中國高血壓藥物治療指南

關(guān)于中國高血壓藥物治療指南患者，男性，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/95mmHg，曾先后服過洛汀新、降壓0號等藥物治療，血壓一直控制不佳。2個月前，每天加用氨氯地平5mg治療，血壓有波動，同時伴有顏面潮紅和雙下肢水腫而停用，故來診。既往吸煙史10年。血壓：150/95mmHg，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心率76次/分，肝、脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫病例第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天生化：血脂：LDL-C：2.26mmol/L，TG：1.62mmol/L。血糖：5.0mmol/L。尿常規(guī)正常。輔助檢查第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天該患者血壓分級？

該患者血壓150/95mmHg，考慮為1級高血壓血壓水平的定義和分級第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天該患者危險分層？

該患者為高血壓1級且有2個危險因素，危險分層考慮為中危分層低危中危高危

分層項目(1)高血壓1級且無其他危險因素(1)高血壓2級或(2)高血壓1級伴危險因素1-2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴危險因素≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險因素靶器官損害臨床疾患第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷高血壓病1級(中危)第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天普通高血壓患者：<140/90mmHg如能耐受，水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下2009年基層版《中國高血壓防治指南》看看指南怎么說？第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

低鹽低脂飲食戒煙限酒監(jiān)測血壓藥物控制血壓

治療

馬來酸依那普利

10mgqd吲達(dá)帕胺2.5mgqd第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天結(jié)合自身情況，判斷血壓控制目標(biāo)普通高血壓：<140/90mmHg伴糖尿病或腎病：<130/80mmHg伴腦卒中：<140/90mmHg

老年人高血壓(收縮壓)：<150mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降低中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7)579-616.降壓的目標(biāo)是多少？第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616高血壓藥物治療原則第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物應(yīng)用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿劑5、受體阻滯劑這五類藥物及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（壽比山）髓袢類：呋塞米（速尿）、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制：促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。利尿劑第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天利尿劑臨床應(yīng)用指征：噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天副作用：小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產(chǎn)生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)。利尿劑第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CCB（鈣拮抗劑）作用機(jī)制:抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征:適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CCB（鈣拮抗劑）副作用:二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CCB（鈣拮抗劑）注意事項:不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACEI單藥應(yīng)用第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARB作用機(jī)制第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用指征：可用于治療各級高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）副作用：最常見干咳。首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥。嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項：妊娠婦女絕對禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補(bǔ)鉀。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天常用ARB單藥應(yīng)用第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)ARB適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天β阻滯劑單藥應(yīng)用表第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）比索洛爾（博蘇）阿替洛爾（安酰心胺）α、β-受體阻滯劑

拉貝洛爾（柳胺芐心定）卡維地洛（金絡(luò)）β-受體阻滯劑第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制：

通過選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等。β-受體阻滯劑第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征:主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天β-受體阻滯劑副作用:常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導(dǎo)時間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天β-受體阻滯劑注意事項:用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天固定復(fù)方制劑第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天a受體阻滯劑單藥應(yīng)用第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天α-受體阻滯劑作用機(jī)制：選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結(jié)合，通過擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天α-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征：主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。第40頁,共4