多發(fā)傷護理查房完整版

關于多發(fā)傷護理查房完整版多發(fā)傷患者護理查房目的：了解全身多發(fā)傷病人的護理要點重點解決問題

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針對多發(fā)傷患者病情，制定切實可行的護理計劃及護理措施第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天總綱相關知識病史匯報護理入院情況檢查化驗患者現(xiàn)狀概述致傷因素死因臨床表現(xiàn)臨床特點治療原則多發(fā)傷的新進展評價護理診斷護理措施總結第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

病史匯報入院情況介紹1、患者滿艷，女，44歲，以“

車禍傷致全身多出疼痛流血伴活動受限一天

”為主訴入院。攝X線示：左肩關節(jié)脫位，左肱骨頭骨皮質連續(xù)性中斷，左恥骨上下支骨皮質連續(xù)性中斷，左骶髂關節(jié)分離伴骨皮質連續(xù)性中斷，左股骨干中斷骨皮質連續(xù)性中斷，斷端呈粉碎性。頸椎CT示：C3椎體骨皮質連續(xù)性中斷。初步診斷：1、全身多發(fā)傷2、失血性休克3、頸椎外傷4、左肩關節(jié)脫位5、左股骨干骨折6、骨盆骨折。入住當?shù)蒯t(yī)院考慮患者病情較重，建議轉入上級醫(yī)院診治。平車推入骨科病房，患者進行性出現(xiàn)意識障礙，伴惡心、嘔吐癥狀，急請腦外科、胸外科、泌尿外科、ICU會診，考慮患者病情較重，轉入我科進一步治療。第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天轉入診斷：1、全身多發(fā)傷2、失血性休克3、頸椎外骨折4、左肩關節(jié)脫位5、左股骨干骨折6、骨盆骨折第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天轉入時T：36.6℃，P：125

次/分，R：30次/分，BP177/116mmHg。入住我科后積極給予經口氣管插接吸氧管持續(xù)吸氧，經鼻留置胃管持續(xù)胃內引流?，F(xiàn)患者處于嗜睡狀態(tài)，帶頸托固定帶入病房，頸部活動受限，貧血貌，導尿管固定在位，持續(xù)導尿中，引流出淡血性液體約200ml，頭面部及四肢可見多處皮膚擦傷，未見明顯活動性出血。雙眼眼瞼可見局部淤血，右側眼部腫脹明顯，頸托固定帶入病房。醫(yī)囑給予止血，補液抗感染，將顱內壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，其余給予營養(yǎng)支持等對癥治療病史匯報第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病史匯報既往史：否認“肝炎”“結核病”傳染病病史，否認“高血壓”、“糖尿病”病史，否認藥物、食物過敏史，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史

第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：X線示：左肩關節(jié)脫位，左肱骨頭骨皮質連續(xù)性中斷，左恥骨上下支骨皮質連續(xù)性中斷，左骶髂關節(jié)分離伴骨皮質連續(xù)性中斷，左股骨干中斷骨皮質連續(xù)性中斷，斷端呈粉碎性。頸椎CT示：C3椎體骨皮質連續(xù)性中斷。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2014-09-14

血常規(guī)：白細胞計數(shù)

20.71*10^9/L，中性粒細胞計數(shù)

18.09*10^9/L，中性粒細胞

87.4%，紅細胞計數(shù)

3.08*10^12/L，血紅蛋白

95g/L，紅細胞壓積

0.276L/L。生化常規(guī)：丙氨酸氨基轉移酶

107U/L，天門冬氨酸轉移酶

167U/L，總蛋白

58.1g/L，白蛋白

29.0g/L，葡萄糖

6.60mmol/L，鉀

2.92mmol/L，肌酸激酶

1484U/L，肌酸激酶同工酶

77U/L，乳酸脫氫酶

1769U/L。凝血功能：凝血酶時間(TT)

10.1s，纖維蛋白原(CFib)

2.01g/L，血漿D-二聚體測定

32.067mg/L。尿常規(guī)(+沉渣)：(尿化)隱血

陽性(±)。輔助檢查：第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護理體格檢查Tx:36.5°CBP:123/68mmHgR:22次/分SPO2:98%

瞳孔：雙側瞳孔等大等圓，Φ3mm,對光反射靈敏頭面部：頭顱大小正常無畸形，面部可見多處皮膚擦傷口鼻腔：耳鼻口無異常分泌物，口唇蒼白頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及明顯腫大胸部：胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR：125次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，下腹部壓痛（+），無反跳痛，移動性濁音（±），腸鳴音5次/分四肢：左肩關節(jié)脫位，左肱骨頭骨皮質連續(xù)性中斷，左恥骨上下支骨皮質連續(xù)性中斷，左骶髂關節(jié)分離伴骨皮質連續(xù)性中斷，左股骨干中斷骨皮質連續(xù)性中斷，斷端呈粉碎性第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天患者現(xiàn)狀患者現(xiàn)神志清楚，精神面色好，于9月18號氣管插管拔除，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。經積極治療，現(xiàn)一般情況良好，轉骨科繼續(xù)?？浦委?。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷

相關知識第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

定義：

同一致傷因素，引起兩處或兩處以上解剖部位和臟器損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在也是可危及生命的。

對生命不構成嚴重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等不屬于多發(fā)傷范疇。概述第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天致傷因素機械性的鈍力和利器：如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天死因傷后數(shù)分鐘50%（死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救）

傷后6-8小時30%（黃金時間）死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡，是搶救的主要對象。

傷后數(shù)天或數(shù)周20%死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天嚴重創(chuàng)傷患者死亡的三個高峰數(shù)分鐘內立即致死—難以救治1-3小時內死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：膿毒癥—早期快速有效救治可降低其發(fā)生率早期快速有效救治

是減少創(chuàng)傷患者死亡的關鍵!!!第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

7嚴重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、呼吸困難以及不同臟器功能衰竭。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床特點多發(fā)傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，傷情變化快，其嚴重程度不僅僅是各?？茡p傷的簡單相加（1+1>2），而具有自身特點⑴生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高

多發(fā)傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床特點⑵休克發(fā)生率高

多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床特點⑵休克發(fā)生率高

多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床特點⑷容易漏診

由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷、明顯外傷與隱蔽外傷、多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，如果醫(yī)師缺乏經驗，易于發(fā)生漏診，早期漏診率為15%左右。主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查；②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內出血，往往會失去搶救機會。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意的問題?。。〉?1頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床特點⑸多發(fā)傷存在處理順序上問題

多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術治療。由于各個創(chuàng)傷的部位、嚴重程度和所累及的內臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高

由于嚴重創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細菌移位，以及各種侵入性導管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，

四四個以上無一生存。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療護理原則急救順序（VIPC)手術順序及方式手術后的監(jiān)測及處理先處理后診斷、邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況先處理根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術順序。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天急救順序（VIPC)①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口鼻腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引要時做氣管插管或氣管切開第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天急救順序（VIPC)第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天③P（pulsation）——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。

④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

多數(shù)學者認為，越是嚴重多發(fā)傷，越應盡早施行骨折復位及內固定術。其優(yōu)點是術后易于變換體位，便于護理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。手術順序及方式原則第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天嚴重多發(fā)傷經手術后，治療并沒有結束。術后還必須進行嚴密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術后應送入ICU病房，進行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。手術后的監(jiān)測及處理第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷救治進展液體復蘇⑴輸液量大量輸液——死亡率較高（33.2%）限制輸液——死亡率較低（23.6%）

ARDS、腎衰等并發(fā)癥少⑵輸液種類晶體液——有利于復蘇代血漿——對凝血功能和腎功能有一定損害

白蛋白可能增加病死率全血或血漿——可降低病死率

第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天小結目前國內大多數(shù)醫(yī)療單位沒有建立專業(yè)的急診創(chuàng)傷救治體系，缺少整體救治方案。收治多發(fā)傷的?？瞥Ｖ魂P注本專業(yè)創(chuàng)傷，而忽略其他專業(yè)創(chuàng)傷的監(jiān)測和處理，不合理的救治過程，對患者的預后造成不利影響。因此，建立一支完善的急診創(chuàng)傷救治隊伍十分必要。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷護理診斷組織灌注不足清理呼吸道無效氣體交換受損皮膚完整性受損疼痛營養(yǎng)失調焦慮，恐懼第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護理診斷潛在并發(fā)癥：意外拔管下肢深靜脈血栓形成第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天組織灌注不足—與出血導致血容量不足有關措施：絕對臥床休息，減少搬動,減少再出血迅速建立至少兩條靜脈通道遵醫(yī)囑快速補液，補充血容量提高氧流量保證患者血氧在90﹪以上密切注意血壓，中心靜脈壓的變化，關注血容量的不足情況密切注意每小時尿量第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目標：患者尿量達到30ml/h評價：患者休克得到糾正第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天清理呼吸道無效—與患者不能自行咳痰，痰液堵塞有關必要時予氣管插管或氣管切開(9.14予氣管插管)保持病室空氣清新，溫濕度適宜密切觀察患者呼吸，血氧飽和度，血氣分析結果按需吸痰，注意無菌操作病情允許與翻身拍背與加強氣道濕化遵醫(yī)囑予化痰藥物應用（9.14應用氨溴索）第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目標：患者沒發(fā)生堵管危險評價：無管道堵塞，痰液抽吸順利第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天氣體交換受損—與肺挫傷有關密切觀察呼吸等生命體征的變化床頭抬高30°-45°，利于呼吸[1]機械通氣（9.14予氣管插管）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達挫侖10mg間斷推注），減少氧耗及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢及時處理腹脹（9.17開塞露灌腸，解出大便一次），緩解呼吸困難何山.體位護理在減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生的作用第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目標：呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常評價：無二氧化碳潴留氧飽和度正常，呼吸平穩(wěn)第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天皮膚完整性受損—與擦傷，臥床，制動有關合理使用氣墊床加強翻身，更換體位做好基礎護理，如床上擦浴，口腔護理等。觀察外周靜脈輸液情況，有無紅腫熱痛，出血等擦傷處予清創(chuàng)縫合，消毒避免沾水及其他污染物保持床單位整潔，污染的被服敷料及時更換第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天加強營養(yǎng)，增強抵抗力（9.15開始予百普力鼻飼）加強觀察牽引受壓部位，在病情允許的情況下用減壓墊第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目標：受損處皮膚愈合未發(fā)生壓瘡評價：患者擦傷處創(chuàng)面干燥，無壓瘡第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天疼痛---與外傷，骨折有關給患者提供安靜，舒適的休息環(huán)境與患者建立感情，取得信任，穩(wěn)定情緒消除緊張（可以跟患者很好地溝通）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物的作用效果及不良反（9.14右美托咪定持續(xù)泵入，血壓維持在正常范圍內）操作要集中，動作要輕柔第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目標：患者舒適，積極配合評價：病人能配合護理工作第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體溫過高（大于38.5℃）：與骨折感染有關密切觀察患者的體溫，心率變化，有異常及時告知醫(yī)生處理遵醫(yī)囑藥物或物理降溫，注意有無降溫過快，體液丟失過多（9.16予賴氨匹林0.9iv體溫降至37.8℃）及時更換被服，保持床單位的清潔嚴格無菌操作遵醫(yī)囑正確應用抗生素，并觀察用藥效果第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目標：患者無發(fā)燒評價：患者體溫在正常范圍內（9.17日至患者出科未再發(fā)燒，出科前T：36.5℃）第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)失調：低于機體需要量---與禁食，體溫過高有關合理早期