人工膠體在液體復(fù)蘇中的利與弊

關(guān)于人工膠體在液體復(fù)蘇中的利與弊液體復(fù)蘇概念：當(dāng)各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量不足，存在低血容量性休克的臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致重要組織和器官灌注不良時(shí)，需要盡快補(bǔ)充血容量的過(guò)程。液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)ICU收治的重癥病人中50%表現(xiàn)為血容量不足第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇不等于液體治療液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)休克的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的病理生理過(guò)程，診斷治療應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)“早”第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天休克的早期診斷休克的診斷不難，關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，要點(diǎn)是凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、嚴(yán)重感染以及過(guò)敏的病人和有心臟病史者，應(yīng)想到發(fā)生休克的可能；如出現(xiàn)出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg,或原有高血壓的患者收縮壓下降40mmHg及尿少者，則標(biāo)志患者已進(jìn)入休克失代償期。第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點(diǎn)---低血壓應(yīng)盡快提升血壓立即進(jìn)行液體復(fù)蘇使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處理后進(jìn)行充分復(fù)蘇第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)50年前-糾正血壓作為終點(diǎn)＿

腎衰、上血以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天●生理鹽水●林格氏液●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種液體的特性

腎閾值（60000-70000道爾頓）

晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量擴(kuò)容效應(yīng)第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇液體選擇晶體：指溶液中溶質(zhì)分子或離子小于1nm,或一束光通過(guò)時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象生理功能：晶體液可擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液，保持細(xì)胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會(huì)移到血管外滯留在細(xì)胞間隙中第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇液體選擇晶體液（優(yōu)勢(shì)）可迅速有效地增加血容量能更好保護(hù)腎功能過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇液體的選擇晶體液的主要問(wèn)題難維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張引起明顯的液體稀釋導(dǎo)致膠體滲透壓下降達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大更明顯水腫單純補(bǔ)充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（

）

FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇液體的選擇膠體溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是10000道爾頓），或一束光通過(guò)時(shí)出現(xiàn)光反射現(xiàn)象生理功能：膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時(shí)存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，維持有效血容量第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇液體的選擇膠體優(yōu)勢(shì)：

1、快速補(bǔ)充血容量，有效增加心輸出量2、在血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)

3、有效改善微循環(huán)和組織灌注膠體缺點(diǎn)：

1、降低腎小球?yàn)V過(guò)率2、干擾凝血功能第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇液體的選擇小結(jié)晶體液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體的發(fā)展第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工膠體分類明膠聚明膠肽（海脈素）、琥珀酰明膠（佳樂(lè)施、血定安）右旋糖苷低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羥乙基淀粉HES200/0.5（賀斯）、HES130/0.4(萬(wàn)汶）第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉的特性分子量萬(wàn)汶130/0.4決定了其擴(kuò)容效力賀斯200/0.5羥乙基化程度摩爾取代級(jí)

溶液穩(wěn)定,

減緩水解,半衰期長(zhǎng)副作用大(凝血功能障礙）取代類型(C2/C6比值

)減慢分子代謝速度第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉的特性綜上所述：分子量決定了產(chǎn)品的擴(kuò)容效能；羥乙基化比例決定了擴(kuò)容時(shí)效；C2/C6比例決定了產(chǎn)品的副作用和清除。最佳的分子量,合適的羥乙基化比例,合適的C2/C6比是保證有效的初始擴(kuò)容效力、適度的擴(kuò)容時(shí)間、合適的清除時(shí)間和完全的清除率的基礎(chǔ)第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種羥乙基淀粉溶液的比較HES130HES200HES商品名萬(wàn)汶?賀斯?706代血漿平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩爾取代級(jí)(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1濃度(%)66/10膠體滲透壓(cmH2O)4937水結(jié)合力(ml/g)2114擴(kuò)容作用持續(xù)時(shí)間(h)4–64–61–2擴(kuò)容效力(%)100100/140<70第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加有效循環(huán)血量，有效改善血液動(dòng)力學(xué)有效改善血液流變學(xué)，提高微循環(huán)灌注有效改善、保證重要臟器的氧供氧耗降低炎性反應(yīng)，防治毛細(xì)血管漏對(duì)凝血功能影響最小萬(wàn)汶——液體復(fù)蘇的理想選擇第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工膠體液安全嗎？學(xué)術(shù)造假關(guān)于膿毒血癥的研究結(jié)果《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了HES研究相關(guān)的薈萃分析，它選取了2012年10月前發(fā)表在重癥患者中使用HES和其他復(fù)蘇液體（包括晶體液、白蛋白和明膠）的研究結(jié)果顯示HES顯著增加患者的病死率，增加腎臟替代治療的需求，而且增加急性腎衰的發(fā)生。第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013FDA對(duì)HES的黑框警告不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES),這包括敗血癥和ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用HES使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對(duì)于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的腎功能至少90天一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用羥乙基淀粉第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

是否摒棄？如何割舍？第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染性休克的復(fù)蘇2012年最新的《重癥感染和感染性休克治療指南》推薦早期使用晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇，建議不用分子量>200Da和（或）取代基>0.4的羥乙基淀粉。研究顯示使用白蛋白進(jìn)行復(fù)蘇具有器官保護(hù)的作用，因此2012年最新的《重癥感染和感染性休克治療指南》中提議在重癥感染及感染性休克的早期液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白。新的指南推薦對(duì)于重癥感染導(dǎo)致的組織低灌注的患者，初始液體復(fù)蘇以輸注晶體液≥1000mL開(kāi)始，最初4-6小時(shí)內(nèi)至少輸注30mL/kg的液體量。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，不要使用大分子/高分子取代級(jí)的HES，以200/0.4為界第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bestguessthresholds日劑量HES200/0.410mL/KgHES130/0.410-15mL/Kg累計(jì)總量HES200/0.40-30mL/KgHES130/0.414-50mL/Kg第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)對(duì)腎功能不全患者可多晶少膠，或以晶為主。對(duì)重癥膿毒癥病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期足量液體復(fù)蘇（落潮期），后期不再用大量液體支持（漲潮期）。液體復(fù)蘇應(yīng)有基本的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，尤其是容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)如平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量及中心靜脈氧飽和度等，防止過(guò)度擴(kuò)容引起組織水腫和肺水腫。第29頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉高端產(chǎn)