臨床診療指南-心血管外科分冊

臨床診療指南--心血管外科分冊動脈導管未閉臨床路徑（2011年版）一、動脈導管未閉直視閉合術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為動脈導管未閉（ICD-10：Q25.001）。行體外循環(huán)下動脈導管直視閉合術（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機械性雜音，粗糙、傳導廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄車苷鳌?.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。（1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。（2）胸部X線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動脈段突出，主動脈結(jié)增寬。（3）超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。4.鑒別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂進行鑒別。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。行體外循環(huán)下動脈導管直視閉合術：（1）合并重度肺動脈高壓，或合并感染性心內(nèi)膜炎；（2）預計在非體外循環(huán)下的手術中可能發(fā)生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同時合并其他心內(nèi)畸形擬在一次心臟手術中同時處理的動脈導管未閉。（四）標準住院日通?！?8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q25.001動脈導管未閉疾病編碼。2.年齡大于3歲或體重大于15千克。3.有適應證，無禁忌證。4.當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）≤6天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復≤11天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復查的項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4.根據(jù)病情需要進行強心、利尿、擴血管等治療。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，完成復查項目。2.引流管拔除，切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長或費用超出最高限價。2.手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導致住院費用存在差異。3.患兒入院時已發(fā)生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對癥治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。4.其他患者方面的原因等。二、動脈導管未閉直視閉合術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為動脈導管未閉（ICD-10:Q25.001）行體外循環(huán)下動脈導管直視閉合術（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：出院日期：標準住院日：≤18天時間住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手術日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關檢查上級醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成術前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術術后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房術者完成手術記錄完成術后病程記錄向患者家屬交代手術情況及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：先心病護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖經(jīng)皮血氧飽和度檢測測四肢血壓長期醫(yī)囑：強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑：擬于明日在全麻體外循環(huán)下行動脈導管直視閉合術備皮備血血型術前晚灌腸術前禁食水術前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術后護理禁食持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測呼吸機輔助呼吸預防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：床旁胸部X線平片擴血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通補液對癥治療必要時復查血氣分析復查胸片、心電圖復查血常規(guī)其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）術前準備（備皮等）術前宣教（提醒患者按時禁水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-8日（術后第1天）住院第4-17日（術后第2天至出院前）住院第6-18日（術后第5-11天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關復查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意事項復查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測預防用抗菌藥物強心、利尿、補鉀治療擴血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通臨時醫(yī)囑：心電圖大換藥復查血常規(guī)及相關指標其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理（酌情）飲食停監(jiān)測（酌情）?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情）復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖以及血常規(guī)，血電解質(zhì)大換藥其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：通知出院出院帶藥切口換藥主要護理工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時出入量術后康復指導患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，利于恢復術后康復指導幫助患者辦理出院手續(xù)康復宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名房間隔缺損臨床路徑（2011年版）一、房間隔缺損經(jīng)皮封堵術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.101）。行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(ICD-9-CM-3:35.52)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無癥狀，也可有活動后心悸、氣促等；2.體征：可出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等；3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮房間隔缺損（繼發(fā)孔型）封堵術。（四）標準住院日為≤5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.101房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有介入治療適應證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動脈高壓的患者。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）≤2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術植入物：房間隔缺損封堵器。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.術中所有其它輔助器械：動脈鞘，右心導管，輸送鞘管，導絲等。6.術中影像學監(jiān)測：透視和超聲心動圖（包括經(jīng)食管超聲心動圖）。（九）術后住院恢復≤2天。1.術后24小時持續(xù)監(jiān)測，并使用低分子肝素抗凝治療。2.術后第2日起口服阿斯匹林（3-5mg/kg體重)，持續(xù)治療6個月。3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.穿刺部位無出血、感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，導致住院費用存在差異。3.醫(yī)師認可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。

二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10:Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(ICD-9-CM-3:35.52)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤5天時間住院第1-2天住院第2-3天（手術日）住院第3-5天主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫完善相關檢查，匯總檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、麻醉同意書等建立靜脈通路術中超聲心動圖檢測局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導管檢查經(jīng)皮房間隔缺損封堵術術者完成手術記錄完成術后病程記錄向患者家屬交代手術情況及術后注意事項醫(yī)師查房拆除穿刺點彈力繃帶，檢查穿刺傷口安排相關復查并分析檢查結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如阿斯匹林治療等安排出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按先心病護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖擬于明日在全/局麻下行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術備皮留置針穿刺，建立靜脈通路需全身麻醉者術前禁食水術前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測全身麻醉者同時行經(jīng)皮血氧飽和度臨時醫(yī)囑：穿刺點彈力繃帶包扎預防用抗菌藥物低分子肝素抗凝治療其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理飲食阿斯匹林治療（3-5mg/kg體重）臨時醫(yī)囑：穿刺部位換藥復查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖通知出院其他特殊醫(yī)囑不適隨診主要護理工作入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）備皮等觀察患者病情變化觀察穿刺點及下肢血運情況術后康復指導幫助患者辦理出院手續(xù)康復宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肺動脈瓣狹窄臨床路徑（2011年版）一、肺動脈瓣狹窄球囊成形術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺動脈瓣狹窄(ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0)行經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(ICD-9-CM-3:35.9603)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無癥狀；也可有活動后呼吸困難、心悸、暈厥甚至猝死等。2.體征：胸骨左緣第2-3肋間粗糙的收縮期噴射樣雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線平片，超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術。（四）標準住院日≤5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0肺動脈瓣狹窄疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.年齡大于2歲或體重大于12千克。4.40mmHg≤肺動脈瓣跨瓣壓差≤100mmHg。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）≤2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術器械：用于肺動脈瓣球囊成形術的球囊導管及其它輔助導管、導絲等。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術中影像學監(jiān)測。（九）術后住院恢復≤2天。1.術后回普通病房。2.觀察生命體征、穿刺部位情況及下肢血液循環(huán)情況等。3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.穿刺部位無出血或感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的球囊導管和耗材，導致住院費用存在差異。3.患兒入院時已發(fā)生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對癥治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。4.醫(yī)師認可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、肺動脈瓣狹窄臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺動脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0） 行經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(ICD-9-CM-3:35.9603)?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤5天時間住院第1-2天住院第2-3天（手術日）住院第3-5天主要診療工作詢問病史，體格檢查完成入院病歷完善相關檢查、匯總檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房確定治療方案向患者及家屬交待病情及圍術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、麻醉同意書等局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導管檢查行右心室造影經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術術者完成手術記錄完成病程記錄向患者及家屬交代病情及術中基本情況醫(yī)師查房拆除穿刺點彈力繃帶，檢查穿刺傷口安排相關復查并分析檢查結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如阿斯匹林治療等安排出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：先心病護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型、凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖留置針穿刺，建立靜脈通路擬于明日在全/局麻下行經(jīng)皮肺動脈瓣狹窄球囊成形術備皮預防用抗菌藥物需全身麻醉者術前禁食水術前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測全身麻醉者同時行血氧飽和度監(jiān)測平臥24小時臨時醫(yī)囑：預防用抗菌藥物穿刺點彈力繃帶包扎其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理飲食臨時醫(yī)囑：穿刺部位換藥復查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖通知出院其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教術前準備（備皮等）觀察患者病情變化觀察穿刺點及下肢血運情況術后康復指導幫助患者辦理出院手續(xù)康復宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名二尖瓣病變臨床路徑（2011年版）一、二尖瓣病變臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀:可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。2.體征：二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音；二尖瓣關閉不全者可聞及心尖區(qū)收縮期高頻吹風樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。二尖瓣生物瓣膜置換術。（四）標準住院日通?！?8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3心臟二尖瓣病變疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.心功能≤=3\*ROMANIII級或EF≥45%。4.二尖瓣關閉不全患者左室舒張末徑≤70毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（評估）≤5個工作日。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖；2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風濕活動篩查、大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院5個工作日以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復≤13天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月。5.根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝治療基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn)和進口），導致住院費用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴重心律失常者，需要同期行消融手術者，不進入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術式，治療費用存在差異。6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。

二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單表單日期改動適用對象：第一診斷為心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.23）。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤18天時間住院第1-2天住院第2-3天（完成術前準備日）住院第2-4天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷開檢查、化驗單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術前化驗檢查完成必要的相關科室會診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心外科二級護理常規(guī)飲食術前調(diào)整心功能患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風濕活動篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖根據(jù)患者情況選擇肺功能、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑：患者基礎用藥既往用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣生物瓣置換術術前禁食水術前用抗菌藥物皮試術區(qū)備皮術前灌腸配血術中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施設備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作手術向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄根據(jù)病情變化及時完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級護理常規(guī)飲食留置引流管并計引流量生命體征/血液動力學監(jiān)測強心、利尿藥抗菌藥物呼吸機輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護劑其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人工生物瓣置換術血管活性藥血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、床旁胸部X線平片、血氣分析、凝血功能檢查輸血及或補晶體、膠體液（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥止痛等對癥處理血管活性藥強心、利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并做好引流量等相關記錄術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-17天（術后第4日至出院前）住院第9-18天（術后第7-13日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）常規(guī)抗凝治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要時）調(diào)整各重要臟器功能指導抗凝治療預防感染上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）對癥處理抗凝治療復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖出院醫(yī)囑：出院帶藥抗凝治療定期復查不適隨診主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名主動脈瓣病變?nèi)斯C械瓣置換術臨床路徑（2011年版）一、主動脈瓣病變?nèi)斯C械瓣置換術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動脈瓣位人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀:可有勞累后胸悶、氣促，嚴重者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)等。2.體征：主動脈瓣狹窄者可聞及主動脈瓣區(qū)III/6級以上收縮期雜音；主動脈瓣關閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片，超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。行主動脈瓣位人工機械瓣置換術。（四）標準住院日一般≤18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1心臟主動脈瓣病變疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.心功能≤=3\*ROMANIII級或EF≥45%。4.主動脈瓣關閉不全患者左室舒張末徑≤75毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備≤5天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風濕活動篩查、大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院≤5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：人工機械瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復≤13天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測，觀察生命體征。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片，超聲心動圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝治療。5.根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工機械瓣功能良好，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工機械瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的機械瓣（國產(chǎn)和進口）導致住院費用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴重心律失常者，住院日延長和費用增加。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術式，導致住院費用存在差異。6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。

二、主動脈瓣病變?nèi)斯C械瓣置換術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心臟主動脈瓣病變（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動脈瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤18天時間住院第1-2天住院第2-3天（完成術前準備）住院第2-4天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步診斷和初步治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查化驗單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術前化驗檢查完成必要的相關科室會診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心外科二級護理常規(guī)飲食術前調(diào)整心功能臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、血型、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖風濕活動篩查（酌情）根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑：患者基礎用藥既往用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣人工機械瓣置換術術前禁食水術前用抗菌藥物皮試術區(qū)備皮術前灌腸配血術中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施設備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作手術向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄根據(jù)病情變化及時完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級護理常規(guī)留置引流管并記錄引流量生命體征/血液動力學監(jiān)測強心利尿藥抗菌藥物呼吸機輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護劑其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣人工機械瓣置換術補液血管活性藥血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血氣分析、凝血功能檢查輸血及或補晶體、膠體液（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥止痛等對癥處理補液血管活性藥強心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、生化全套（必要時）輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并做好引流量等相關記錄術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-17天（術后第4日至出院前）住院第9-18天（術后第7-13日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）常規(guī)抗凝治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要時）調(diào)整各重要臟器功能指導抗凝治療預防感染上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）對癥處理抗凝治療復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖出院醫(yī)囑：出院帶藥終生抗凝定期復查如有不適，隨診主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名主動脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術臨床路徑（2011年版）一、主動脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動脈瓣位人工生物瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀:可有勞累后胸悶、氣促，嚴重者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)等。2.體征：主動脈瓣狹窄者可聞及主動脈瓣區(qū)III/6級以上收縮期雜音；主動脈瓣關閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片，超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）主動脈瓣位生物瓣置換術。（四）標準住院日通?！?8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1心臟主動脈瓣病變疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.心功能≤=3\*ROMANIII級或EF≥45%。4.主動脈瓣關閉不全患者左室舒張末徑≤75毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（評估）≤5個工作日。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風濕活動篩查、大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院5個工作日以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復≤13天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測，心電圖、胸部X線平片，超聲心動圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月。5.根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn)和進口），導致住院費用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴重心律失常者，需要同期行消融手術者，不進入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術式，治療費用存在差異。6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。

二、心臟主動脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動脈瓣位人工生物瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.21）。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤18天時間住院第1-2天住院第2-3天（完成術前準備日）住院第2-4天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷開檢查、化驗單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術前化驗檢查完成必要的相關科室會診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心外科二級護理常規(guī)飲食術前調(diào)整心功能臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風濕活動篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑：患者基礎用藥既往用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣人工生物瓣置換術術前禁食水術前用抗菌藥物皮試術區(qū)備皮術前灌腸配血術中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施設備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作手術向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)病情變化及時完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級護理常規(guī)飲食留置引流管并計引流量生命體征/血液動力學監(jiān)測強心、利尿藥抗菌藥物呼吸機輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護劑其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣生物瓣置換術血管活性藥血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、X線床旁像、血氣分析、凝血功能檢查輸血及或補晶體、膠體液（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥止痛等對癥處理補液血管活性藥強心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并做好引流量等相關記錄術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-17天（術后第4日至出院前）住院第9-18天（術后第7-13日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）常規(guī)抗凝治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要時）調(diào)整各重要臟器功能指導抗凝治療預防感染上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）對癥處理抗凝治療復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖出院醫(yī)囑：出院帶藥抗凝治療定期復查不適隨診主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤臨床路徑（2011年版）一、升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤（ICD-10:I71.0-I71.2）行升主動脈人工血管置換術（ICD-9-CM-3:38.4402）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：可有乏力、胸悶、胸痛等癥狀，也可無明顯癥狀。2.體征：多無明顯的陽性體征。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。升主動脈人工血管置換術。（四）標準住院日通?！?8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I71.0-I71.2升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤疾病編碼。2.升主動脈瘤樣擴張，直徑大于5cm。3.主動脈竇部正常，主動脈弓部正常，主動脈瓣無明顯病變。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（評估）≤5天工作日。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院5個工作日。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：人工血管、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復≤13天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI。3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。4.根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)檢查無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。5.胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI證實人工血管通暢，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：心功能不全、出血、感染性心內(nèi)膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工血管的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工血管，導致住院費用存在差異。4.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有