重癥心律失常急診課件

重癥心律失常懷化市一醫(yī)院心內(nèi)科申強(qiáng)

直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

2003年6月27日，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中，喀麥隆國(guó)腳維維安·福猝死賽場(chǎng)，震驚了整個(gè)足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實(shí)為心臟性猝死

54歲的愛(ài)立信〔中國(guó)〕總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公司董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)，享年60歲直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

2007年6月23日下午著名相聲演員侯耀文因突發(fā)心臟疾病，在北京昌平區(qū)沙河玫瑰園別墅中去世直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

2008年1月9日上午10時(shí)許，廣州市43歲的公交車(chē)司機(jī)蔣志紅站在中山大道西棠東村毓南路口，手捂左胸，還沒(méi)打到出租車(chē)，已突然倒地，昏迷，死亡。前后不到一個(gè)小時(shí)。我昨天去羅沖圍上班了，從早上6點(diǎn)出去到晚上12點(diǎn)才到家，今天晚上9點(diǎn)才回來(lái)，這幾天真的是把我累壞了。

———公交司機(jī)蔣志紅死前一日發(fā)給兒子的短信直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

2021年4月7日深圳15歲少年泡網(wǎng)吧3天猝死上學(xué)路監(jiān)控錄像拍下倒地瞬間直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕

直擊猝死！〔殘酷的事實(shí)〕心臟性猝死！絕大多數(shù)〔約90%〕為致命性心律失常，其中80%為心室顫抖，20%為心臟停搏。研究顯示：發(fā)生VF后最正確搶救時(shí)間窗為10min，每延遲1minCPR和除顫，生存率以7%~10%遞減。心律失常的定義心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或沖動(dòng)次序的異常。心律失常的分類(lèi)按發(fā)生時(shí)心率的快慢分為：快速性和緩慢性心律失常心律失常的分類(lèi)按臨床后果嚴(yán)重性分為:重癥心律失常室撲、室顫、室速、高度/三度房室傳導(dǎo)阻滯等非重癥心律失常竇速，竇緩，早搏等

主要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況劃分，可相互轉(zhuǎn)化心律失常的分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)障礙定義：心臟泵血量顯著減少或泵血停止，不能維持生命器官的根本需要量，重要器官因缺血而發(fā)生各種功能障礙。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐或驚厥、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)弱或消失、嚴(yán)重時(shí)危及生命。阿斯綜合癥機(jī)制：心排血量=每搏量×心率惡性心律失常的急診醫(yī)學(xué)分類(lèi)按臨床后果嚴(yán)重性分為:致命性心律失常〔Ⅰ型〕室撲、室顫，無(wú)脈性室速、心臟停搏、電機(jī)械別離等，可立即導(dǎo)致死亡惡性心律失常〔Ⅱ型〕室速、高危室早、高危預(yù)激，高危竇房/房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇緩等，血流動(dòng)力學(xué)障礙顯著，可轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅孕穆墒С］^重心律失?！并笮汀呈疑纤伲繐?，房顫等，一定程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙

主要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況劃分，可相互轉(zhuǎn)化心律失常的病因心律失?！娚頇C(jī)制1沖動(dòng)起源異常竇房結(jié)功能異?！策^(guò)速、過(guò)緩〕異位節(jié)律點(diǎn)①主動(dòng)性：早搏、心動(dòng)過(guò)速②被動(dòng)性：逸搏心律失?！娚頇C(jī)制2沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯①生理性阻滯，干擾現(xiàn)象②病理性傳導(dǎo)阻滯附加旁路折返(雙/多通道、單向阻滯、緩慢傳導(dǎo))3共同存在臨床表現(xiàn)重癥心律失常臨床表現(xiàn)病癥：重要臟器缺血病癥,主要為腦、心缺血病癥。輕者：心悸、胸悶、頭暈重者：暈厥、阿斯綜合癥、心絞痛、休克、猝死。體查：判斷心律、心率，意識(shí)，血流動(dòng)力學(xué)情況原發(fā)病或根底病臨床表現(xiàn)：冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、藥物中毒、酸堿電解質(zhì)失衡等輔助檢查先搶救，后檢查普通心電圖：最重要的診斷檢查方法。動(dòng)態(tài)心電圖：普通心電圖的有力補(bǔ)充。食道心電圖：能記錄到清晰的心房波，對(duì)鑒別診斷極有幫助。心內(nèi)電生理檢查：精確的診斷，有創(chuàng)性病因檢查：血生化、心臟超聲等重癥心律失常的診斷致命性心律失常：意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失可診斷，心電圖確診。惡性和較重心律失常：心電圖診斷重癥心律失常的治療治療原那么致命性心律失常：立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇惡性心律失常：緊急搶救較重心律失常：急診處理關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的時(shí)機(jī)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的時(shí)機(jī)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激重癥心律失常的治療重癥心律失常的治療重癥心律失常的治療治療方法：心臟電復(fù)律：快速有效的方法各種存在顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的重癥快速心律失常的首選方法藥物治療無(wú)效的快速心律失常

要點(diǎn)★按壓部位★姿勢(shì)★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率重癥心律失常的治療電除顫〔AED〕盡早開(kāi)始復(fù)蘇取自1997-99AdvancedCardiacLifeSupportAHAp4-2病例常見(jiàn)重癥心律失常

的特點(diǎn)與急救心室撲動(dòng)頻率：規(guī)那么，150~250次/分P波：消失QRS；正弦波形，波幅大無(wú)法分辨ST-T有時(shí)難與室速鑒別，很快開(kāi)展為室顫與臨床死亡的指標(biāo)相符：無(wú)脈搏，意識(shí)喪失，無(wú)血壓為致死心律，必須立即處理處理:立即除顫診斷要點(diǎn)心室顫抖頻率：完全不規(guī)那么P波：消失QRS；消失，顫抖波表現(xiàn)為一種紊亂的，沒(méi)有任何規(guī)那么的細(xì)的或粗的波形，心室象一個(gè)蠕動(dòng)的袋子與臨床死亡的指標(biāo)相符：無(wú)脈搏，意識(shí)喪失，無(wú)血壓為致死心律，必須立即處理立即除顫在除顫儀沒(méi)有的情況下，立即CPR按照ACLS程序處理診斷要點(diǎn)室顫尖端扭轉(zhuǎn)型室速和持續(xù)性室速為室速的特殊類(lèi)型(詳見(jiàn)室速)為致死心律，可惡化為室顫需要立即復(fù)蘇以防止重要臟器損傷和死亡心臟停搏全心停搏:心臟無(wú)任何電活動(dòng)，無(wú)P，QRS，T波。為心電靜止。心室停搏：有P，無(wú)QRS，T波無(wú)脈電活動(dòng)〔電機(jī)械別離〕心電圖有頻率為20~30次/分慢而無(wú)效的心室自身節(jié)律〔室性逸搏〕，或有持續(xù)電活動(dòng)，無(wú)心臟泵血功能。心臟停搏與臨床死亡的指標(biāo)相符：無(wú)脈搏，意識(shí)喪失，無(wú)血壓為致死心律，必須立即按照ACLS程序處理，立即CPR注射腎上腺素可嘗試除顫有條件心臟起搏室顫或心臟靜止室性自主心律〔電機(jī)械別離〕室性心動(dòng)過(guò)速頻率：100-300次分診斷要點(diǎn)節(jié)律：通常規(guī)那么P波：通常沒(méi)有，如果有，與QRS無(wú)關(guān)，房室別離QRS：寬大畸形，>0.143個(gè)以上室早連續(xù)出現(xiàn)可能出現(xiàn)融合或奪獲波根據(jù)QRS形態(tài)可分為單形性、多形性、雙向性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)及治療持續(xù)性室速,>30s，需轉(zhuǎn)律。非持續(xù)性室速，<30s，自性終止。預(yù)后意義和血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)分類(lèi):1〕預(yù)后良好的單形性室速：A、反復(fù)單形性室速：非持續(xù)性。B、特發(fā)性單形性室速：持續(xù)性，無(wú)器質(zhì)性心臟病，LBBB或RBBB。C、束支折返型室速，并行心律性室速，加速性室性自主節(jié)律。室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室速頻率：>200次/分診斷要點(diǎn)節(jié)律：通常規(guī)那么QRS：寬大，畸形，時(shí)常變化方向，圍繞著等電位線扭動(dòng)是室速的一種特殊類(lèi)型常伴隨長(zhǎng)QT起始節(jié)律常是R-on-T現(xiàn)象病因可為先天性、電解質(zhì)紊亂引起，尤其是低鉀，低鎂、抗心律失常藥物〔Ⅰ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)〕、心動(dòng)過(guò)緩、顱內(nèi)病變尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期處理：為致死心律，可惡化為室顫如果沒(méi)有脈搏-除顫靜脈注射硫酸鎂起搏或同步電復(fù)律利多卡因可能有效異丙腎可縮短QT先天性長(zhǎng)QT首選β阻滯劑病因治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速室性早搏高危室性早搏室性期前收縮心電圖表現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速并且QRS波時(shí)限形態(tài)正常，提示節(jié)律起源高于心室。廣義上說(shuō)，包括竇性心動(dòng)過(guò)速，房速，房撲，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，房室折返性心動(dòng)過(guò)速等。本書(shū)特指“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速〞，主要指后二者。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因：交界區(qū)存在解剖或生理上兩條以上的房室傳導(dǎo)通道。局部可合并器質(zhì)性心臟病。發(fā)生機(jī)制：折返〔雙/多通道、單向阻滯、緩慢傳導(dǎo)〕陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

頻率：150~250次/分，節(jié)律規(guī)那么QRS波：形態(tài)與時(shí)限均正常(室上型)P波：可見(jiàn)逆行P波，或融合在QRS波群中常由早搏誘發(fā)P：QRS比率恒定1：1，2：1，3：1。合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或沖動(dòng)經(jīng)旁道下傳時(shí)QRS波異常刺激迷走神經(jīng)有時(shí)可終止心動(dòng)過(guò)速程序刺激可有效的誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速。診斷要點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突發(fā)驟停。病癥輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速處理：原那么：根據(jù)患者根底病變、血流動(dòng)力學(xué)情況決定治療方案。急性發(fā)作期：①刺激迷走神經(jīng)1〕、刺激咽喉部、壓舌2〕、深吸氣3〕、壓迫眼球4〕、按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速②靜脈注射抗心律失常藥物〔腺苷，維拉帕米，心律平，艾司洛爾，西地蘭等〕③電生理：超速抑制程序刺激可終止發(fā)作④電復(fù)律〔50~100J〕：緊急情況或以上治療無(wú)效。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速處理：預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物治療強(qiáng)烈推薦行射頻消融治療預(yù)激綜合征解剖學(xué)根底在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些有普通工作心肌組成的肌束。預(yù)激綜合征WPW綜合征〔Wolf-Parkinson-White綜合癥〕：P-R間期縮短<0.12s；QRS增寬0.12s；QRS起始部有預(yù)激波〔波〕；P-j間期正常；出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身不引起病癥可發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速，房顫，房撲心率過(guò)快時(shí)可惡化為心室顫抖，發(fā)生心衰、休克高危預(yù)激綜合征發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速心率過(guò)快，可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙；房顫，房撲等經(jīng)旁道前傳時(shí)可惡化為心室顫抖預(yù)激綜合征心房撲動(dòng)

頻率：心房250-300，心室—可變化節(jié)律性：〔心房〕A—規(guī)律〔心室〕V—規(guī)律或無(wú)規(guī)律P波：沒(méi)有真正P波，代替以大的“F〞波〔鋸齒狀〕QRS波形態(tài)正常(室上型)P：QRS比率可恒定2：1，3：1，4：1，5：1或可變化房室結(jié)防心室率過(guò)快，提供生理性房室傳導(dǎo)阻滯通常為短暫的心律失常，或轉(zhuǎn)好，或開(kāi)展成房顫可減少心室充盈，減少心排，有開(kāi)展成室壁血栓和1：1傳導(dǎo)的可能診斷要點(diǎn)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫抖沒(méi)有P波，代替快速，細(xì)小，無(wú)規(guī)那么的互不相同的波小f波，沒(méi)有等電位線。PR間期無(wú)法測(cè)量QRS：正常范圍，心室率絕對(duì)不規(guī)那么，房室結(jié)通常阻滯可單獨(dú)出現(xiàn)，或繼發(fā)于原有的心血管疾病因R-R絕對(duì)不規(guī)那么，心率要求計(jì)算一分鐘不要誤把粗糙的基線作為等電位線根據(jù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間及緩解情況可分為：陣發(fā)性〔paroxysmal)、持續(xù)性(permenent)、永久性(persistent)診斷要點(diǎn)心房顫抖臨床表現(xiàn)：病癥與心室率有關(guān)?？旆款潯?gt;150bpm〕可引起心衰、心絞痛；慢房顫可無(wú)病癥。因失去“atrialkick〞，易形成室壁血栓。體征：心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。心房顫抖心房顫抖診斷要點(diǎn)重癥心律失常的處理原那么急診心律失常處理程序惡性心律失常的

急診處理程序和原那么病人的評(píng)價(jià)：——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的病癥和體征，這些病癥和體征是否由心律失常所致假設(shè)病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是病癥和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分。——不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的

急診處理程序和原那么假設(shè)病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況——房顫/房撲——窄QRS心動(dòng)過(guò)速——穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速——室性心動(dòng)過(guò)速〔單形或多形〕應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷惡性心律失常的

急診處理程序和原那么房顫/房撲

——評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無(wú)WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí)

——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝惡性心律失常的

急診處理程序和原那么窄QRS心動(dòng)過(guò)速：

——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的類(lèi)型：包括異位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治療惡性心律失常的

急診處理程序和原那么VT處理程序VT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律單形性VT多形性VT心功能正常心功能不正常QT正常QT延長(zhǎng)糾治缺血糾正電解質(zhì)BB利多卡因糾正電解質(zhì)補(bǔ)Mg2+、K+超速起搏異丙腎素苯妥因鈉利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮惡性心律失常的

急診處理程序和原那么惡性心律失常的

急診處理程序和原那么多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑〔未確定類(lèi)〕——臨時(shí)起搏〔未確定類(lèi)〕——異丙腎上腺素〔未確定類(lèi)〕——利多卡因〔未確定類(lèi)〕惡性心律失常的

急診處理程序和原那么室顫/無(wú)脈搏室速處理程序常見(jiàn)重癥緩慢型心律失常高危房室傳導(dǎo)阻滯:二度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性靜止和竇房阻滯重癥緩慢型心律失常臨床表現(xiàn)主要與心律失常導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。單純竇性心動(dòng)過(guò)緩的病人可無(wú)病癥。心率<40次/分，可出現(xiàn)腦、心、腎等臟器供血缺乏的表現(xiàn)，如頭昏，記憶力減退、乏力，反響遲鈍等。更嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛、發(fā)作性暈厥及Adams-Stookes綜合癥。重癥緩慢型心律失常治療藥物：異丙腎上腺素、阿托品、麻黃堿等。

作用不肯定、副作用較大、僅在緊急搶救時(shí)臨時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：適用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯。心臟起搏治療：療效肯定，有創(chuàng)性。臨時(shí)心臟起搏永久心臟起搏二度二型房室傳導(dǎo)阻滯〔莫氏二型〕頻率：心房率與心室率均規(guī)那么診斷要點(diǎn)節(jié)律：心房律正常，心室漏搏P波：正常形態(tài)P-R：恒定，通常在正常界限P：QRS：＞1QRS：正常形態(tài)莫氏二型的阻滯部位在希氏束以下，比莫氏一型要嚴(yán)重如果兩個(gè)或以上P波未能下傳〔高度阻滯〕可能后果會(huì)很?chē)?yán)重比莫氏一型更易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，須持續(xù)嚴(yán)密觀察可開(kāi)展為完全心臟阻滯或心室靜止人工起搏器是確定的處理方法。臨時(shí)起搏器可作為過(guò)渡二度二型房室傳導(dǎo)阻滯〔莫氏二型〕三度房室傳導(dǎo)阻滯頻率：心房率大于心室率