膝部筋傷(中醫(yī)骨傷科)

膝部傷筋

中醫(yī)骨傷科教研室1膝關(guān)節(jié)月板損傷2一、解剖特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)半月板為纖維軟骨組織，呈新月形，內(nèi)薄外厚，橫切面略呈三角形。半月板的外側(cè)面供冠狀韌帶附著于脛骨髁的邊緣，冠狀韌帶周?chē)c關(guān)節(jié)囊緊密相連，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，它固定于脛骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動(dòng)。

345二、半月板的功能主要功能是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、緩沖震蕩和協(xié)助潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。6三、半月板的血運(yùn)半月板由膝關(guān)節(jié)血管支獲得血供，血管分布在半月板體部的表面和角部。半月板僅周?chē)糠盅┝己茫醒爰鞍季墝?shí)際無(wú)血管，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液。外側(cè)半月板的后外側(cè)角無(wú)血管供應(yīng)。

7病因和發(fā)病機(jī)制：撕裂性外力：膝關(guān)節(jié)半屈曲狀態(tài)下的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。研磨性外力：多發(fā)生在外側(cè)半月板，因外側(cè)半月板負(fù)重較大（或先天性盤(pán)狀半月板），長(zhǎng)期蹲、跪工作的人，由于半月板長(zhǎng)期受關(guān)節(jié)面的研磨擠壓，加快半月板的退變，發(fā)生外側(cè)半月板慢性撕裂性損傷，常見(jiàn)為分層破裂。8膝關(guān)節(jié)屈曲：半月板向后移動(dòng)，其后半被壓于股骨髁后部；脛骨內(nèi)旋：外側(cè)半月板向后方移動(dòng)；脛骨外旋：外側(cè)半月板向前方移動(dòng)。910內(nèi)側(cè)半月板因其后外側(cè)與脛側(cè)副韌帶堅(jiān)密相連，活動(dòng)范圍較小。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，半月板向前移動(dòng)，半月板前半部分正好嵌于股骨髁前部和脛骨髁前部相對(duì)關(guān)節(jié)面之間。11股骨內(nèi)側(cè)髁在內(nèi)側(cè)半月板上旋轉(zhuǎn)的范圍比較大，一旦嵌于關(guān)節(jié)間，則容易破裂。內(nèi)側(cè)半月板破裂多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)由屈曲至伸直時(shí)。1213分型：退變型放射（斜）型縱型（桶柄式易交鎖）橫型水平型前后角撕裂型邊緣型混合型1415臨床表現(xiàn)：外傷史：疼痛、腫脹、功能障礙慢性期或無(wú)外傷史：活動(dòng)痛、跛行彈響、交鎖征股四頭肌萎縮：以股內(nèi)側(cè)肌明顯。膝關(guān)節(jié)不能過(guò)伸和屈曲、關(guān)節(jié)間隙壓痛旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。1617

內(nèi)旋脛骨，如果旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛并伴有卡嗒聲，提示外側(cè)半月板損傷。18

外旋脛骨，如果旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛并伴有卡嗒聲，提示內(nèi)側(cè)半月板損傷。19202122影像學(xué)及其他檢查：

氣-碘-水關(guān)節(jié)造影CT核磁共振關(guān)節(jié)鏡檢查縱行撕裂是常見(jiàn)的一種類(lèi)型，在較大的縱行撕裂時(shí)，其游離緣部分可向關(guān)節(jié)中央移位成為典型的“桶柄樣撕裂”。23治療：

治療的關(guān)鍵：早期診治，減少其反復(fù)損傷。愈合：半月板破裂位于邊緣血供豐富區(qū)，部份經(jīng)保守治療如固定、理療、封閉、中藥熏洗等，有可能自行愈合。24一、整復(fù)方法

半月板破裂，嵌于關(guān)節(jié)之間均可引起交鎖，產(chǎn)生劇痛和功能障礙，應(yīng)緊急解鎖以解除痛苦。原則：內(nèi)外翻加旋轉(zhuǎn)。25二、固定方法

半月板損傷屬于邊緣型小撕裂，可固定膝關(guān)節(jié)于近乎完全伸直位6周。6個(gè)月內(nèi)不允許跑、蹲或其他強(qiáng)應(yīng)力活動(dòng)。

26三、藥物治療

早期應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀、舒筋活絡(luò)，外敷雙柏膏或石黃散等，以活血消腫止痛；中、后期應(yīng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，外用下肢損傷洗方熏洗，以利關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。27四、功能鍛練

在固定期間應(yīng)積極進(jìn)行股四頭肌靜力等長(zhǎng)鍛練，解除固定后行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛練。后期行膝等張、等動(dòng)鍛練。

28五、手術(shù)治療

半月板修復(fù)：當(dāng)紅--紅區(qū)及紅--白區(qū)撕裂屬于縱向撕裂時(shí)，妥善縫合均可愈合?？p合方式有：直褥式、橫褥式、疊式、桑椹式和全內(nèi)式。2930修復(fù)方式有：開(kāi)放式，鏡下全內(nèi)式、自?xún)?nèi)而外式和自外而內(nèi)式。每針間隔3~4mm。術(shù)中注意保護(hù)隱神經(jīng)、腘部血管。術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)于近乎完全伸直位6周。6個(gè)月內(nèi)不允許跑、蹲或其他強(qiáng)應(yīng)力活動(dòng)。3132半月板切除：適應(yīng)癥：當(dāng)半月板屬于水平裂、橫裂、混合型等無(wú)條件修復(fù)的情況下。根據(jù)斷裂方向決定切除方式，盡量修成一個(gè)圓滑內(nèi)緣的半月板。當(dāng)嚴(yán)重破裂無(wú)法保留者，行全切除術(shù)。術(shù)后不須固定。333435六、其他療法

包括直流電離子導(dǎo)入、頻譜照射、超聲波療、音頻電療、磁療、蠟療等方法。

36第七節(jié)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷

解剖特點(diǎn)：前交叉韌帶：起于股骨外髁的內(nèi)面之后部?jī)?nèi)上區(qū)，向前下止于脛骨上端非關(guān)節(jié)面之髁間前窩的內(nèi)側(cè)。功能：膝關(guān)節(jié)在伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)前交叉韌帶的兩束共同作用，防止脛骨向前移動(dòng)。38后交叉韌帶：由脛股淺層、深層纖維和半月板股骨纖維組成。起于脛骨平臺(tái)后緣止于股骨內(nèi)髁外側(cè)面的前方。功能：防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和脛骨向后移位，并在伸膝引導(dǎo)股骨旋轉(zhuǎn)形成扣鎖機(jī)制。39404142434445病因和發(fā)病機(jī)制：前交叉韌帶損傷：

當(dāng)外力撞擊小腿上端的后方時(shí)，可使脛骨向前移位，造成前交叉韌帶損傷，有時(shí)伴有脛骨隆突撕脫骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷；膝關(guān)節(jié)過(guò)屈也可發(fā)生前交叉韌帶損傷。

后交叉韌帶損傷：當(dāng)外力撞擊小腿上端的前方時(shí)，使脛骨向后移位，造成后交叉韌帶損傷，可伴有膝后關(guān)節(jié)囊破裂、脛骨隆突撕脫骨折、外側(cè)半月板損傷。遠(yuǎn)比前交叉韌帶損傷少見(jiàn)，二者之比為1:10。4647臨床表現(xiàn)：48一、前交叉韌帶損傷：

明顯外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，壓痛。體征：見(jiàn)膝前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性、Lachman’s試驗(yàn)陽(yáng)性。49

X線(xiàn)檢查：內(nèi)外翻應(yīng)力檢查可見(jiàn)一側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。有時(shí)見(jiàn)脛骨髁間隆突撕脫骨折。MRI：可發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶連續(xù)性中斷或在正常應(yīng)該出現(xiàn)的位置上無(wú)顯示。關(guān)節(jié)鏡下檢查：可發(fā)現(xiàn)斷裂類(lèi)型：部分?jǐn)嗔鸦蛉珨嗔选?/p>

50二、后交叉韌帶損傷：

明顯外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，壓痛。體征：腫脹部位及壓痛點(diǎn)在腘窩部，麻醉后檢查發(fā)現(xiàn)后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。

51X線(xiàn)平片：可以顯示因韌帶牽拉而造成的撕脫骨折塊，多出現(xiàn)于脛骨后髁附著區(qū)。MRI：可以發(fā)現(xiàn)斷裂的韌帶形狀、大小及連續(xù)性的變化。關(guān)節(jié)鏡檢查：可以用探鉤牽拉測(cè)試韌帶的張力，韌帶表面的滑膜有無(wú)出血等。

52診斷：53545556575859606162治療：63一、固定方法

交叉韌帶不全斷裂，用長(zhǎng)腿管形石膏固定于膝屈曲20°～30°位，石膏未定型前將脛骨近端向后推（后交叉韌帶捩?zhèn)麜r(shí)將脛骨近端向前拉），固定6周。

64二、藥物治療

早期應(yīng)活血化瘀，內(nèi)服桃紅四物湯，外用四黃散或雙柏膏；中后期以續(xù)筋壯骨為主，內(nèi)服補(bǔ)腎壯筋湯或健步虎潛丸，外用下肢損傷洗方熏洗。65三、功能鍛練

固定后第3天起開(kāi)始行股四頭肌訓(xùn)練。如有可控式支具，可于第3周后將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)控制在30°~60°范圍內(nèi)行屈伸鍛練。

66四、手術(shù)治療

671、前交叉韌帶修復(fù)術(shù)：手術(shù)適應(yīng)證：明確前交叉韌帶斷裂者；前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，移位較大，閉合整復(fù)不能奏效者；伴有半月板破裂者。

68手術(shù)方法：(1)股骨附著點(diǎn)撕脫修復(fù)

(2)脛骨附著點(diǎn)撕脫修復(fù)(3)韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂的修復(fù)(4)脛骨髁間隆突部撕脫骨折修復(fù)69術(shù)后處理：

以長(zhǎng)腿石膏固定于膝屈曲30°位。練習(xí)股四頭肌收縮。撕脫骨折縫合后固定4周，止點(diǎn)撕脫或中部斷裂者，固定6~8周。拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸。

702、后交叉韌帶修復(fù)：

71手術(shù)方法：(1)自脛骨附著區(qū)撕脫：手術(shù)自后方暴露將骨塊復(fù)位后用松質(zhì)骨螺釘固定，或用鋼絲鉆出脛骨結(jié)節(jié)側(cè)旁固定。(2)自股骨內(nèi)髁附著區(qū)撕脫：往往不帶有骨塊，參見(jiàn)前交叉韌帶的同類(lèi)情況處理。723、增強(qiáng)術(shù)式

帶骨塊的前交叉韌帶損傷愈合后能維持關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定。強(qiáng)化修復(fù)或晚期重建的韌帶性能?？捎米鲈鰪?qiáng)的組織：髕韌帶中1/3、髂脛束、半腱肌及股薄肌等。73增強(qiáng)術(shù)式三種形式：1、原位修復(fù)，加一種組織移位增強(qiáng)；2、兩種自體組織同時(shí)移位相互增強(qiáng)；3、一種自體組織移位并加入人工韌帶增強(qiáng)。7475767778798081828384五、其他療法后期可進(jìn)行膝部及股四頭肌部的推拿按摩，或進(jìn)行輕手法屈伸膝關(guān)節(jié)以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，理療可以舒筋活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫止痛。

85第八節(jié)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷

86解剖特點(diǎn)：87脛側(cè)副韌帶：為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層加厚部分，呈寬扁、基底向前的三角形狀。起于股骨內(nèi)髁結(jié)節(jié)，下止于脛骨內(nèi)髁的內(nèi)側(cè)面。

分淺、深兩層：深層短，是構(gòu)成關(guān)節(jié)囊的一部分；淺層又分為前、中、后三部分，纖維附著于股骨與脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的邊緣，前后與關(guān)節(jié)囊相續(xù)，緊密附著于內(nèi)側(cè)半月板上。膝處于半屈位時(shí)，易受損傷。88腓側(cè)副韌帶：

呈圓條狀，長(zhǎng)約5cm，近端附著于股骨外上髁，向下后方止于腓骨頭尖的稍前處。位置偏于膝關(guān)節(jié)的后方。屈膝：松弛，脛骨可有少許旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；伸膝：緊張，防止膝過(guò)伸；小腿外旋時(shí)該韌帶松弛。

8990919293病因和發(fā)病機(jī)制：94脛側(cè)副韌帶損傷：多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位的外翻損傷。當(dāng)膝在微屈位(30°~50°)，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定于地面而大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)；膝外側(cè)受直接暴力損傷95損傷機(jī)制：淺層韌帶首先受累，繼之為深層。暴力繼續(xù)，不僅造成半月板損傷，而且會(huì)造成膝前交叉韌帶損傷，稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥（內(nèi)側(cè)半月板、前交叉韌帶）。脛側(cè)副韌帶深層中部斷裂往往合并內(nèi)側(cè)半月板損傷。96腓側(cè)副韌帶損傷：膝外側(cè)穩(wěn)定的靜力結(jié)構(gòu)之一，伸膝時(shí)緊張。不是膝外側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定有賴(lài)于闊筋膜、髂脛束、股二頭肌和腘肌，故腓側(cè)副韌帶損傷比脛側(cè)少見(jiàn)。97損傷機(jī)制：內(nèi)翻暴力過(guò)強(qiáng)，可造成腘肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、后交叉韌帶的損傷，腓側(cè)副韌帶的損傷往往在其止點(diǎn)處，可伴有腓骨小頭撕脫骨折，偶可造成腓總神經(jīng)損傷。膝屈曲時(shí)該韌帶處于松弛狀態(tài)，故很少損傷。98臨床表現(xiàn)：

99膝脛側(cè)副韌帶損傷：有膝關(guān)節(jié)外側(cè)受直接暴力或扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)史。傷后膝內(nèi)側(cè)腫脹、疼痛和皮下瘀斑，嚴(yán)重者有膝關(guān)節(jié)腫脹。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。如果有膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥存在，可以有抽屜試驗(yàn)及麥?zhǔn)险麝?yáng)性。100X線(xiàn)檢查：可以發(fā)現(xiàn)撕脫骨折片，韌帶完全斷裂者膝外翻位X線(xiàn)片可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬。101腓側(cè)付韌帶損傷：

多是突然遭受致膝內(nèi)翻的暴力作用。傷后膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、腫脹，輕者僅局部腫脹，重者損傷關(guān)節(jié)囊和交叉韌帶，可見(jiàn)因積血而關(guān)節(jié)腫脹。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。如果有足下垂及小腿外側(cè)皮膚淺感覺(jué)減退或消失，說(shuō)明伴腓總神經(jīng)損傷。102X線(xiàn)檢查：可以發(fā)現(xiàn)可能存在的腓骨頭骨折。內(nèi)翻應(yīng)力位X線(xiàn)片若顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬則有助于確診。103104105106治療：

107一、急性期損傷，常用的方法是：

局部冷敷：氯乙烷噴霧劑麻醉止痛，降溫止血。然后用厚棉墊局部加壓包扎固定。使用時(shí)避煙火，皮膚破損勿用。也可包扎后冰袋冷敷。

108二、固定方法

韌帶撕裂傷較輕者僅壓迫包扎即可。較嚴(yán)重者，局部冷敷或敷消腫止痛膏藥如雙柏膏，再加壓包扎，然后用石膏或夾板固定于屈膝30°位。一般固定三周。三周后若仍有癥狀，可加用中藥熏洗、理療，使用防內(nèi)外翻的特殊護(hù)膝。

109三、藥物治療

早期應(yīng)活血化瘀，內(nèi)服桃紅四物湯，外用四黃散或雙柏膏；中后期以續(xù)筋壯骨為主，內(nèi)服補(bǔ)腎壯筋湯或健步虎潛丸，外用下肢損傷洗方熏洗。

110四、功能鍛練加強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌練習(xí)。有外固定時(shí)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)操練。解除外固定后進(jìn)行等張鍛練或等動(dòng)鍛練。

111五、手術(shù)治療

112脛側(cè)副韌帶斷裂

113取膝內(nèi)側(cè)“S”形切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離并暴露手術(shù)野。注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)分支。

114術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏固定于屈膝20°~30°位四周，然后更換成可活動(dòng)支架。早期進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌鍛練。半年至一年內(nèi)不進(jìn)行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。115腓側(cè)副韌帶完全斷裂116實(shí)質(zhì)部斷裂，可于屈30°位拉緊兩端行端端縫合；股骨髁附著處撕脫，可用螺絲釘或特制錨釘固定于制成粗糙面的骨面上；單純腓骨小頭撕脫者，復(fù)位后用螺絲釘或鋼絲、克氏針固定.腓總神經(jīng)損傷：斷裂者予縫合；對(duì)合困難者用自體神經(jīng)移植術(shù)，效果多不理想，若無(wú)效只能用脛后肌前移代足背伸功能。

117118六、其他療法

理療：包括直流電離子導(dǎo)入、頻譜照射、超聲波療、音頻電療、磁療、蠟療等方法。

119膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎解剖特點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)的滑液囊上起自股骨髁關(guān)節(jié)軟骨邊緣。上側(cè)與髕上囊相延續(xù)，向上約4橫指處再反折向下止于髕骨關(guān)節(jié)面的上緣。兩側(cè)由股骨髁內(nèi)外側(cè)軟骨緣向后延展，形成股骨髁兩側(cè)的滑液囊間隙再返回行于伸膝筋膜內(nèi)面，止于髕骨兩側(cè)。兩側(cè)的下方止于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣稍下。前側(cè)由髕骨下緣向下覆蓋脂肪墊翼狀韌帶止于脛骨平臺(tái)前緣稍下，后側(cè)起自股骨后髁關(guān)節(jié)軟骨緣，向下止于脛骨平臺(tái)的下緣?；耗倚纬梢粋€(gè)封閉的囊腔。腔的容積平均為88ml。關(guān)節(jié)滑膜表層細(xì)胞分泌滑液。正常為淡黃色粘稠滑液，約為5～10ml，堿性。含水約96％。細(xì)胞總數(shù)約180個(gè)／mm3

，以單核細(xì)胞為主。120功能：分泌滑液，滑潤(rùn)關(guān)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，排除代謝產(chǎn)物，擴(kuò)散關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的熱?；ぱ┴S富，滑膜本身很脆弱，易受傷出血。121122123病因病機(jī)急性創(chuàng)傷性炎癥，多發(fā)生于愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的青年人。膝關(guān)節(jié)受傷后滑膜即損傷出血，呈創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)。關(guān)節(jié)積液，滑膜水腫、充血，產(chǎn)生大量積液，滑膜損傷破裂則大量血液滲出。積液、滲血可增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，阻礙淋巴系統(tǒng)的循環(huán)。如不及時(shí)抽出，則血中的一部分有形物質(zhì)如纖維素不能吸收，久之機(jī)化粘連。同時(shí)，出血刺激滑膜加重炎性反應(yīng)，增生肥厚?；ぜ?xì)胞內(nèi)的溶酶體膜破壞，釋放出各種水解酶，破壞溶解軟骨基質(zhì)的蛋白粘多糖、軟骨軟化。124慢性勞損性炎癥，以滲出為主。一部分是急性創(chuàng)傷性滑膜炎治療不徹底遺留而來(lái)。一部為膝關(guān)節(jié)多次反復(fù)小創(chuàng)傷勞損積累而來(lái)。常常是某些創(chuàng)傷如髕骨軟骨病、半月板損傷的合并癥?；蚴窍ナ中g(shù)后反應(yīng)期未過(guò)所致。多屬中醫(yī)的“痹證”范疇，多由風(fēng)寒濕三氣雜合而成，一般挾濕者為多，或肥胖之人濕氣下注于關(guān)節(jié)而發(fā)病?；こ溲?、腫脹、肥厚或機(jī)化粘連。關(guān)節(jié)積液由堿性變?yōu)樗嵝?，液體粘稠，有時(shí)有絮狀物，色深黃。但細(xì)胞計(jì)數(shù)在500個(gè)/mm3以下。125癥狀及診斷急性創(chuàng)傷性滑膜炎傷后迅速腫脹，逐漸加重，出血逐漸增多（6～7h），關(guān)節(jié)穿刺可抽出血性液體；疼痛呈膨脹性脹痛或隱痛；很快肌肉保護(hù)性痙攣，膝伸屈受限。浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。關(guān)節(jié)局部溫度增高；全身可有