水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)課件

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)Disturbanceoffluid，electrolyteandacid-basemetabolism水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)疾病的概念疾病是在一定的病因作用下,機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程。

是機(jī)體和環(huán)境以及機(jī)體內(nèi)部各臟器之間的平衡失調(diào)的結(jié)果。水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

第一節(jié)水、電解質(zhì)代謝的基本概念水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

40％細(xì)胞內(nèi)液體液占體重的60％組織間液15％

20％細(xì)胞外液血漿5％體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦體液的容量及分布水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)入量/ml出量/ml飲水1000～1500

尿1000～1500食物700

皮膚500氧化水300

肺300～350

糞100～150總量2000～25002000～2500成人每日水份出入量水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)特殊情況下人體對水的需要量發(fā)熱：體溫超過38℃-增加10%/1℃高溫：氣溫超過32℃-增加10%/1℃呼吸加快或氣管切開：增加２-３倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)正常人鈉的代謝攝入：飲食4.5g/天排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便

經(jīng)腎臟為主腎臟的特點(diǎn)：保鈉排鉀的能力強(qiáng)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)正常人鉀的代謝攝入：飲食2—4g/天排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便

經(jīng)腎臟（90％）腎臟的特點(diǎn)：保鉀排鈉的能力弱水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)一、渴感的作用水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)二、抗利尿激素的作用水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

三、醛固酮的作用（排鉀保鈉）水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

第二節(jié)水與鈉代謝失調(diào)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

多高鉀血癥

少低鉀血癥水腫水中毒多水少脫水鈉多高鈉血癥

少低鈉血癥鉀內(nèi)容水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

脫水（dehydration）系指體液容量的明顯減少。

高滲（原發(fā)）性脫水

脫水低滲（繼發(fā)）性脫水

等滲（急性）性脫水。

一、脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多

于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L為主要特征。

（一）高滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

病因:

攝入水量不足水喪失過多高滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)高滲性脫水主要的病理生理改變:細(xì)胞內(nèi)液丟失為主而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動而得到部分補(bǔ)償

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）

輕:2%-4%,口渴中:4%-6%，口渴，三少一高重:>6%

，外加腦功能障礙癥狀高滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)高滲性脫水診斷

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查(尿,血鈉和血濃縮)治療

治本：根除病因治標(biāo)：補(bǔ)液：1.根據(jù)臨床表現(xiàn),按占體重的百分比（3:6:9~3:2:1)2.根據(jù)血鈉的濃度

(先口服后靜脈;當(dāng)天補(bǔ)給計(jì)算量的一半)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/L為主要特征。

（二）低滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

病因

細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水:體液的丟失:消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過多機(jī)體排鈉增加:經(jīng)腎醛固酮分泌增加低滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

主要的病理生理改變:

以細(xì)胞外液丟失為主.因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液仍然向細(xì)胞內(nèi)移動,加劇了細(xì)胞外也丟失的程度.低滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)低滲性脫水

臨床表現(xiàn):細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征輕:血清鈉130~135mmol/L,疲乏，不口渴中:血清鈉120~130mmol/L,血壓低癥狀,尿少重:血清鈉<120mmol/L,缺鈉,肌腱反射,休克水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)低滲性脫水

診斷:病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查治療:

治本:解除病因治標(biāo):對癥治療即補(bǔ)液:補(bǔ)等滲鹽水或一定量的膠體和高滲鹽水以糾正低血容量

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí)，可致等滲性脫水（isotonicdehydration）。即使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在130～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L者，亦屬等滲性脫水

（三）等滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

病因:

胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者

大量胸水和腹水形成等等滲性脫水水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)等滲性脫水臨床表現(xiàn):急性細(xì)胞外液丟失后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液的丟失輕:失液占3%體重:口渴和尿量減少中:失液占6%體重:少尿或無尿,體位性低血壓重:失液占9%體重:出現(xiàn)明顯的休克

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)等滲性脫水診斷:

病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查治療:

治本:解除病因治標(biāo):對癥治療即補(bǔ)液:輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜。

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水

發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充

發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞細(xì)胞外液低滲，細(xì)細(xì)胞外液等滲，以后高內(nèi)液喪失為主胞外液喪失為主滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失主要表現(xiàn)口渴、尿少、腦脫水體征、休克、口渴、尿少、脫水體征和影響細(xì)胞脫水腦細(xì)胞水腫、休克

化驗(yàn)1.血清鈉150以上130以下130～1502.尿氯化鈉有減少或無減少，但有治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或

補(bǔ)充偏低滲的氯化鈉溶液

3%氯化鈉溶液三型脫水的比較水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會發(fā)生水中毒（Waterintoxication）。

二、水中毒（Waterintoxication）

但給處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒。

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)水中毒病因:1.腎臟排水能力下降又?jǐn)z入的水過多①ADH分泌過多②腎功能損害

2.低滲性脫水后只補(bǔ)充水

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)水中毒臨床表現(xiàn):

細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低

腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高

肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫其他水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)水中毒診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則:

治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)第三節(jié)體液的成分失調(diào)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

鉀代謝紊亂

鉀代謝亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變化，包括低鉀血癥（hypokalemia）和高鉀血癥（hyperkalemia）

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥

血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。病因和機(jī)制

1.鉀攝入減少2.鉀排出過多

a.經(jīng)胃腸道失鉀;b.經(jīng)腎失鉀：這是成人失

鉀最重要的原因。c.經(jīng)皮膚失鉀3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)對骨骼肌的影響主要是超極化阻滯:肌肉無力，弛緩性麻痹。四肢肌肉明顯，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹。胃腸系統(tǒng)：肌張力下降，腹脹、麻痹低鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)3.對心臟的影響

a.興奮性：興奮性增高

b.自律性：自律性增高

c.傳導(dǎo)性：心室內(nèi)傳導(dǎo)性降低

d.收縮性：早期:心肌收縮性增強(qiáng)；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。低鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)4.對腎的影響：尿濃縮功能下降5.酸堿平衡：致酸中毒6.心電圖表現(xiàn)：Q-T間期延長，S－T段下降。T波低平，增寬低鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則:

1.防治原發(fā)疾病，注意及時(shí)的補(bǔ)鉀

2.補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀最好口服，每天40～

120mmol。尿量>500ml/d;濃度<40mmol/L，或<10mmol/h。

3.糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

高鉀血癥

血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia）。

病因和機(jī)制

1.鉀攝入過多

2.鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多⑴酸中毒⑵缺氧⑶高鉀性周期性麻痹⑷細(xì)胞和組織的損傷和破壞,如:

a.血管內(nèi)溶血

b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crushsyndrome）

高鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)

1.對骨骼肌的影響:

輕度:肌肉興奮性增高。表現(xiàn)為肢體感覺異常、剌痛、肌肉震顫等癥狀。重度:肌細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能被興奮。

高鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)2.對心臟的影響

⑴興奮性：輕度高鉀血癥時(shí)心肌興奮性增高，重度高鉀血癥時(shí)，心肌興奮性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低高鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

高鉀血癥⑶傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性降低

心電圖P波壓低、增寬或消失，P-R間期延

長，R波降低,QRS綜合波增寬,T波高聳。

⑷收縮性：收縮性降低

（應(yīng)當(dāng)提到，無論是對于骨骼肌還是對于心臟，血鉀升高的速度愈快，影響也愈嚴(yán)重。）

3.對酸堿平衡的影響：

致代謝性酸中毒。

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)防治原則

1.防治原發(fā)疾病

2.降低血鉀：

⑴促進(jìn)血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

⑵使鉀排出體外：

3.拮抗劑(注射鈣劑和鈉鹽)4.糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂高鉀血癥水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)第四節(jié)外科病人的酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)正常酸堿平衡體液酸堿物質(zhì)的來源1.兩種酸及其來源：揮發(fā)酸：300－400LCO2/天/人＝150molH+

CO2+H2OH2CO3

固定酸:50－90mmol/天/人代謝產(chǎn)生2.堿及其來源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)離子轉(zhuǎn)移（一般在2～4小時(shí)完成）H＋K＋細(xì)胞[H＋]K+水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

H＋＋HCO3－H2CO3H2O＋CO2↑（增多）堿貯（呼出）呼吸調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的指標(biāo)和意義PH：7.35～7.45實(shí)際HCO-3

（AB）和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3（SB）：

21～27mmol/L（平均24）AB>SB呼酸AB<SB呼堿AB=SB正常兩者均增加、失代償性代堿兩者均降低、失代償性代酸水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)緩沖液（BB）：包括HCO-3和P-r堿剩余（BE）：-3～+3mmol/LPCO2：4.67～6.0kPaPO2：>6.6～8.0kPa水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失常一、代謝性酸中毒

pH<7.35;HCO-3<21mmol/L病因：H+產(chǎn)生過多或排出受阻或HCO-3丟失過多水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)1.呼吸深快、通氣量增加。2.面部潮紅，心率加快，血壓降低。3.心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低。4.肌張力降低，腱反射減退。5.化驗(yàn)結(jié)果改變。水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)治療去除病因，同時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。計(jì)算公式補(bǔ)充堿量（mmol）=（正常CO2CP—測定CO2CP）

×體重（kg）×0.2

或=（正常SB—測定SB）

×體重（kg