北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告匯報(bào)人：2024-02-21事故基本情況事故直接原因有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議事故主要教訓(xùn)事故整改和防范措施建議contents目錄01事故基本情況北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院：北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院是一所二級(jí)綜合醫(yī)院，位于北京市豐臺(tái)區(qū)，擁有一定數(shù)量的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員。事故單位情況事故調(diào)查組由國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組組成，負(fù)責(zé)調(diào)查事故原因，并就事故責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議。事故調(diào)查組消防部門(mén)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)滅火和救援工作，并在事故調(diào)查中提供技術(shù)支持和協(xié)助。消防部門(mén)相關(guān)單位情況

事發(fā)醫(yī)院ICU改造工程情況ICU改造工程設(shè)計(jì)ICU改造工程的設(shè)計(jì)單位為某設(shè)計(jì)公司，設(shè)計(jì)內(nèi)容包括ICU病房的改造和消防設(shè)施的增加。ICU改造工程施工ICU改造工程的施工單位為某建筑公司，施工期間存在違規(guī)操作和材料質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的情況。ICU改造工程驗(yàn)收ICU改造工程的驗(yàn)收工作由醫(yī)院方、施工方和監(jiān)理方共同完成，但未對(duì)消防設(shè)施進(jìn)行全面檢查和測(cè)試。事故發(fā)生在2023年4月18日中午12時(shí)左右，北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院內(nèi)的一間手術(shù)室。事故原因是醫(yī)院內(nèi)的一間手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)，導(dǎo)致多名患者和醫(yī)務(wù)人員受傷。事故現(xiàn)場(chǎng)事故發(fā)生后，醫(yī)院工作人員立即采取了應(yīng)急措施，試圖控制火勢(shì)并疏散人員。消防部門(mén)隨后趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行滅火和救援工作。應(yīng)急處置火災(zāi)原因是由于醫(yī)院內(nèi)的一間手術(shù)室設(shè)備過(guò)熱導(dǎo)致的，該設(shè)備存在質(zhì)量問(wèn)題?；馂?zāi)原因事故發(fā)生經(jīng)過(guò)火災(zāi)造成大量煙霧吸入，導(dǎo)致多人受傷?；馂?zāi)導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)的藥品、設(shè)備等物品受損。火災(zāi)規(guī)模受傷人員情況消防救援情況事故導(dǎo)致多名患者和醫(yī)務(wù)人員受傷，其中部分人員嚴(yán)重受傷，需要緊急救治。消防部門(mén)趕到現(xiàn)場(chǎng)后，立即采取措施進(jìn)行滅火和救援工作，并積極救治受傷人員。030201事故現(xiàn)場(chǎng)情況02事故直接原因123事故醫(yī)院病房樓及附屬建筑物的裝修材料及保溫材料燃燒性能差，導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延。裝修材料及保溫材料燃燒性能差事故醫(yī)院病房樓及附屬建筑物內(nèi)電器線路設(shè)計(jì)及安裝不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范，導(dǎo)致火災(zāi)擴(kuò)大。電器線路設(shè)計(jì)及安裝不符合規(guī)范事發(fā)醫(yī)院?jiǎn)T工及患者消防安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏消防常識(shí)，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施撲滅初期火災(zāi)，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延迅速。人員消防安全意識(shí)不強(qiáng)原因分析火災(zāi)分析鑒定采用高精度光譜儀、熱成像儀等設(shè)備對(duì)事發(fā)醫(yī)院病房樓及附屬建筑物內(nèi)裝修材料及保溫材料進(jìn)行了分析鑒定，證實(shí)其燃燒性能差?；馂?zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，事發(fā)醫(yī)院病房樓及附屬建筑物內(nèi)過(guò)火面積較大，房間內(nèi)裝修材料及保溫材料燃燒性能差，導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延。模擬實(shí)驗(yàn)為進(jìn)一步驗(yàn)證事故原因，開(kāi)展了模擬實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明裝修材料及保溫材料的熱導(dǎo)率、熱容等參數(shù)對(duì)火災(zāi)蔓延速度有顯著影響。事故相關(guān)檢測(cè)鑒定及實(shí)驗(yàn)情況通風(fēng)管道及排氣管道未采取防火分隔措施事故醫(yī)院病房樓及附屬建筑物的通風(fēng)管道及排氣管道未采取防火分隔措施，導(dǎo)致火災(zāi)擴(kuò)大。消防設(shè)施及器材配備不足事發(fā)醫(yī)院消防設(shè)施及器材配備不足，未能有效撲滅初期火災(zāi)，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延迅速。其他可能因素排除03有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院01醫(yī)院在消防安全、病房及ICU改造工程等方面存在嚴(yán)重管理缺失，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后未能及時(shí)有效進(jìn)行應(yīng)急處置，造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。施工單位02施工單位在病房及ICU改造工程中存在違規(guī)施工、消防安全意識(shí)薄弱等問(wèn)題，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延迅速，造成嚴(yán)重后果。工程監(jiān)管部門(mén)03住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)在工程監(jiān)管方面存在缺失，未能有效監(jiān)督施工單位履行安全責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生。有關(guān)企業(yè)豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康局在事故發(fā)生后未能及時(shí)采取有效措施進(jìn)行應(yīng)急處置和協(xié)調(diào)指揮，未能有效履行職責(zé)。豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康局衛(wèi)生健康部門(mén)在醫(yī)療安全方面存在缺失，未能有效監(jiān)管醫(yī)院消防安全和病房及ICU改造工程的安全性。衛(wèi)生健康監(jiān)管部門(mén)豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急辦在應(yīng)急處置方面存在缺失，未能有效指導(dǎo)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行應(yīng)急處置和協(xié)調(diào)指揮。豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急辦衛(wèi)生健康部門(mén)03規(guī)劃和自然資源部門(mén)規(guī)劃和自然資源部門(mén)在土地使用方面存在缺失，未能有效審核北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院的用地申請(qǐng)。01豐臺(tái)區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局豐臺(tái)區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局在事故發(fā)生后未能及時(shí)采取有效措施進(jìn)行應(yīng)急處置和協(xié)調(diào)指揮，未能有效履行職責(zé)。02住房城鄉(xiāng)建設(shè)監(jiān)管部門(mén)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)在工程監(jiān)管方面存在缺失，未能有效監(jiān)督施工單位履行安全責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)北京市消防救援總隊(duì)消防部門(mén)在消防安全宣傳教育和培訓(xùn)方面存在缺失，未能有效提高公眾的消防安全意識(shí)和自救互救能力。消防監(jiān)管部門(mén)消防部門(mén)在消防安全監(jiān)管方面存在缺失，未能有效監(jiān)督企業(yè)履行消防安全責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生。豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì)豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì)在事故發(fā)生后未能及時(shí)采取有效措施進(jìn)行應(yīng)急處置和協(xié)調(diào)指揮，未能有效履行職責(zé)。消防部門(mén)豐臺(tái)區(qū)規(guī)劃和自然資源局：豐臺(tái)區(qū)規(guī)劃和自然資源局在土地使用方面存在缺失，未能有效審核北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院的用地申請(qǐng)。規(guī)劃和自然資源部門(mén)04對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議對(duì)于那些已經(jīng)被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施的人員，調(diào)查組建議司法機(jī)關(guān)依法嚴(yán)懲相關(guān)犯罪行為，并對(duì)其行為做出公正、合理的審判。司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員對(duì)于在事故中負(fù)有主要責(zé)任的公職人員，調(diào)查組建議對(duì)他們進(jìn)行嚴(yán)肅的處理和懲罰，以示警告，并要求他們深刻反思自己的職責(zé)和義務(wù)。調(diào)查組建議有關(guān)公職人員認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)其他領(lǐng)域和行業(yè)可能存在的安全隱患進(jìn)行排查整治，切實(shí)履行職責(zé)，確保人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。有關(guān)公職人員事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰對(duì)于在事故中存在嚴(yán)重違規(guī)行為的相關(guān)單位和人員，調(diào)查組建議對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)厲的行政處罰，以示警告，并要求他們深刻反思自己的行為和責(zé)任。調(diào)查組建議有關(guān)單位和人員認(rèn)真反思自己在事故中的失誤和不足，加強(qiáng)管理和監(jiān)督，建立健全的安全生產(chǎn)制度和安全監(jiān)管體系。事故調(diào)查報(bào)告對(duì)防范意識(shí)、應(yīng)急處置能力的問(wèn)題進(jìn)行分析和建議，提出加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)急處置能力的提升。調(diào)查組對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理、建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管等方面的問(wèn)題提出建議。其他方面05事故主要教訓(xùn)豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院在事故發(fā)生前，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到消防安全風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)的重大危害，沒(méi)有采取有效的安全措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生。事故發(fā)生后，有關(guān)行政部門(mén)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，缺乏對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)的敏銳識(shí)別和及時(shí)處置能力。防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)格豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在行政審批和安全管理方面存在違規(guī)行為，如未經(jīng)批準(zhǔn)擅自改變病房布局、未按規(guī)定進(jìn)行消防安全設(shè)計(jì)等，導(dǎo)致事故的發(fā)生。衛(wèi)生健康部門(mén)在監(jiān)督管理工作中存在缺失，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院的違規(guī)行為。豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院的建設(shè)工程在規(guī)劃和管理方面存在不足，缺乏有效的安全監(jiān)管措施，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患，如違規(guī)施工、材料質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)在監(jiān)督管理工作中存在缺失，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院的建設(shè)工程違規(guī)行為。建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞消防部門(mén)在事故發(fā)生前沒(méi)有對(duì)豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院進(jìn)行過(guò)深入的消防安全檢查和專(zhuān)項(xiàng)整治工作，缺乏對(duì)醫(yī)院消防安全的深入了解和認(rèn)識(shí)。消防部門(mén)在事故發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治工作，缺乏對(duì)消防安全隱患的敏銳識(shí)別和及時(shí)處置能力。消防監(jiān)督檢查和專(zhuān)項(xiàng)整治不深入VS在事故發(fā)生后，豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院的應(yīng)急處置能力不足，沒(méi)有及時(shí)采取有效的應(yīng)急措施，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大，人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失增加。消防部門(mén)在事故發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)和能力。初期應(yīng)急處置能力不足06事故整改和防范措施建議加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善組織體系豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急辦和地方黨委政府需建立健全火災(zāi)事故防控體系、事故應(yīng)急救援指揮體系和應(yīng)急預(yù)案，確保應(yīng)急處置及時(shí)有效。加強(qiáng)火災(zāi)隱患排查整治有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的火災(zāi)隱患排查整治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)整改或報(bào)告，并采取措施防止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。加強(qiáng)消防安全宣傳教育豐臺(tái)區(qū)應(yīng)急辦和地方黨委政府需加強(qiáng)對(duì)消防安全知識(shí)的宣傳教育，提高公眾的消防安全意識(shí)和自救互救能力。切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)政治責(zé)任加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全管理落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備和藥品的安全管理，建立健全安全管理制度和安全檢查制度。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)和管理提高安全意識(shí)和安全技能水平。加強(qiáng)衛(wèi)生健康部門(mén)監(jiān)管建立健全安全管理制度和監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)違法行為的懲處力度。著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理短板加強(qiáng)建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管消防部門(mén)要加