子宮內(nèi)膜異位癥診療指南

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥診療指南2子宮內(nèi)膜異位癥

一定義

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)，簡稱內(nèi)異癥：是指子宮內(nèi)膜組織也就是腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位此時(shí)稱之為子宮內(nèi)膜異位癥。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天二發(fā)病機(jī)制1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說2.淋巴及靜脈播散學(xué)說33．體腔上皮化生學(xué)說4．免疫學(xué)說第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜種植學(xué)說經(jīng)血逆流→輸卵管→卵巢→腹盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄剖宮取胎術(shù)→腹壁切口分娩后會陰切口第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天淋巴及靜脈播散學(xué)說

盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天體腔上皮化生學(xué)說

經(jīng)血刺激卵巢激素刺激慢性炎癥刺激無充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天免疫學(xué)說

自身免疫性疾??？血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補(bǔ)體C3沉積率↑巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞↓第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天8子宮內(nèi)膜異位癥

三子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)：多發(fā)于生育年齡的婦女；主要引起疼痛及不孕；發(fā)病率有明顯上升的趨勢；臨床癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例；病變廣泛粘連嚴(yán)重；激素的依賴性容易復(fù)發(fā)。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天9四、臨床病理分型

第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天10五、臨床表現(xiàn)1．疼痛：

大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼

痛，與病變程度不完全平行.

第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天112．不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的另一個臨床表現(xiàn)是不孕，大約50%的患者合并有不孕，盆腔粘連輸卵管蠕動減弱，影響卵子排出、攝取或者是受精卵的運(yùn)行;盆腔內(nèi)環(huán)境改變，及卵巢功能的異常。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天12月經(jīng)過多不規(guī)則出血大于80ml不定的

3．約3%的患者月經(jīng)異常，約1/3的患者經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或者是經(jīng)前點(diǎn)滴出血280天數(shù)第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天134．盆腔包塊巧克力囊腫可以觸及到盆腔包塊。5．特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥：（1）當(dāng)消化道出現(xiàn)內(nèi)膜異位癥的時(shí)候，往往表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。（2）泌尿道的子宮內(nèi)膜異位癥主要有尿頻、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。（3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。（4）瘢痕的內(nèi)膜異位癥主要有腹壁，瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥可以出現(xiàn)在腹壁切口或者會陰切口。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天14六輔助檢查1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法2、CA125的檢查3、影像學(xué)檢查：B超檢查和核磁共振檢查4．靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等檢查也可以輔助發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的病灶。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天15七、婦科檢查

主要表現(xiàn)為子宮后位，子宮體有不同程度的增大，宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、后穹窿就會觸及到一些結(jié)節(jié)。

盆腔檢查時(shí)，還可以發(fā)現(xiàn)附件出現(xiàn)囊性不活動的比較厚的包塊。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時(shí)容易看見的部位，在局部病灶就會看見紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天16育齡婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊

B型超聲檢查

CA125值測定

4123八、診斷

腹腔鏡檢查是最佳診斷方法

5第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天17（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天18

EM的處理流程第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天19九、治療治療原則期待療法治療原則癥狀較輕年輕有生育要求輕度;年輕無繼續(xù)生育重度;有生育要求保守術(shù)；無生育要求半保守或根治術(shù)；病變范圍廣泛；單一治療效果差；藥物療法手術(shù)治療綜合治療第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天20減滅及消除病灶減輕及控制疼痛改善及促進(jìn)生育預(yù)防及減少復(fù)發(fā)4123

治療目的提高女性生活質(zhì)量5第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天21（一）手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是盡量切除病灶，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)治療的指征主要有卵巢巧克力囊腫，直徑大于5～6厘米第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天22保留生育功能手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)/剖腹手術(shù)）保留卵巢功能手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)治療第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天23（二）手術(shù)準(zhǔn)備充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備是手術(shù)的關(guān)鍵。得到患者充分的理解和知情同意，要如實(shí)的告知患者關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)深部浸潤性的內(nèi)異癥特別是病變累及陰道、直腸部位者，應(yīng)該做好充分的腸道準(zhǔn)備。有明顯宮旁深部浸潤病灶的患者，術(shù)前應(yīng)檢查輸尿管和腎臟是否異常，必要的時(shí)候要請泌尿外科和普外科協(xié)助。

第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天24（三）藥物治療

藥物治療的目的是控制卵巢的功能，阻止內(nèi)異癥的進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成?？晒┻x擇的藥物主要有口服避孕藥、高效孕激素、激素衍生物以及GnRH。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天25藥物治療抑制卵巢功能；阻止內(nèi)異病灶的生長；減少內(nèi)異病灶的活性；減少粘連的形成；口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天261．口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6個月2．安宮黃體酮：每天給20～30mg，分2～3次口服連用6個月。3．達(dá)那唑：每天用量600～800mg，分2～3次口服，共6個月。4.孕三烯酮：口服每次2.5mg，每周2～3次，用6個月。5.GnRH：該藥皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3～6個月。6.為了防止GnRH的副作用，目前學(xué)者們提出在使用GnRH時(shí)可進(jìn)行反向添加療法。它的理論基礎(chǔ)是根據(jù)“雌激素窗口劑量理論”。主要是雌孕激素聯(lián)合方案，每日結(jié)合雌激素0.3～0.625mg，加上安宮黃體酮每天2～5毫克，另一種方案是用替勃龍每日1.25mg。

第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天27術(shù)前用藥:對病變較重，估計(jì)手術(shù)困難難以切凈或者手術(shù)有可能損傷重要器官者，術(shù)前可短暫用藥3個月，可降低手術(shù)難度。綜合治療（手術(shù)+藥物）術(shù)后用藥:根據(jù)具體情況，如果盆腔病變嚴(yán)重或者不能徹底切凈病灶，視有無疼痛癥狀，可用藥3～6月。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42,645第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天28十子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的治療1.治療原則：基本遵循初治的原則，但應(yīng)個體化2、子