口腔種植病歷書寫規(guī)范

關(guān)于口腔種植病歷書寫規(guī)范目的記錄與患者醫(yī)療過程相關(guān)的一切資料:癥狀與體征化驗與輔助檢查診斷與治療患者或家屬意愿第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天重要性醫(yī)療實踐記錄醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學依據(jù)科學研究資料醫(yī)療保險依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護武器第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天背景—概念轉(zhuǎn)換法規(guī):?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?-義務(wù)(遵守,規(guī)范)

醫(yī)療行為依據(jù)

?醫(yī)療事故處理條例?-復制,封存,鑒定醫(yī)療鑒定依據(jù)

?民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定?-舉證責任倒置訴訟舉證依據(jù)醫(yī)療保險等相關(guān)規(guī)定-醫(yī)療過程依據(jù)第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天背景—概念轉(zhuǎn)換醫(yī)患關(guān)系:

法律關(guān)系—訴訟賠償?shù)匚黄降取笞鹬貐⑴c選擇—知情同意權(quán)利義務(wù)—溝通交流

第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天病歷記錄重要性醫(yī)療記錄→醫(yī)療質(zhì)量

資料數(shù)據(jù)→科學研究

法律文件→舉證依據(jù)第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天口腔種植技術(shù)管理規(guī)范

2013年4月23日技術(shù)管理基本要求開展口腔種植治療活動的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立完善的種植門診病歷，其書寫與管理應(yīng)當執(zhí)行原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，種植門診病歷還應(yīng)當包括X線檢查記錄、手術(shù)記錄、治療記錄、使用材料（含種植體）登記記錄、復診記錄等。對具備口腔種植治療適應(yīng)證并同意接受種植治療的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當履行告知義務(wù)，并簽署種植治療知情同意書。第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的注意事項第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天法律意識真實客觀醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律規(guī)定患者改變醫(yī)患關(guān)系的改變舉證(不能—丟失,無記錄,有假,有欠缺,有過失/錯誤)第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天真實:

嚴肅認真,嚴謹科學及時:

隨班記錄,隨時記錄詳細:

不厭其煩,詳細記錄簽字:

隨時交代,隨時簽字第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天要點和原則

保證真實多查詳細記錄多想隨時記錄多記隨時交代多談隨時簽字多簽第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天書寫規(guī)范避免涂改書寫規(guī)范:

正規(guī)簡化字國際標準化(名稱/簡寫/縮寫/英文名稱)

標點符號醫(yī)學術(shù)語醫(yī)學規(guī)范字跡清楚第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天書寫規(guī)范避免涂改避免涂改:

添寫改寫涂抹,刮擦,覆蓋每頁≤3處

第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天口腔種植病歷的內(nèi)容第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天口腔種植病歷的內(nèi)容一般項目主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史?？茩z查輔助檢查診斷治療計劃術(shù)前談話：知情同意書手術(shù)記錄（Ⅰ期、Ⅱ期）修復治療記錄隨訪復診記錄第15頁,共17頁，2024年2月25日，星