內(nèi)科病歷書寫規(guī)范模板

關(guān)于內(nèi)科病歷書寫規(guī)范模板病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天患者對(duì)病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求內(nèi)容要客觀、真實(shí)：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。

②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，要考慮心梗的可能。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲合并癥第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床綜合診斷

有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》實(shí)施7年多來，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。二〇一〇年一月二十二日第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

（住院病歷）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)（合法執(zhí)業(yè)）的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（近親屬）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

病歷書寫中常見問題第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

住院病歷常見問題資質(zhì)不相符.態(tài)度不端正記錄不及時(shí)、修改