產(chǎn)科全身麻醉

關(guān)于產(chǎn)科全身麻醉背景

產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險較大，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法的選擇一直比較單一保守，椎管內(nèi)麻醉因?qū)Ξa(chǎn)婦及胎兒的影響較小，是該類手術(shù)的首選麻醉方式。Anesthesiology.第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天

但是，在某些特殊情況下，椎管內(nèi)麻醉則無法實(shí)施。

2011年6月，萊西一重度肥胖孕婦（135Kg）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院評估麻醉、手術(shù)風(fēng)險較大，后來我院就診，我們評估后椎管內(nèi)麻醉無法實(shí)施，選擇什么麻醉方式？

椎管內(nèi)麻醉?

全身麻醉？

局部麻醉？第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天多一個選擇，多一份保障(1)椎管內(nèi)阻滯禁忌者

(2)病理性肥胖、心肺功能不全者(3)因胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂等需緊急剖宮產(chǎn)者(4)區(qū)域阻滯困難或失敗者(5)拒絕椎管穿刺或不合作者(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其病變本身不易與椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥區(qū)分者。

第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天

困難氣道

誤吸

藥物對胎兒的影響產(chǎn)科全麻高風(fēng)險對產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉有其特殊性，既要考慮應(yīng)對困難氣道和誤吸危險,又要考慮麻醉對產(chǎn)婦和胎兒的作用,全身麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用一直被認(rèn)為是高風(fēng)險。第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天氣道風(fēng)險性評估及應(yīng)對措施孕婦自身特點(diǎn)：足孕產(chǎn)婦體內(nèi)水分儲留,懸雍垂腫大、咽喉部水腫，導(dǎo)致喉鏡置入困難。孕婦體重增加，脂肪堆積于頸面部，導(dǎo)致聲門暴露困難。I--II級，一般方法處理III級，可視喉鏡、纖支鏡下插管IV級，清醒狀態(tài)氣管插管應(yīng)對措施：第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天可視喉鏡下氣管插管第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天誤吸風(fēng)險評估及應(yīng)對措施

孕產(chǎn)婦腹內(nèi)壓較高，較易發(fā)生反流嘔吐，吸入性肺炎是產(chǎn)科全麻并發(fā)癥與死亡率的重要原因,嚴(yán)重時可誘發(fā)缺氧性心臟驟停，將給母嬰造成致命后果。嚴(yán)格禁食禁飲準(zhǔn)備（誘導(dǎo)前2小時禁飲，麻醉前6小時禁食）誘導(dǎo)前服用抗酸藥麻醉誘導(dǎo)期避免過度正壓通氣，并施行環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管。應(yīng)對措施第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇

全麻藥影響母體和胎兒的關(guān)鍵是藥物向胎盤的移行程度及其對子宮收縮的影響。

第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天肌松藥選擇：

琥珀膽堿脂溶性低，且可被膽堿酯酶迅速分解，在常用劑量時極少向胎兒移行，新生兒體內(nèi)亦無此藥。目前我科的肌松藥，如阿曲庫銨、維庫溴銨亦均為高度水溶性藥，不易通過胎盤屏障。第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥選擇：麻醉性鎮(zhèn)痛藥：對子宮收縮及子宮胎盤血流量無影響，但對新生兒有明顯的呼吸抑制作用。產(chǎn)科麻醉中，阿片類藥物在胎兒娩出后才給予。異丙酚可快速通過胎盤，在胎兒體內(nèi)快速清除，且在母乳中含量極少。氯胺酮可迅通過胎盤，胎兒和母體內(nèi)的血漿藥物濃度很接近，但其具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力的作用，對新生兒無抑制。第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天麻醉時機(jī)、手術(shù)配合認(rèn)真選擇全麻誘導(dǎo)時機(jī)，待消毒,鋪巾等開刀準(zhǔn)備就緒后再誘導(dǎo),以盡力縮短切皮、打開子宮至胎兒娩出間的時間間隔。第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前病人方面準(zhǔn)備禁食禁飲準(zhǔn)備溝通準(zhǔn)備，簽署麻醉同意書病人取平臥15-30°左傾臥位，改善靜脈回流，預(yù)防仰臥位低血壓測血壓、心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度等建立通暢靜脈通路、輸入晶體液第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天麻醉實(shí)施：

誘導(dǎo)前服用抗酸藥給氧去氮皮膚消毒、鋪單

麻醉誘導(dǎo)氯胺酮異丙酚(1-1.5mg/kg)(1-2mg/kg)入睡后靜注琥珀膽堿(1.5mg/kg)

壓迫環(huán)狀軟骨，快速氣管插管胎兒娩出前，可給予吸入麻醉維持（七氟醚）胎兒娩出后，停止吸入麻醉藥，給予靜脈麻醉藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)畢，患者清醒，拔除氣管導(dǎo)管第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天

該病人最終手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)；術(shù)后隨訪，母嬰皆無不良反應(yīng)，為醫(yī)院贏得了良好的社會效益！

第15頁,共17頁，2024年2月25日，星期天比較、總結(jié)

麻醉誘導(dǎo)

切皮至

至胎兒娩出時間胎兒娩出時間

全麻組

9.2±2.1（min）

7.6±2.2（min）

9.5±0.8

10.0±0

硬膜外組

20.1±5.2

8.5±3.0

9.8±0.7

10.0±0

今年又陸續(xù)為幾例血小板減少、帶狀皰疹感染的