臨床老年健康狀態(tài)評(píng)估、老年共病管理目標(biāo)、管理原則、理策略及效果憑借等老年共病管理共識(shí)

臨床老年健康狀態(tài)評(píng)估、老年共病管理目標(biāo)、管理原則、理策略及效果憑借等老年共病管理共識(shí)老年共病是指2種或2種以上的慢性健康問(wèn)題同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)老年人個(gè)體的情況，可以是臟器疾病、精神心理問(wèn)題、老年綜合征，也可以是其他影響老年健康的問(wèn)題，這些問(wèn)題影響個(gè)體的健康狀況，并持續(xù)1年及以上。1、老年健康狀態(tài)的評(píng)估（1）老年綜合評(píng)估老年共病患者需要通過(guò)老年綜合評(píng)估(CGA)來(lái)判斷共病對(duì)于老年人健康狀態(tài)的影響，并了解共病是否額外增加了功能喪失、生活質(zhì)量下降等健康不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，是否對(duì)老年人醫(yī)療決策等造成了影響。對(duì)于共病影響的評(píng)估，是識(shí)別特殊人群、采取針對(duì)性干預(yù)措施所必需的。（2）定期評(píng)估，及早識(shí)別老年共病患者的健康狀態(tài)或各種健康問(wèn)題的影響是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，即便處于穩(wěn)定期，也需要定期做綜合評(píng)估。當(dāng)出現(xiàn)疾病進(jìn)展、共病中主要問(wèn)題發(fā)生變化、新發(fā)健康問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，都可能對(duì)老年共病健康狀態(tài)造成影響，需要定期評(píng)估，動(dòng)態(tài)關(guān)注，及時(shí)識(shí)別、評(píng)估共病對(duì)于老年人健康狀況的影響。（3）住院共病患者的特殊性老年共病患者住院期間容易發(fā)生并發(fā)癥，或共病中需要優(yōu)先處理事項(xiàng)的順序發(fā)生變化，常會(huì)因?yàn)楣膊?wèn)題使診療復(fù)雜化，帶來(lái)額外的醫(yī)療花費(fèi)。老年共病患者需較高的醫(yī)療花費(fèi)，甚至比這些疾患各自產(chǎn)生的影響總和要高得多。這也從側(cè)面反映出老年共病對(duì)于醫(yī)療花費(fèi)的影響，單病種的診療付費(fèi)機(jī)制可能不適合部分需要同時(shí)處理多種健康問(wèn)題的老年共病患者，仍需要進(jìn)一步研究，以便支持更細(xì)致的付費(fèi)機(jī)制。2、老年共病管理目標(biāo)老年共病管理的對(duì)象是老年人，而不僅僅是疾病，老年共病的管理目標(biāo)一定是聚焦老年人整體而非某種疾病，不能僅放在慢性疾病的診療上，同樣也需要關(guān)注老年人衰老等相關(guān)的特殊問(wèn)題。（1）健康需求我們需要更關(guān)注老年共病患者的健康需求，以促進(jìn)老年人功能發(fā)揮、改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。（2）個(gè)體差異我們需要根據(jù)老年人不同的健康狀態(tài)、面臨的主要問(wèn)題、預(yù)期生存期，以及結(jié)合患者本人意愿來(lái)定共病管理目標(biāo)。（3）動(dòng)態(tài)調(diào)整老年共病管理目標(biāo)需隨著老年共病患者的健康狀況、面臨主要問(wèn)題、患者意愿等因素的變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3、老年共病管理原則（1）定期調(diào)整用藥，精簡(jiǎn)藥物老年共病患者往往服用多種藥物，需要關(guān)注多重用藥帶來(lái)的不良影響，及時(shí)糾正不合理用藥，定期進(jìn)行用藥調(diào)整。對(duì)于預(yù)期生存期有限的老年共病患者，多需進(jìn)行藥物精簡(jiǎn)。一般同時(shí)使用≥5種藥物，被視為多重用藥。老年共病患者，隨著所患疾病的增多，常常會(huì)服用多種藥物，加上老年人本身生理的變化，更容易發(fā)生不良的藥物相互作用。對(duì)于終末期老年患者（預(yù)期生存期<6個(gè)月），通常對(duì)因治療藥物使用減少，對(duì)癥治療藥物使用增加，而心血管疾病的用藥，常需結(jié)合患者具體預(yù)期壽命、出血或缺血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)個(gè)體化決策。（2）治療慢病同時(shí)重視老年綜合征及慢性問(wèn)題老年共病管理不僅針對(duì)多種慢性疾病，還要管理老年人常見(jiàn)的老年綜合征及慢性問(wèn)題。CGA及老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有助于更好地處理相關(guān)問(wèn)題。除了慢性疾病的診治，同樣需要管理老年綜合征（如肌少癥、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、軀體功能下降等）和老年問(wèn)題(如慢性疼痛，便秘等)，才能更好地維護(hù)老年共病患者的健康。（3）尊重患者本人意愿針對(duì)單一疾病的治療指南不能完全覆蓋老年共病的情況，當(dāng)單病治療難以使共病老年人獲益時(shí)，需要綜合考慮治療的利弊，此時(shí)老年共病患者本人的意愿對(duì)于疾病的診療決策具有重要意義。預(yù)期壽命在2～10年、共病情況較為復(fù)雜、功能受損的老年共病患者，尤其是出于疾病終末期的患者，則難以從單病治療中獲益，此時(shí)需要綜合考慮，尊重患者本人的意愿，制定與患者的健康優(yōu)先事項(xiàng)一致的醫(yī)護(hù)照料計(jì)劃。（4）醫(yī)患共同決策和制定干預(yù)方案在老年共病管理中，患者參與及自我管理很重要，在決策和制定干預(yù)方案的過(guò)程中，需要同患者進(jìn)行共同決策。在考慮患者意愿的時(shí)候，并非完全聽(tīng)從患者的意見(jiàn)，而是需要進(jìn)行醫(yī)患共同決策，綜合考慮患者的問(wèn)題、現(xiàn)有的可選干預(yù)方案和支持證據(jù)、以及患者意愿等，由醫(yī)生在充分告知后，站在患者的角度和患者共同來(lái)做出決策。（5）評(píng)估-決策方案制定-實(shí)施-再評(píng)估老年共病患者的管理，評(píng)估-決策方案制定-實(shí)施-再評(píng)估，是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，以適應(yīng)老年人健康狀況及共病管理目標(biāo)的變化。不管老年共病管理的流程有多復(fù)雜，其框架與CGA的干預(yù)過(guò)程是一致的。

4、老年共病管理策略對(duì)于老年共病患者，可通過(guò)健康狀態(tài)分層來(lái)確立不同的管理目標(biāo)。針對(duì)活力老年人、內(nèi)在能力明顯下降或衰弱的老年人、失能且不可逆轉(zhuǎn)的老年人，需要采取不同的管理目標(biāo)及干預(yù)策略。（1）對(duì)于活力老年人，共病管理目標(biāo)在于規(guī)范治療慢性疾病，預(yù)防疾病發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生，識(shí)別并干預(yù)多重用藥等問(wèn)題，通過(guò)健康的生活方式持續(xù)維護(hù)功能發(fā)揮。（2）對(duì)于內(nèi)在能力明顯下降、衰弱的老年人，共病管理目標(biāo)宜為穩(wěn)定慢性疾病，采取整合照護(hù)措施，結(jié)合適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持等方法，維護(hù)其內(nèi)在能力，促進(jìn)功能發(fā)揮，延緩向失能進(jìn)展。（3）對(duì)于失能且不可逆轉(zhuǎn)的老年人，共病管理目標(biāo)宜為盡可能穩(wěn)定疾病，控制癥狀，給予照護(hù)支持，維持其殘存功能，尊重患者意愿，保持有尊嚴(yán)的生活等；對(duì)于預(yù)期生存期有限的老年患者，建議評(píng)估安寧療護(hù)需求。5、老年共病管理效果評(píng)價(jià)老年共病管理，涉及疾病防治、功能維護(hù)、老年綜合征管理、社會(huì)支持、照護(hù)地點(diǎn)以及患者意愿等多方面內(nèi)容，管理效果需要從健康結(jié)局、功能發(fā)揮、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、