質(zhì)控篇-胃癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)控制

胃癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制幻燈顧問(wèn)：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院步召德教授鳴謝中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)腫瘤外科委員會(huì)《中國(guó)實(shí)用外科雜志》《胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合專家共識(shí)》編寫委員會(huì)《消化道重建專家共識(shí)》編寫委員會(huì)Agenda吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景胃癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)控制一.做好術(shù)前評(píng)估二.合理選擇范圍三.精準(zhǔn)術(shù)中操作四.術(shù)畢仔細(xì)檢查討論問(wèn)題吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景搭建覆蓋全國(guó)的并發(fā)癥管理專家網(wǎng)絡(luò)，交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，降低手術(shù)并發(fā)癥，推動(dòng)規(guī)范化診療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后！調(diào)研全國(guó)消化道腫瘤診療數(shù)據(jù)，推動(dòng)信息交流，幫助完善共識(shí)和循證依據(jù)，提升國(guó)際影響！控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)第一步

——評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)胃癌手術(shù)質(zhì)控Step1POSSUM手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)POSSUM將患者12項(xiàng)生理指標(biāo)及6項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)納入

——評(píng)估患者并發(fā)癥概率及死亡率POSSUM手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

POSSUM應(yīng)用結(jié)論：POSSUM可用于D2胃癌根治術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于并發(fā)癥預(yù)測(cè)尚可，死亡率估計(jì)明顯偏高提示：外科醫(yī)師不必拘泥于公式

可依據(jù)POSSUM評(píng)分項(xiàng)評(píng)估胃癌根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做到心中有數(shù)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)合理選擇手術(shù)范圍避免過(guò)大手術(shù)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)

胃癌手術(shù)質(zhì)控Step2手術(shù)范圍與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：JCOG

9501腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)結(jié)論：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，總體并發(fā)癥明顯升高，四種嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)差異四種嚴(yán)重并發(fā)癥

吻合口瘺

胰瘺

腹腔膿腫

肺部感染

手術(shù)范圍與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：JCOG

9501手術(shù)范圍的選擇：JCOG

9501風(fēng)險(xiǎn)獲益結(jié)論：擴(kuò)大清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)會(huì)增加總體并發(fā)癥、增加手術(shù)時(shí)間及出血量。嚴(yán)重并發(fā)癥（吻合口瘺，胰瘺，腹腔膿腫，肺炎）及術(shù)后30天死亡率未增加。但是5年生存無(wú)差異。手術(shù)范圍與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：另一項(xiàng)研究結(jié)論：腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃對(duì)比常規(guī)D2根治術(shù)，不能提高生存，

因此只應(yīng)在腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)患者中采用。

危險(xiǎn)因素：腫瘤大于5cm，偏晚的N分期，7、8組LN轉(zhuǎn)移

即便滿足以上危險(xiǎn)因素，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍<20%胰漏32（12.6%）腹腔感染20（7.9%）吻合口漏11（4.3%）出血1（0.4%）肺炎3（1.2%）吻合狹窄3（1.2%）呼吸衰竭1（0.4%）其他24（9.4%）6（2.4%）10（4.0%）8（3.2%）6（2.4%）4（1.6%）1（0.4%)1（0.4%）18（7.2%）全胃+切脾

vs全胃+保脾JCOG0110：進(jìn)展期胃上1/3癌（不包括大彎側(cè)）全胃切除D2+脾切除的必要性結(jié)論：進(jìn)展期胃上部癌，全胃切除聯(lián)合脾切除可清掃更多的淋巴結(jié)，但胰瘺及感染性并發(fā)癥增加，遠(yuǎn)期生存無(wú)差異——未侵犯胃大彎側(cè)腫瘤不必聯(lián)合脾切除，腫瘤侵犯胃大彎，可行保脾No.10組清掃手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度并發(fā)癥與失誤不同傳統(tǒng)分級(jí)方法呈報(bào)方法不統(tǒng)一，無(wú)法交流與研究并發(fā)癥亦需要國(guó)際交流的共同語(yǔ)言Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的核心

——精細(xì)精準(zhǔn)術(shù)中操作胃癌手術(shù)質(zhì)控Step3胃癌的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥圍手術(shù)期合并癥（病人本身因素）手術(shù)過(guò)程中操作的瑕疵（手術(shù)因素）手術(shù)中問(wèn)題是否需分級(jí)？對(duì)策？出血的預(yù)防與處理（感染）副損傷的預(yù)防和處理(胰漏、感染）吻合確實(shí)和可靠（感染、術(shù)后出血）手術(shù)中出血的預(yù)防和處理大出血的預(yù)防（手術(shù)失控）：主要是大血管處理不當(dāng)或意外損失尤其注意門靜脈和脾靜脈意外損傷迂曲的脾動(dòng)脈形似淋巴結(jié)，需要區(qū)分脾包膜的撕裂的處理對(duì)解剖結(jié)構(gòu)要絕對(duì)清楚處理血管時(shí)：先結(jié)扎，后離斷雙重結(jié)扎，或縫扎可大幅降低風(fēng)險(xiǎn)大血管處理：胃左動(dòng)脈處理大血管：雙保險(xiǎn)甚至三保險(xiǎn)迂曲的脾動(dòng)脈形似淋巴結(jié)脾動(dòng)脈走形并非筆直，有時(shí)迂曲若不仔細(xì)分辨，清掃淋巴結(jié)時(shí)易損傷脾包膜的撕裂的處理脾被膜撕裂時(shí)，醫(yī)用生物膠之血效果較好先結(jié)扎后離斷小靜脈不放過(guò)靜脈切斷后，會(huì)退縮至組織內(nèi)，先結(jié)扎后切斷，確切可靠幽門旁血管出血幽門旁血管較多，出血后多道縫扎，之血效果好出血可能導(dǎo)致的問(wèn)題極端情況——手術(shù)失控，威脅患者生命輸血影響病人手術(shù)后恢復(fù)增加再出血風(fēng)險(xiǎn)增加腹腔感染、吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中出血的原因和處理原則手術(shù)不夠細(xì)致止血不完善精細(xì)操作是核心要達(dá)到神經(jīng)外科的止血標(biāo)準(zhǔn)各種止血材料和器械僅僅是輔助應(yīng)用關(guān)腹前仔細(xì)檢查手術(shù)中副損傷橫結(jié)腸損傷腔鏡手術(shù)損傷結(jié)腸血管損傷脾血管、脾包膜撕裂殘胃癌等粘連嚴(yán)重情況（中仁氟安問(wèn)題）手術(shù)節(jié)奏、速度“確認(rèn)后再動(dòng)手”吻合口問(wèn)題吻合的三要素殘端血供器械吻合吻合器口徑的選擇吻合口的檢查食管空腸吻合時(shí)刻牢記吻合三要素：張力、血供、吻合技術(shù)注意吻合腸管血供常規(guī)處理空?qǐng)鲅芎?，發(fā)現(xiàn)待吻合腸管靜脈回流障礙，腸壁及系膜水腫、深處觀察片刻后，決定切除該段腸管，重新選擇血運(yùn)良好腸管進(jìn)行吻合胃癌常規(guī)手術(shù)的難點(diǎn)大血管周圍淋巴結(jié)的清掃脾門淋巴結(jié)的清掃下縱膈淋巴結(jié)的清掃與吻合脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃仔細(xì)辨認(rèn)脾動(dòng)脈走形，切勿損傷胃左血管旁淋巴結(jié)清掃脾門淋巴結(jié)清掃確?？刂剖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)——術(shù)畢仔細(xì)檢查胃癌手術(shù)質(zhì)控Step術(shù)畢檢查——挽救致命錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)手術(shù)創(chuàng)面粘連分解有無(wú)誤損傷？創(chuàng)面滲血？大血管斷端是否可靠？清掃淋巴結(jié)有無(wú)損傷大血管外膜？吻合口出血？通暢？血供？張力？術(shù)畢檢查——挽救致命錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)仔細(xì)檢查各個(gè)創(chuàng)面，及時(shí)止血小結(jié)并發(fā)癥——