多發(fā)傷介紹和急救

關(guān)于多發(fā)傷介紹和急救前言熟悉創(chuàng)傷管理的特點(diǎn)能快速準(zhǔn)確的評(píng)估創(chuàng)傷患者的病情能復(fù)蘇和穩(wěn)定創(chuàng)傷患者掌握如何在基層醫(yī)院組織初步的創(chuàng)傷救治第2頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言受害者需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)距離運(yùn)輸才能到達(dá)醫(yī)院受害者接受救治的時(shí)間發(fā)展中國(guó)家缺乏先進(jìn)的技術(shù)儀器和設(shè)備缺乏高素質(zhì)的人才第3頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷救治的步驟首先應(yīng)確認(rèn)是否存在如下情況氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷嚴(yán)重的外出血或內(nèi)出血腹部損傷如果同時(shí)多個(gè)患者，應(yīng)該按嚴(yán)重程度決定，這決定醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備條件。第4頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本步驟A：氣道B：呼吸C：循環(huán)D：神經(jīng)損傷程度評(píng)估E：全身檢查初步檢查不超過(guò)2-5分鐘第5頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道管理評(píng)估氣道、傷者能否說(shuō)話、呼吸是否費(fèi)力、如存在呼吸道梗阻提下頦、托下頜（舌體附著在下頜骨上）清除異物或分泌物（如果有的話）

放置口咽通氣道或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管，應(yīng)注意保持頸部在中線位第6頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸管理呼吸管理應(yīng)再次評(píng)估氣道是否通暢、呼吸是否正常張力性氣胸和血胸的引流減壓關(guān)閉開(kāi)放性胸外傷人工輔助通氣第7頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天循環(huán)管理止血如果有可能應(yīng)建立2條靜脈通道（14G）16G輸液第8頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)損傷程度評(píng)估迅速做出神經(jīng)功能評(píng)估：是否對(duì)呼應(yīng)有反應(yīng)、對(duì)疼痛有無(wú)語(yǔ)言應(yīng)答、是否有意識(shí)不清A清醒V有無(wú)語(yǔ)言應(yīng)答P對(duì)疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)U無(wú)反應(yīng)第9頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身檢查脫去患者全身衣服、查找受傷部位、頸部或脊髓損傷制動(dòng)尤為重要。第10頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道管理1、與患者交談2、充分供氧（簡(jiǎn)易呼吸器或面罩給氧）3、氣道評(píng)估癥狀包括打鼾或呼嚕聲喘鳴或呼吸音異常焦慮不安低氧時(shí)呼吸費(fèi)力或反常呼吸發(fā)紺警惕氣道異物，此時(shí)禁忌靜脈給予鎮(zhèn)靜藥第11頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天考慮進(jìn)一步的氣道管理氣道梗阻無(wú)法解除頸部穿刺傷并伴有不斷增大的血腫窒息低氧嚴(yán)重顱腦損傷胸部損傷頜面部損傷第12頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天次要步驟是進(jìn)行充分的通氣檢查呼吸次數(shù)很有必要發(fā)紺穿刺傷連枷胸開(kāi)放性胸外傷有無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作第13頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天觸診氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診對(duì)鑒別血胸和氣胸很有用處第14頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天聽(tīng)診氣胸異常呼吸音第15頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇措施如果X線檢查前存在呼吸困難、可先行肋間隙穿刺在胸腔放置引流管引流血液和氣體當(dāng)存在插管指證但又無(wú)法插管時(shí)，可直接切開(kāi)環(huán)甲膜建立氣道第16頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)若有條件，應(yīng)持續(xù)吸氧直到病情完全穩(wěn)定若懷疑張力性氣胸、應(yīng)放置肋間負(fù)壓引流管爭(zhēng)取時(shí)間若不可能在短時(shí)間內(nèi)成功氣管插管，應(yīng)考慮切開(kāi)環(huán)甲膜造口。第17頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天建立循環(huán)診斷依據(jù)：低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、尿量減少出血性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克第18頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天循環(huán)復(fù)蘇的措施建立良好的靜脈通道必不可少兩個(gè)大直徑靜脈套管、必要時(shí)切開(kāi)周圍靜脈加溫的生理鹽水避免輸含糖液體應(yīng)及時(shí)采樣做實(shí)驗(yàn)室檢查和交叉配血觀察尿量輸血第19頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一步止血肢體損傷：加壓包扎筋膜下填塞紗布?jí)K胸部損傷：放置胸腔引流管，間斷吸引及有效鎮(zhèn)痛腹部損傷：控制出血第20頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二步：容量替代、保溫、氯胺酮鎮(zhèn)痛第21頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天只有病情基本穩(wěn)定時(shí)、才考慮進(jìn)一步檢查頭顱檢查：頭皮及眼部異常情況外耳和骨膜檢查眶周軟組織損傷程度檢查頸部檢查：穿刺傷皮下氣腫氣管移位頸靜脈充盈第22頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)功能檢查：腦功能檢查采用Glasgow昏迷評(píng)分法脊髓運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)和反射功能胸部檢查：鎖骨和所有肋骨呼吸音和心音心電圖檢測(cè)第23頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3個(gè)死亡高峰第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。第24頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部檢查：腹部穿透?jìng)嘈枋中g(shù)探查鈍挫傷需要插入鼻胃管直腸檢查插入尿管（在插入前應(yīng)檢查尿道有無(wú)出血）骨盆和肢體檢查：骨折末端動(dòng)脈搏動(dòng)刀砍傷及挫傷第25頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3個(gè)死亡高峰第三死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。如院前急救時(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來(lái)；院內(nèi)搶救時(shí)，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。第26頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天四多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則

第27頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷

1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓。第28頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。第29頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天改變?cè)\療模式

—由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救。做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。

第30頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)處理中遇到對(duì)臟器取舍留棄的選擇時(shí)，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則。

第31頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、診斷1、迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象：

對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇?；杳哉?應(yīng)保持呼吸道通暢,并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。第34頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、診斷2、進(jìn)一步檢查：在傷員的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查。(l)病史采集：受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、有否昏迷史等。第35頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、診斷(2)體格檢查:開(kāi)放傷容易發(fā)現(xiàn),閉合傷比較隱蔽,易被遺漏。Freeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查。鈍性傷診斷比較困難,關(guān)鍵在于反復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)觀察。診斷顱腦傷的方法是根據(jù)創(chuàng)傷史,觀察昏迷程度、有無(wú)中間清醒史、瞳孔變化以及神經(jīng)定位體征,并爭(zhēng)取作CT檢查以明確診斷。胸部鈍性傷中,肋骨骨折合并肺挫傷及血?dú)庑刈顬槌Ｒ?jiàn),胸部X片檢查以協(xié)助診斷。腹部鈍性傷診斷的主要問(wèn)題是確定有否手術(shù)探查的指征,而確定哪一個(gè)臟器損傷處于次要地位。第36頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、診斷(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：查血型和交叉配血；作動(dòng)脈血?dú)夥治?；血常?guī)需反復(fù)多次測(cè)定,以評(píng)估出血情況。(4)特殊檢查：X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。床旁攝片、床旁B超檢查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單,可反復(fù)多次進(jìn)行。第37頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、診斷3、多發(fā)傷的再估計(jì)：多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。第38頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)DCS的三階段原則：

(1)初始簡(jiǎn)化手術(shù)

(2)復(fù)蘇：酸中毒，低溫，凝血障礙

(3)確定性手術(shù)：72h內(nèi)行二次確定性手術(shù)第39頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則1、現(xiàn)場(chǎng)急救：急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)后，首要的任務(wù)是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關(guān)鍵是開(kāi)放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定，并對(duì)所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng)。第40頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救時(shí)應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。(2)心肺腦復(fù)蘇：對(duì)于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂,可開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓。第41頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則(3)抗休克治療：迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術(shù),便于輸液和監(jiān)測(cè)。迅速擴(kuò)張血漿容量。血管活性藥物的應(yīng)用，糾正酸堿平衡等。第42頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則3、進(jìn)一步處理：(1)顱腦損傷的處理：多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致病人死亡的首要因素。關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。如病人全身情況允許，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取行顱腦CT檢查?；杳圆∪藨?yīng)保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據(jù)病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應(yīng)即刻行開(kāi)顱血腫清除和/或減壓術(shù)。如同時(shí)合并胸腹部損傷需手術(shù)治療，只要病人能耐受手術(shù)，可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)注意抗休克和降顱壓的矛盾。優(yōu)先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補(bǔ)液，而忽視顱內(nèi)高壓，最終導(dǎo)致腦疝。第43頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式引流術(shù)。接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開(kāi)放性損傷。根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小時(shí)內(nèi)引流速度仍在每小時(shí)20Oml以上，應(yīng)行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。第47頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則(3)腹部損傷的處理：關(guān)鍵是盡早明確有否剖腹探查指征，爭(zhēng)取早期、快速手術(shù)。進(jìn)腹后首先探查主要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器，不應(yīng)遺漏損傷器官。對(duì)腹膜后血腫的處理，應(yīng)個(gè)體化決定是否切開(kāi)后腹膜進(jìn)行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查處理。第48頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理。對(duì)合并多臟器損傷的骨折進(jìn)行保守治療非但不能降低風(fēng)險(xiǎn)，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和致殘率。第53頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則隨著急診搶救、麻醉手術(shù)技術(shù)的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點(diǎn)：①符合骨折后的愈合進(jìn)程，縮短骨折愈合時(shí)間；②明顯減少脂肪栓塞的發(fā)生率；③縮短多發(fā)傷病人呼吸機(jī)使用時(shí)間，明顯減少感染死亡率。目前主張只要病人的病情許可，生命體征平穩(wěn)，均應(yīng)早期進(jìn)行徹底手術(shù)治療，最好24小時(shí)內(nèi)手術(shù)固定。第54頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第58頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第59頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則4、多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療：多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位,順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。第60頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第64頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第65頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第66頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第67頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則(1)嚴(yán)重顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理,伴有胸腹內(nèi)臟器損傷,可分組同時(shí)進(jìn)行。(2)胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。(3)四肢開(kāi)放性骨折需急診手術(shù)處理,但須在剖腹剖胸術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行,閉合性骨折可擇期處理。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下,用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式,最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器,減輕傷員的負(fù)擔(dān),降低手術(shù)危險(xiǎn)性,挽救傷員生命。第68頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療原則5、營(yíng)養(yǎng)支持：(1)胃腸道營(yíng)養(yǎng)：胃腸道營(yíng)養(yǎng)是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。每