婦科卵巢囊腫病歷

姓名XX性別女年齡29歲床號(hào)18床住院號(hào)XXPAGEXX醫(yī)院病案紙第1頁婦產(chǎn)科 入院記錄 （第1次）姓名XXX性別女年齡29歲籍貫XXX職業(yè)無婚配已婚民族漢入院時(shí)間2008-3-現(xiàn)在住址XXX病史采集時(shí)間2008-3-聯(lián)系人姓名XX與病人關(guān)系夫妻病史敘述者患者聯(lián)系人住址XX電話XX可靠程度可靠過敏史無主訴發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫4年余?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，5-6/30-35,量中，無痛經(jīng)。于4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性腫物（具體不詳）患者無腹痛、下墜等不適，未治療。后又間斷復(fù)查B超無增大趨勢，未在意。于4月前在?？h人民醫(yī)院給予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳，為求進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診以“卵巢囊腫”收住院。近期飲食睡眠可，大小便正常。既往史平素身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及接觸史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，初中文化。無煙酒等不良嗜好，無長期外地居住史，無冶游史。婚姻史24歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻感情和睦。月經(jīng)及生育史初潮16歲，周期5-6/30-35天，量中等，孕4產(chǎn)2，末次流產(chǎn)2005-2。家族史父母體健。兄妹5人，1姐1弟2妹均體健，否認(rèn)家族中遺傳病史。體格檢查體溫：36.7℃脈搏96次/分呼吸24次/分血壓120/80mmHg神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血，無肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙耳聽力粗測無異常,眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻腔無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛，唇無發(fā)紺，咽后壁無紅腫、出血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱、無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺語音震顫無增強(qiáng)、減弱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，心尖部無震顫、摩擦感及抬舉樣波動(dòng)，心界無擴(kuò)大，心率96次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙腎區(qū)無扣痛。脊柱成生理彎曲，各棘突無壓痛或叩痛。四肢無畸形、杵狀指、趾，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查外陰：發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式，陰毛呈正常女性外觀分布。陰道：通暢，容兩指松。宮頸：肥大，無糜爛，無搖舉痛。子宮：后位，約正常大，活動(dòng)可，無壓痛。附件：左側(cè)附件可觸及約6cm×5cm×5cm偏囊性包塊，活動(dòng)可，無壓痛。右側(cè)未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室及診斷儀器檢查B超：左側(cè)側(cè)附件囊腫初步診斷：卵巢囊腫