外科學(xué)課件-外科感染

外科學(xué)課件-外科感染

外科感染SurgicalInfection

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

外科教研室盧煥元概論淺部化膿性感染手部急性化膿性

感染全身性外科感染有芽抱厭氧菌感染抗菌藥物的合理應(yīng)用

70%

30%

外科感染在外科疾病中的比例

■Surgicalinfection

■Wound,Tumorandother

Surgical

infectionWound,

Tumor,

Other概論外科感染:需要外科治療的感染,包括創(chuàng)

傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。分類(lèi)：

一、按病菌種類(lèi)和病變性質(zhì)歸類(lèi)

1、非特異性感染（化膿性或一般性感染）

2、特異性感染

二、按病變進(jìn)展過(guò)程區(qū)分

1、急性感染3周以?xún)?nèi)

2、慢性感染持續(xù)達(dá)2個(gè)月以上

3、亞急性感染

（原發(fā)、繼發(fā);外源性、內(nèi)源性;條件性、二重、院內(nèi)感染）

病因人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵

入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的

缺陷。

一、病菌的致病因素

1、病菌的自身結(jié)構(gòu)粘附因子、莢膜

2、病菌毒素⑴胞外酶⑵外毒素（3）內(nèi)毒素

3、病菌數(shù)量

二、人體受感染的原因

1、局部情況

⑴皮膚或黏膜缺損

⑵管道阻塞使內(nèi)容物淤積

⑶局部組織血流障礙或缺血

（4）皮膚或黏膜先有其它病變

2、全身性抗感染能力降低創(chuàng)傷、激素、放化

療、免疫低下

條件性或機(jī)會(huì)性感染:在人體局部或/和

全身的抗感染能力降低的條件下,本來(lái)

棲息于人體但未致病的菌群可以變成致

病微生物，所引起的感染。

二重感染或菌群交替癥:在感染用某

種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過(guò)程，

原來(lái)的病菌被制止，但耐藥的金黃色

葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等

大量繁殖，致使病情加重。

預(yù)防

（一）防止微生物污染1、實(shí)施衛(wèi)生管理;2、嚴(yán)格消毒滅菌；3、

無(wú)菌操作;4、正確處理創(chuàng)口

（二）支持機(jī)體的抗感染能力1、使用特異性免疫（如TAT）;2、

治療原發(fā)??；3、改善營(yíng)養(yǎng)狀況病理

一、非特異性感染

典型的臨床表現(xiàn):紅、腫、熱、痛、體溫升高

病變的轉(zhuǎn)歸

1、炎癥好轉(zhuǎn)

2、局部化膿

3、炎癥擴(kuò)展

4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥

二、特異性感染

1、結(jié)核:形成獨(dú)特的浸潤(rùn)結(jié)節(jié)、肉芽腫、

干酪樣壞死、冷膿腫

2、破傷風(fēng)、氣性壞疽:起病急，前者致肌

痙攣,局部炎癥少;后者組織水腫產(chǎn)

氣，病變

3、真菌感染:形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、

膿腫、空洞診斷

一、臨床檢查

1、全身狀態(tài)

2、局部表現(xiàn)

3、器官-系統(tǒng)的功能障礙

4、特異性表現(xiàn)

5、相關(guān)的其它病史

二、檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)病菌鑒定

2、影像學(xué)檢查

?治療

?局部處理1、保護(hù)局部，避免擴(kuò)散。2、淺部:濕敷、理療、引流。

3、深部:手術(shù)

?抗菌藥物的應(yīng)用

?改善全身狀態(tài)淺部化膿性感染方

病因和病理是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性

化膿性感染。病菌以金黃色葡萄球

菌為主，偶可見(jiàn)由表皮葡萄球菌或

其它病菌致病。

下腰及臀部多個(gè)散在拜腫，中央

有白色膿頭。

臨床表現(xiàn)紅、腫、痛、膿栓形成＜2cm危險(xiǎn)三角區(qū)

診斷

預(yù)防和治療爭(zhēng)取在早期促進(jìn)炎癥消退,局部

化膿時(shí)及早使膿排出體外,并及時(shí)

消除全身性不良反應(yīng)。癰指鄰近的多個(gè)毛囊及周?chē)M織的、急

性化膿性感染。病菌以金黃色葡萄球菌為

主。

常發(fā)生于老年人,項(xiàng)部和背部

?預(yù)防:與拜同

?治療：1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥2.局部處理:A.初期

可外敷魚(yú)石脂、金黃散;B.成膿后“十”字切開(kāi)

?皮下蜂窩組織炎是指疏松結(jié)締組織的急性感染，

可發(fā)生在全身的各個(gè)部位。病菌多

為溶血性鏈球菌\金萄菌。

臨床表現(xiàn)：1.一般性皮下蜂窩織炎2.新生兒皮下壞疽3.老

年人皮下壞疽4.頜下急性蜂窩織炎5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

?一般性皮下蜂窩織炎

先有病損或感染,發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱,局

部腫痛,邊緣不清，淋巴結(jié)腫大

?新生兒皮下壞疽背臀部多見(jiàn)，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，

皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起

水泡,嚴(yán)重時(shí)皮膚壞死破潰

?老年人皮下壞疽背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱,全

身不適,繼之變暗波動(dòng)感,穿刺有膿

?頜下急性蜂窩織炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，

頜下、口底腫脹;面部者紅腫熱痛，全

身反應(yīng)重

?產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層,初期

同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快,且

有捻發(fā)音診斷:根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷鑒別診斷：硬皮?。浩?/p>

膚不紅，體溫不高小兒急性咽炎:頜下腫脹較輕,咽部發(fā)紅明顯氣

性壞疽:傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治:注意衛(wèi)生,選擇有效

藥物，局部

切開(kāi)引流。對(duì)證支持治療。

?丹毒

皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵

襲所致。

?部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

?鏈球菌金萄菌侵入淋巴流,發(fā)于各部位

?臨床表現(xiàn)：急性淋巴結(jié)炎:淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛?形

成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱?膿腫形成急性淋巴管炎:？層?紅

絲疔;深層?條形觸

痛區(qū)

?診治:診斷不難,但需同時(shí)診治原發(fā)病

甲溝炎和指頭炎

臨床表現(xiàn)甲溝炎:一側(cè)甲溝皮下,紅腫痛?波

動(dòng)感?擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇?指頭炎指頭炎:手指末節(jié),輕度腫紅剌

痛？

跳痛,伴全身癥狀?疼痛減輕,皮色變

白？破潰,可伴骨髓炎

治療

掌側(cè)化膿性腱鞘炎、

滑囊炎、深間隙感染

臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎:疼痛，腫脹以中、近節(jié)為

主,關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎:樓側(cè)?拇腫脹不能伸，中

節(jié)及大魚(yú)際觸痛;尺側(cè)？小指腫、環(huán)指半屈，

小魚(yú)際觸痛三、化膿性深間隙感染:虎口腫、痛,示拇微

屈,伸則痛，掌心變平

掌側(cè)化膿性腱鞘炎、

滑囊炎、深間隙感染

治療

?化膿性腱鞘炎：

?化膿性滑囊炎：

化膿性深間隙感染：

病因

靜脈導(dǎo)管感染catheter-relatedinfection靜脈留置導(dǎo)管，尤

其是中心靜脈置管，

護(hù)理不慎或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而污染,很容易成

為病原菌直接侵入血液的途徑。

全身性外科感染

腸源性感染gut-derivedinfection腸道是人體內(nèi)最大的“儲(chǔ)

菌所”和“內(nèi)

毒素庫(kù)”，在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸

黏膜屏障功能受損或衰竭時(shí),腸內(nèi)致病菌

和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源性感

染。

全身性感染的常見(jiàn)致病菌

1、革蘭染色陰性桿菌

大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌

三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓）

2、革蘭染色陽(yáng)性球菌

金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌

3、無(wú)芽胞厭氧菌

不易檢出，膿液有糞臭樣惡臭

4、真菌條件性感染

臨床表現(xiàn)

1、驟起寒戰(zhàn)、繼以高熱40-41℃

2、其它表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞血細(xì)菌培養(yǎng)

膿毒癥類(lèi)型

1、革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥

2、革蘭染色陰性細(xì)菌膿毒癥

3、真菌性膿毒癥

治療

1、原發(fā)感染灶的處理

2、抗菌藥物的應(yīng)用

3、支持療法

4、對(duì)癥治療

?全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflammatoryresponse

syndrome,SIRS感染因素

病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放SIRS非感染

因素

創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等SIRS的臨床表現(xiàn)體溫38°Cor36°

C心率90/min呼吸20/minorPaC0232mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)

12X109/Lor4X109/Lor未成熟粒細(xì)胞10%

臨床上出現(xiàn)上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn)時(shí).，即為SIRSB膿毒癥

sepsis概念concept膿毒癥sepsis是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如

體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱(chēng)。膿毒綜合征sepsis

syndrome膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如酸中毒、少尿、急

性神智改變等。菌血癥bacteremia）細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)呈陽(yáng)

性者。?臨床表現(xiàn)clinicalsituation膿毒癥的臨床表現(xiàn)?

體溫升高、頭痛、頭昏、食欲不振等急性中毒癥狀，且急劇加重，迅速

發(fā)展?血液系統(tǒng)改變黃疸、貧血（溶血）皮下淤血（Cap壁受

損、凝血障礙）

致病菌進(jìn)入血

液,繁殖并產(chǎn)

生大量毒素各臟器受損的臨床表現(xiàn)?腦神志淡漠,煩躁,

澹妄和昏迷?心脈搏細(xì)速，血壓下降?肺呼吸急促，呼吸困難

（肺水腫）?肝肝臟腫大,SGPT升高?脾脾臟腫大（網(wǎng)狀內(nèi)皮系

統(tǒng)反應(yīng)性增生）?腎腎功能損害?消化道腸麻痹，腸脹氣（腹

脹），腹瀉

細(xì)胞混濁、腫

脹,灶性壞

死,脂肪變性

等膿毒癥及相關(guān)情況的診斷依據(jù)

疾患診斷依據(jù)

菌血癥血培養(yǎng)陽(yáng)性

膿毒癥臨床有感染證據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)

膿毒綜合征血培養(yǎng)可陽(yáng)性臨床有膿毒癥的依據(jù)合并器官灌

注不足的任一表現(xiàn)低氧血癥血乳酸水平超過(guò)正常上限少尿，尿

量＜25ml/h精神、神志狀況改變等

■獲得性免疫缺陷綜合征與外科感染獲得性免疫缺陷綜合征

（艾滋?。〢cquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS是由人類(lèi)

免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,

HIV）引起的以細(xì)胞免疫缺陷為主的臨床綜合征,常并發(fā)條件感

染及繼發(fā)性惡性腫瘤。艾滋病是一種性傳播疾病,預(yù)后差,死亡率

高。傳播途徑HIV存在于各種組織與體液之中，以血液、精液、陰

道分泌物中含量

最高,艾滋病是一種性傳播疾病。HIV的傳播途徑?同性或異

性之間的性接觸,靜脈注射成癮藥物者共用注射器?輸注HIV污

染的全血或血液制品?母嬰傳播,感染HIV的母親在妊娠、分娩或哺

乳過(guò)程中的傳播HIV傳播必須同時(shí)具備的條件?有大量的病毒從

感染者體內(nèi)排出。?排出的病毒要經(jīng)過(guò)一定方式傳遞給他人。?

有足量的病毒進(jìn)入體內(nèi)臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)?AIDS多見(jiàn)于青壯

年,80%無(wú)臨床表現(xiàn)，成為病毒攜帶者?潛伏期2~10年?前驅(qū)癥狀:

體重減輕、發(fā)熱、乏力以及淋巴結(jié)腫大繼發(fā)外科感染?食管潰瘍、

穿孔?卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（大皰切除）?消化道出血、潰瘍、穿孔?

肝臟并發(fā)甲、乙、丙、戊型肝炎,膽囊炎、膽管炎,闌尾炎

念珠菌、單純

皰疹病毒、巨

細(xì)胞病毒、隱

球菌、結(jié)核桿

菌等治療?“雞尾酒”療法（強(qiáng)效抗病毒治療HAART）病

人每年需要支付3萬(wàn)元的藥費(fèi)?國(guó)產(chǎn)新藥：去羥肌昔、司他夫定

?改善機(jī)體免疫狀態(tài)干擾素治療?并發(fā)癥的治療有芽抱厭氧菌

感染破傷風(fēng)常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染創(chuàng)傷不潔條件

下分娩的產(chǎn)婦和新生兒

病菌破傷風(fēng)梭菌，革蘭氏陽(yáng)性，厭氧產(chǎn)生外毒素-痙攣毒素和

溶血毒素抵抗力強(qiáng)缺氧環(huán)境

病理生理:抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)

臨床表現(xiàn)：

潛伏期6-12天越短預(yù)后越差

典型癥狀在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)力痙攣

肌群的影響順序：咀嚼肌?表情肌、頸、背、腹、四肢肌?膈

肌

征象:角弓反張

鑒別診斷：

1、化膿性腦膜炎

2、狂犬病

3、其它

預(yù)防

早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)

人工免疫：

1、自動(dòng)免疫類(lèi)毒素

2、被動(dòng)免疫抗毒素TAT

治療

1、清除毒素來(lái)源

2、中和游離毒素

3、控制和解除痙攣

4、保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥

5、支持和抗炎治療

抗菌藥物的合理應(yīng)用

作用：預(yù)防、控制、治療外科感染。

意義:增加手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥、擴(kuò)大手術(shù)范圍、提高

治愈率。

不合理應(yīng)用：增加耐藥性、導(dǎo)致二重感