurosci.2005Aug;12(6):643-6FrankeWD

Gerontology.2006;52(5):282-9HeckmannJGCerebrovascDis.2003;16(4):423-9.

vanBeekAH

JCerebBloodFlowMetab.2008Jun;28(6):1071-85

SorondFAJGerontolABiolSciMedSci.2005Nov;60(11):1484-7第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天惡性高血壓對(duì)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響目的通過硝普鈉急性降壓過程中腦血流速度的變化，評(píng)估惡性高血壓病人的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能病人資料8例惡性高血壓患者，入院時(shí)平均動(dòng)脈>140mmHg5例高血壓III期，雙視網(wǎng)膜出血或絮狀滲出物3例高血壓VI期，+視乳頭水腫硝普鈉快速降壓ImminkRVetal.Impairedcerebralautoregulationinpatientswithmalignanthypertension.Circulation.2004Oct12;110(15):2241-5.第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血壓對(duì)硝普納的反應(yīng)

血流速度與血壓的關(guān)系惡性高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈狹窄患者腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天正常側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)相位移側(cè)枝代償不好自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓彌漫腦白質(zhì)損害和認(rèn)知功能減退SchroeterML,BüchelerMM

，Spontaneousslowhemodynamicoscillationsareimpairedincerebralmicroangiopathy.JCerebBloodFlowMetab.2005Dec;25(12):1675-84.自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損腦血流量下降第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天TCD研究卒中腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)的綜述1996-2009年，一共23項(xiàng)符合要求（<96小時(shí)，>96小時(shí)）結(jié)果：總體一致認(rèn)為卒中后腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，包括小卒中雙側(cè)均受損卒中后5天內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，3個(gè)月左右恢復(fù)自動(dòng)調(diào)節(jié)受損與神經(jīng)功能惡化、需要做外科減壓手術(shù)及差的預(yù)后相關(guān)MarcelJ,H.Stroke.2010;41:2697-2704第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天用TCD研究高血壓與腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)無合并癥的良性高血壓病人老年人老年經(jīng)治療的高血壓中老年未治療輕中度高血壓惡性高血壓彌漫腦白質(zhì)損害認(rèn)知功能減退顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄急性卒中患者自動(dòng)調(diào)節(jié)正常自動(dòng)調(diào)節(jié)可能受損第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓及降壓治療對(duì)腦血流的影響高血壓對(duì)腦血流的影響降壓治療對(duì)腦血流的影響第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血流量平均動(dòng)脈壓(mmHg)50150正常自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線高血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線上限：正常狒狒：120-150mmHg

高血壓狒狒：155-170mmHg第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輕中度高血壓患者短期和長(zhǎng)期降壓治療后腦血流動(dòng)力學(xué)的改變病人組：輕中度血壓增高的病人（12例）對(duì)照組：健康志愿者（9例）服用氯沙坦/氫氯噻嗪（BP目標(biāo)值<140/90，僅一例加用CCB）測(cè)量腦血流速度和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（TCD）基線用藥后1-2周用藥后3-4個(gè)月ZhangRetal.Hypertension.2007Mar12第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果：腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（自然波動(dòng)法）與對(duì)照組比較，高血壓組，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有減退基線：治療后與治療前比較，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能改善，且改善至正常對(duì)照組說明血管壁重建和逆轉(zhuǎn)肥大的平滑肌第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療后阻力指數(shù)下降P<0.05治療后血流速度不變第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦灌注壓↑高血壓患者腦動(dòng)脈阻力↑外周動(dòng)脈壓↓降壓治療不會(huì)引起腦血流量下降（輕中度血壓增高）降壓治療腦灌注↓腦動(dòng)脈阻力↓系統(tǒng)血壓降低了，為什么腦血流不降低？平衡第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血流量50150正常自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線高血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線血壓的改變?cè)谧詣?dòng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi)降壓治療使右移的曲線左移回來降壓治療后腦血流不下降的可能機(jī)制第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天彌漫腦白質(zhì)損害/認(rèn)知功能障礙者的降壓治療腦灌注不足彌漫白質(zhì)損害認(rèn)知功能障礙降壓？加重第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血壓水平與白質(zhì)病變和認(rèn)知功能關(guān)系的臨床研究中年人高的血壓水平對(duì)白質(zhì)病變不利老年人低的血壓水平對(duì)白質(zhì)病變不利矛盾的第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天降壓治療與白質(zhì)病變和認(rèn)知功能關(guān)系的臨床研究積極降壓治療對(duì)認(rèn)知功能減退有利積極降壓治療對(duì)認(rèn)知功能減退不利矛盾的Syst-EurtrialPROGRESSSHEPMRCSCOPE第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2009年最新的一篇綜述

28項(xiàng)隊(duì)列研究、22項(xiàng)隨訪研究及8項(xiàng)安慰劑對(duì)照隨機(jī)雙盲研究橫斷面研究依然顯示了血壓和皮層功能之間難以確定的相關(guān)性，大多數(shù)研究認(rèn)為高血壓和皮層功能沒有相關(guān)性隨訪研究則證實(shí)高的血壓水平與皮層認(rèn)知功能下降有關(guān)提示：對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者降壓治療可以減少卒中是肯定的，但對(duì)皮層功能的影響還仍然是個(gè)未解的迷，需要開展以皮層功能為終點(diǎn)事件的研究或許才能得出結(jié)論。

BirnsJ,KalraL.Cognitivefunctionandhypertension.JHumHypertens.2009Feb;23(2):86-96第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天為什么有些高血壓病人腦血流正常？有些降低？微小血管損害嚴(yán)重程度從微觀的角度看第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天小動(dòng)脈持續(xù)收縮導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變阻力持續(xù)增高腦灌注不足小動(dòng)脈收縮阻力增高小動(dòng)脈收縮減輕阻力降低腦灌注正常血壓控制不好合并其他危險(xiǎn)因素臨床：微小血管病變認(rèn)知功能障礙臨床：無缺血癥狀繼續(xù)理想降壓自動(dòng)調(diào)節(jié)保存或可逆性輕度受損自動(dòng)調(diào)節(jié)不可逆性損害高血壓早期血壓控制良好無其他危險(xiǎn)因素降壓非常棘手，需要綜合考慮多種情況，需要更多研究第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天小動(dòng)脈持續(xù)收縮導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變阻力持續(xù)增高腦灌注不足小動(dòng)脈收縮阻力增高血壓控制不好合并其他危險(xiǎn)因素臨床：微小血管病變認(rèn)知功能障礙自動(dòng)調(diào)節(jié)不可逆性損害高血壓早期降壓非常棘手，需要綜合考慮多種情況，需要更多研究血壓控制不好血壓持續(xù)高水平血壓的急劇下降血壓不穩(wěn)定病人的錯(cuò)誤觀念：擔(dān)心降壓藥有副作用早期不愿服用降壓藥間斷服用降壓藥血壓高時(shí)用，不高時(shí)不用服用短效降壓藥第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天降壓治療可以增加老年高血壓患者的腦血流并提高頸動(dòng)脈彈性LipsitzLA,GagnonM

Antihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.

Hypertension.2005Feb;45(2):216-21第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天老年人怎么樣？三組病人（年齡>65歲）正常血壓組19人（<140mmHg）控制良好高血壓組18人(<140mmHg)未控制高血壓組14人(>160mmHg)有合并癥者排除降壓目標(biāo)<140/90mmHg（ACEI、利尿劑、長(zhǎng)效CCB、ARB）TCD方法坐-立位試驗(yàn)檢測(cè)腦血流調(diào)節(jié)功能對(duì)CO2反應(yīng)性基線、治療6個(gè)月后測(cè)量（與基線測(cè)量時(shí)在一天的同一時(shí)間內(nèi)）LipsitzLA,GagnonM

Antihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.

Hypertension.2005Feb;45(2):216-21.第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天MAP：平均動(dòng)脈壓CVR：腦動(dòng)脈阻力指數(shù)頸動(dòng)脈擴(kuò)張性腦動(dòng)脈阻力下降頸動(dòng)脈擴(kuò)張度增加血壓得到控制結(jié)果（控制血壓6個(gè)月）腦血流速度沒有合并癥的老年高血壓患者，降壓治療不會(huì)使腦血流下降，甚至還能增加腦血流第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天小動(dòng)脈持續(xù)收縮阻力持續(xù)增高小動(dòng)脈收縮阻力增高小動(dòng)脈收縮減輕阻力下降血壓控制不好到了老年：小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變自動(dòng)調(diào)節(jié)不可逆損害繼續(xù)理想降壓治療矛盾和困難輕中年高血壓患者血壓控制良好到了老年：小動(dòng)脈未發(fā)生嚴(yán)重結(jié)構(gòu)改變自動(dòng)調(diào)節(jié)損害是可逆的第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第