上消化道出血的急救與護理

關于上消化道出血的急救與護理第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天概念：

上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天引起上消化道出血的原因有哪些？一、上消化道疾病食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎?、食管窒息炎）、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷。胃十二指腸疾病：消化性潰瘍，急性胃炎（非甾體抗炎藥如乙酰水楊酸、寶泰康、吲哚美辛等，或嗜酒引起的急性胃粘膜損害），慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張、十二指腸炎、胃手術后病變（膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口炎、殘胃粘膜糜爛、殘胃癌）。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、門靜脈高壓

引起食管-胃底靜脈曲張破裂。（1）

肝炎后肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、膽汁性肝硬化。（2）

門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）

肝靜脈阻塞綜合征。第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）

膽道出血膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）

胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）

動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）

縱膈腫瘤或膿腫破入食管。第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、

全身性疾?。?）

血液?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血（DIC）及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥（3）

血管性疾?。簞用}粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）

結締組織?。航Y節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（5）

應激性潰瘍，敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心力衰竭等引起的應激狀態(tài)。（6）

急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的臨床表現有哪些？a.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃引起嘔血。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天嘔血與黑便的顏色、性質亦與出血量和速度有關。嘔血呈現紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內停留時間長，經胃酸作用形成正鐵血紅蛋白所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內推進快，糞便可呈現暗紅色甚至鮮紅色，應與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內停留時間較長，也可表現為黑便，應與上消化道出血鑒別。第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天b.出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可引起暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%~50%（1500ml~2500ml）即可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓縮?。ㄐ∮?5~30mmHg）及脈搏快而弱（脈率大于120次每分）等，若處理不當可導致死亡。

第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天c.c.氮質血癥?？煞譃槟c源性、腎前性、腎性氮質血癥。

d.中度或大量出血病例，于24h內發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數日至一周不等。

第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

e.體征

消瘦，左鎖骨上窩淋巴結腫大、上腹包塊者多見于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門靜脈高壓并食管-胃底靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；皮膚黏膜出血提示有全身性疾病，如皮膚黏膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部黏膜有毛細血管擴張和毛細血管瘤，見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥。

第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天上消化道大出血時，如何急救？1.迅速建立靜脈通路，最好使用留置針，接三通管開放兩路輸液，快速擴容，遵醫(yī)囑使用止血藥，立即配血。2.保持呼吸道暢通；嘔血時平臥，頭偏向一側，及時清除口鼻腔內血塊及食物殘渣，必要時用吸引器吸出，防止窒息。3.給予氧氣吸入，保暖暫禁飲食。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4.嚴密觀察患者病情變化，準確判斷出血量及嚴重程度，每15~30min測量一次血壓，注意觀察患者呼吸、脈搏、體溫和神志變化，記錄每小時尿量，觀察嘔血、便血的顏色、性質、氣味、量、出血時間及伴隨癥狀以及皮膚、口唇、指甲、支端色澤及溫度，如患者收縮壓低于80mmHg、脈搏大于100次/分、面色蒼白、四肢厥冷、口渴、煩躁、心悸、少尿，說明患者因繼續(xù)出血而導致循環(huán)衰竭、休克，要立即擴容糾正休克。也可采取改變體位試驗法判斷出血量，若患者平臥改為半臥位時出現頭暈、出汗、脈搏增快甚至暈厥，提示仍有活動性出血且出血量大。應立即報告醫(yī)生，組織搶救。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天5.做好心理護理：上消化道出血患者大多緊張、恐懼，護士不應離開患者，要盡快清除血跡或黑便，各項操作要輕柔，并囑患者絕對臥床休息，保持安靜，安慰患者，允許陪護，使患者有安全感，消除恐懼心理。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天消化道大出血時，護士應立即配合醫(yī)生進行搶救，立即靜脈采血、配血，給予靜脈輸血。輸血的注意事項有哪些？1.輸血前必須兩人核對無誤方可輸入，要嚴格‘三查八對’?！椤床檠河行?、血液質量、輸血裝置是否完好。‘八對’即對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.嚴格無菌操作技術，且單獨一路輸入。3.血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應。4.輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生溶血反應。5.開始輸血時速度宜慢，觀察15min，無不良反應后，將流速調節(jié)至要求速度。6.輸完后的血袋常溫下保存24h。7.完善輸血護理記錄。第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天如何估計患者的出血量？

成人消化道出血大于5~10ml/d時糞便潛血試驗出現陽性，出血量50~100ml/d可出現黑便，胃內積血量達250~300ml可引起嘔血。一次出血量小于400ml時因輕度血容量減少由組織液和脾臟貯血補充，一般不引起全身癥狀；一次出血量大于400~500ml時可出現心悸、乏力、頭昏等全身癥狀。如果短時間內出血量大于1000ml可出現周圍循環(huán)衰竭的表現，嚴重者可出現失血性休克。第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天如何判斷患者是否有活動性出血？臨床觀察出現下列表現，提示有活動性出血或再次出血：（1）嘔吐物尤咖啡色轉為鮮紅色。（2）黑便次數增多、質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進。（3）周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸血后無明顯改善，或好轉后又發(fā)生惡化；血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（4）紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高。（5）補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)增高或再次增高。（6）門靜脈高壓的患者脾大，出血后常暫時縮小，如出血后不見脾恢復提示出血未停止。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天如何判斷患者是否出血停止？患者嘔血、便血停止，排便次數減少，大便尤鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便或幾日無排便。血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍。c.患者自覺癥狀好轉，能安靜入睡。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

病例分析

病情：患者女，72歲，因黑便，嘔血1天余入院?；颊?0年前因腹痛在我院門診治療診斷為‘’十二指腸潰瘍‘’；服用‘’雷尼替丁‘’治療，具體劑量不詳，后病情好轉，自行停藥；今天中午無明顯誘因解柏油樣黑便，嘔吐咖啡樣液體，伴乏力、頭暈，無腹痛、發(fā)熱，遂急來我院診療。既往“慢性支氣管炎”，間斷口服“氨茶堿”。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天護理體查：T36.7度，P100次/分，R24次/分，Bp87/62mmHg。患者平車推入病房，神志清楚，貧血貌，表情痛苦，查體合作。皮膚濕冷，雙肺呼吸運動對稱，雙肺叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸正常，腹部平軟，肝、脾未觸及，腸鳴音活躍。輔助檢查：大便潛血試驗陽性，血紅蛋白83g/L；嘔吐物隱血試驗陽性；電子胃鏡（進口）檢查示十二指腸球部球腔變形，黏膜充血水腫糜爛明顯，后壁可見大小約1.5cm*1.0cm潰瘍，可見新鮮血跡第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天入院診斷：上消化道出血。目前主要的治療措施消化內科護理常規(guī)。吸氧，心電監(jiān)護，記錄24h出入量。予以泮托拉唑注射液抑酸，口服凝血酶、靜脈維持生長抑制素止血，磷酸鋁凝膠護胃，雙歧桿菌三聯活菌膠囊調節(jié)腸道菌群及補液對癥支持治療。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、病情觀察

（1）監(jiān)測生命體征：監(jiān)測患者有無脈搏細速、心率加快、血壓降低、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱等情況，必要時進行心電監(jiān)護。（2）觀察周圍循環(huán)狀況：加強觀察頭暈、心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀，注意皮膚和甲床的色澤，肢體是否保暖，周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

針對該患者存在的護理問題應采取哪些護理措施？

第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（3）嚴密觀察患者神志變化：觀察患者有無煩躁、精神疲倦、表情淡漠、嗜睡、意識不清等情況。（4）準確記錄每天出入量和嘔吐物及大便的顏色、形狀和量的情況，評估患者出血量。（5）遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、電解質和大便潛血試驗，以了解患者的出血是否停止和貧血程度。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、對癥護理提供舒適的體位。指導患者在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一側，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血做好輸血準備。必要時行三腔二囊管壓迫止血。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、生活護理（1）提供安靜、舒適的環(huán)境，注意保暖。（2）協助患者日?；旧?。嘔吐時2指導患者漱口，做好口腔護理。協助患者做好肛門皮膚護理，保持清潔、干燥。（3）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（4）出血停止后適當進行室內活動，并逐漸增加活動量。和患者制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。（5）禁食。無嘔吐或無明顯活動性出血時給予清淡無刺激的流質飲食。出血停止后改為半流食，逐漸過渡到正常飲食。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、用藥護理（1）抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗藥和質子泵抑制藥對消化道出血效果較好。遵醫(yī)囑靜脈滴注或靜脈注射，出血停止后改口服。（2）胃粘膜保護藥：宜餐前1h及睡前服用。（3）凝血酶：有加速血液凝固作用。可采取口服、局部灌注或內鏡下局部噴灑的方法，應現配現用。不能與酸、堿及重金屬藥物配伍。禁止血管內、肌內和皮下注射。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（4）血管加壓素不良反應較大，滴注速度應緩慢、準確，并嚴密觀察止血效果及不良反應，防止藥液外滲，有冠心病、高血壓者忌用。（5）生長抑制素：可以顯著減少內臟血流，降低門靜脈壓力，降低側支循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。用法為首劑250ug靜脈注射，繼續(xù)以250ug/h靜脈滴注。本品半衰期極短，應注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5min，應重新靜脈注射首劑。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、心理護理（1）

熱情主動迎接患者，做好入院宣教。（2）

針對患者的顧慮，做好解釋或指導工作，減輕患者緊張不安和恐懼心理。（3）

盡量主動滿足患者生理、心理需求，搶救工作應迅速而不忙亂，讓患