臨床麻醉常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

關(guān)于臨床麻醉常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)前言生命體征的維持：內(nèi)環(huán)境平衡和呼吸、循環(huán)的功能正常；呼吸和循環(huán)的正常進(jìn)行是維持各器官、組織功能正常的條件；循環(huán)功能的維持更需要各器官、組織正常功能的支持；只有在穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，循環(huán)功能才得以維持。這些功能的好壞表現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)上，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)很重要!!!第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的維持呼吸的支持：氣道的維持呼吸的支持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：組織氧合酸堿平衡水、電解質(zhì)平衡循環(huán)的支持：正常的前負(fù)荷合理的后負(fù)荷正常的心肌收縮力第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓（無創(chuàng)與有創(chuàng)）脈率尿量

第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)SpO2經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖Vigileo或PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè)第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的反映。例如病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。精神狀態(tài)第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天是體表灌流情況的標(biāo)志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)良好、無休克狀態(tài)或已好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況存在。

皮膚溫度、色澤第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天維持穩(wěn)定的血壓十分重要。但是，如果合并嚴(yán)重休克狀態(tài)時(shí)就不是最敏感的指標(biāo)。例如心排出量已有明顯下降時(shí)，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認(rèn)為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導(dǎo)致少尿與無尿。尿量第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天脈率的變化更多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。脈率第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)臨床意義：

1、正常情況下，BP可反映組織器官灌注，是心血管功能狀態(tài)的間接反映。BP=CO×SVR2、MAP是估計(jì)器官灌注的最有效參數(shù)，舒張壓(DBP)是決定冠脈灌注的重要因素。MAP=DBP+1/3(SBP－DBP)。第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)血壓測(cè)量原理：首先使袖帶充氣，壓迫動(dòng)脈使搏動(dòng)消失，再緩慢放氣，通過阻塞的方法達(dá)到測(cè)量目的。最常用上肢肱動(dòng)脈。測(cè)量方法：觸診法、聽診法、自動(dòng)測(cè)壓裝置第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)血壓測(cè)量如何確保血壓測(cè)量的準(zhǔn)確袖帶的最小寬度必須大于被測(cè)肢體直徑的20%，袖帶寬度小兒是4-8cm，成人在10-14cm。袖帶太窄，測(cè)得血壓值偏高，袖帶太寬，則血壓值偏低。第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)血壓測(cè)量特點(diǎn)：一般情況下比較準(zhǔn)確；嚴(yán)重高血壓或低血壓、心律失常、外周動(dòng)脈硬化時(shí)，準(zhǔn)確性差；測(cè)量周期至少需要1-2min的間斷時(shí)間；測(cè)量需要波動(dòng)性血流；袖帶充氣時(shí)間過長(zhǎng)或頻率過快，可能造成組織缺血或神經(jīng)損傷。第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓臨床意義：提供連續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈壓力測(cè)定便于采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本可以獨(dú)立評(píng)價(jià)病人的心血管功能；結(jié)合CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)，提供一套詳細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天原理及方法原理：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量動(dòng)脈血壓。方法：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動(dòng)脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓。第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用指證無創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)不可靠或不可能時(shí)（病態(tài)肥胖、休克、體外循環(huán)）；血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)（冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動(dòng)脈血管疾病、顱腦損傷的自身調(diào)節(jié)、顱內(nèi)或其他動(dòng)脈瘤、控制性降壓）；預(yù)計(jì)血壓有大幅度和快速波動(dòng)（嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、干預(yù)血管收縮和血管舒張的治療）；重復(fù)動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的采集（呼吸衰竭、呼吸機(jī)治療、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克、心肺復(fù)蘇后需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊?。需要精確應(yīng)用血管活性藥物的患者。第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天禁忌征

Allen's試驗(yàn)陽性者。周圍皮膚炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成。有出血傾向者。第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天常用穿刺途徑橈動(dòng)脈

尺動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天正常動(dòng)脈壓的波形第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天正常動(dòng)脈波形的構(gòu)成收縮相(a)：心室收縮期左室快速射血，主動(dòng)脈瓣開放，形成動(dòng)脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部；最高點(diǎn)為收縮壓舒張相(b）：血流從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，壓力波下降，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，直至下一次收縮開始，波形下降至基線為舒張相；

最低點(diǎn)為舒張壓第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天正常動(dòng)脈波形的構(gòu)成主峰波：心室收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈傳至橈動(dòng)脈，使其產(chǎn)生向外搏動(dòng)；重搏切跡反映了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。重搏波：在大動(dòng)脈彈性作用下血液向前流動(dòng)，遇到外周阻力產(chǎn)生重搏波第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天壓力數(shù)值比較正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)袖帶血壓高5-20mmHg股動(dòng)脈壓力波通常只顯示一個(gè)壓力波峰第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天不同部位的動(dòng)脈壓差仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)心端的周圍動(dòng)脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低。原因：越是遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力脈沖到達(dá)越遲上升支越陡收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡變得滯后和平滑。所以：足背動(dòng)脈的收縮壓較橈動(dòng)脈高而舒張壓相對(duì)較低第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天不同部位的動(dòng)脈壓差股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈壓高10mmHg，而舒張壓低10mmHg；足背動(dòng)脈收縮壓比橈動(dòng)脈壓高10~20mmHg，而舒張壓低15~20mmHg；第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天異常的動(dòng)脈壓波形圓鈍波：波幅中等度降低，上升和下降緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯；見于心肌收縮力降低、血容量不足、套管針堵塞等。第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天異常的動(dòng)脈壓波形低平波：波幅低平，上升和下降支緩慢，嚴(yán)重低壓；見于低血壓休克和低心排綜合征第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天異常的動(dòng)脈壓波形高尖波：波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬；見于高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲亢等。第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天異常的動(dòng)脈壓波形不規(guī)則波：波幅高低不等，形態(tài)不一，波形間距不等；見于心律失常第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Allen試驗(yàn)將穿刺側(cè)的前臂抬高，用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈后，讓病人作3次握拳和松拳動(dòng)作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈的血流，待手部變白后將前臂放平，解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手部的轉(zhuǎn)紅時(shí)間。正常<5~7s。8~15s為可疑，>15s系血供不足一般認(rèn)為>7s為Allen試驗(yàn)陽性，不宜作橈動(dòng)脈穿刺第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥血栓和栓塞局部出血血腫遠(yuǎn)端缺血血管、神經(jīng)損傷感染動(dòng)脈注射有害物質(zhì)

第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天血栓和栓塞最常見的并發(fā)癥，20G橈動(dòng)脈導(dǎo)管放置1-3天，血栓的發(fā)生率可達(dá)10%；血栓的存在形式（導(dǎo)管內(nèi)、環(huán)繞穿刺部位的導(dǎo)管周圍）；96%的病人無臨床癥狀；肱動(dòng)脈與血栓和遠(yuǎn)端缺血或栓塞的高發(fā)病率有直接的關(guān)系（高達(dá)41%）；腋動(dòng)脈導(dǎo)管可引起大腦缺血或腦栓塞；第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防血栓和栓塞的方法檢查側(cè)支循環(huán)功能是否完備；選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管；連接持續(xù)的肝素沖洗裝置；導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)先抽吸、后沖洗；避免沖洗阻塞的導(dǎo)管；導(dǎo)管阻塞時(shí)應(yīng)立即拔出；拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該壓住導(dǎo)管穿刺部位動(dòng)脈的近心端；定時(shí)觀察穿刺部位遠(yuǎn)端的循環(huán)情況，并作記錄，進(jìn)行對(duì)照觀察；第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)端缺血引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長(zhǎng)時(shí)間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下：橈動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，選擇適當(dāng)?shù)拇┐提槪形鹛旨胺磸?fù)使用。密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管。固定置管肢體時(shí)，切勿包扎過緊。第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天血管、神經(jīng)損傷出血、血腫和假性動(dòng)脈瘤的形成是在任何部位都可以發(fā)生的；常見的原因：多次試穿；預(yù)先存在的凝血系統(tǒng)疾病；管路連接不緊密；血管纖維鞘內(nèi)的血腫壓迫和穿刺過程中的機(jī)械性損傷所致；常見的有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠(yuǎn)側(cè)的臂叢神經(jīng)；橈動(dòng)脈穿刺期間，過度伸展腕部也可以損傷正中神經(jīng)；第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天感染導(dǎo)管感染可以是局部也可以是全身；放置導(dǎo)管5天后14%的病人局部可以檢測(cè)出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)的方法放置導(dǎo)管的病人這種機(jī)率將增加到39%；全身的菌血癥可以由污染的三通、傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體）造成；5%-37%的敗血癥和菌血癥的病人與污染的動(dòng)脈導(dǎo)管有相同的微生物；有導(dǎo)管感染必須立即拔除，同時(shí)予以抗生素治療；第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈注射有害物質(zhì)例：動(dòng)脈內(nèi)注射硫噴妥鈉可出現(xiàn)血管痙攣、血栓形成，重者肢端壞死；足背動(dòng)脈中注入氯胺酮可導(dǎo)致腿部與足部前側(cè)與外側(cè)皮膚嚴(yán)重壞死。嚴(yán)格意義動(dòng)脈內(nèi)只能沖洗注射用肝素鹽水。第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天橈動(dòng)脈穿刺術(shù)體位：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60°。消毒：戴無菌手套、于穿刺點(diǎn)消毒3次，范圍大于10cm，鋪無菌治療巾。局麻：抽取2%利多卡因3ml，于腕橫線以上1-2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)表面行浸潤(rùn)麻醉。破皮：在局部麻醉處摸清橈動(dòng)脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天橈動(dòng)脈穿刺術(shù)直入法：術(shù)者用左手示指、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持穿刺針，針干與皮膚呈10-30°角，刺入動(dòng)脈后針尾有鮮紅血液噴出，壓低針干與皮膚呈10°角，將外套管置入血管腔內(nèi)約2.5-3.5cm。穿透法：術(shù)者用左手示指、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持穿刺針，針干與皮膚呈10-30°角，針刺入后針尾有血液但不噴射，再進(jìn)針少許，退出針芯，注射器抽取2ml肝素鹽水連接針尾，帶負(fù)壓后退，當(dāng)回血通暢時(shí)，旋轉(zhuǎn)送入外套管。外套管連接延長(zhǎng)管至傳感器，排空管內(nèi)空氣，貼膜、膠布固定，整理物品，銳器入盒。D:\YoukuFiles\download\麻醉基本操作之有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(國內(nèi))標(biāo)清.flv麻醉基本操作之有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(國內(nèi))標(biāo)清.flv第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天換能器的高度仰臥時(shí)，通常腋中線與左心房的水平一致，并常作為校零的指示位置當(dāng)病人處于極端的體位時(shí)，換能器應(yīng)當(dāng)放置在循環(huán)系統(tǒng)的最高水平，以保證最易受到缺血威脅部位的有效灌注壓，如坐位或截石位。換能器比心臟水平每低13cm，血壓讀數(shù)就會(huì)上升10mmHg；第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天防止壓力的衰減測(cè)壓裝置的延長(zhǎng)管應(yīng)<100cm；直徑應(yīng)<0.3mm；質(zhì)地應(yīng)該較硬第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈置管測(cè)壓技術(shù)第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天目的建立穩(wěn)定、快速的靜脈輸液途徑；評(píng)估循環(huán)血量、心功能及周圍循環(huán)阻力；第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。需接受大量、快速地輸血、補(bǔ)液的病人，監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。為放置臨時(shí)或永久性起搏器，常用于心律失常病人。心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天禁忌征（相對(duì)）上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴(yán)重出、凝血障礙的患者；嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識(shí)不清不能配合操作者；合并嚴(yán)重的上腔靜脈綜合癥患者。第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天圖解：A穿刺點(diǎn)定位后，將穿刺針與皮膚呈一定角度穿刺靜脈，見回血通暢固定針頭；B固定穿刺針，插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力；C拔除穿刺針，導(dǎo)絲留在原位；D固定導(dǎo)絲，將擴(kuò)張鞘管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚及皮下組織，擴(kuò)張困難可用小刀片切開穿刺點(diǎn)皮膚0.5cm；E將中心靜脈導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外面，沿導(dǎo)絲遞送導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端抵近穿刺孔時(shí)，右手緊握導(dǎo)管并輕輕旋轉(zhuǎn)，遞送導(dǎo)管進(jìn)入靜脈腔內(nèi)，注意送導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)絲需其末端外露3-4cm，之后邊送導(dǎo)管、邊退導(dǎo)絲；F留置中心靜脈導(dǎo)管，回抽通暢后以肝素鹽水沖管、封管。Seldinger法步驟第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天1鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)2頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)3股靜脈穿刺置管術(shù)分類第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管（15-30天），容易固定和護(hù)理，頸部活動(dòng)不受限制，感染并發(fā)癥相對(duì)較低。缺點(diǎn)：穿刺并發(fā)癥相對(duì)較多，易穿破胸膜頂導(dǎo)致氣胸或血?dú)庑兀鲅獣r(shí)不易壓迫止血。第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)解剖由腋靜脈延續(xù)而成，從第一肋外側(cè)緣起呈輕度向上弓形突起在鎖骨后方走行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當(dāng)于鎖骨下緣內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處至胸鎖關(guān)節(jié)向上凸的連線。平均長(zhǎng)度：男性3.86cm，女性3.63cm。直徑：男性1.22cm，女性1.08cm。第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天穿刺置管途徑鎖骨上入路：肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1.5-2.0cm即可進(jìn)入靜脈。鎖骨下入路：體位同上，鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖與胸壁平行指向胸骨上窩。第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈穿刺入路第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天具體操作步驟

（鎖骨下入路）第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（一）患者體位：去枕平臥、頭低位10-15度，頭偏向右側(cè)，右肩部略墊高、右手盡量伸向同側(cè)膝蓋并外展。

術(shù)者位置：立于患者穿刺側(cè)身旁，面對(duì)穿刺側(cè)鎖骨區(qū)。解剖標(biāo)志：1、鎖骨；2、鎖骨中內(nèi)1/3交點(diǎn)；3、胸鎖關(guān)節(jié)；4、胸鎖三角。穿刺點(diǎn)：定位于鎖骨中、內(nèi)1/3交界處，鎖骨下方1cm。消毒范圍：上至下頜角，下至同側(cè)乳頭，內(nèi)過胸骨中線，外至腋前線，消毒2次，消毒不留白，每次消毒范圍小于前次，第2次消毒范圍大于孔巾直徑。麻醉：2%利多卡因于穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉。第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（二）穿刺與置管：

1、將穿刺針與盛有少量肝素鹽水的5ml注射器連接，術(shù)者以左手拇指壓按于鎖骨中、外1/3交點(diǎn)下方1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，食指輕壓胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨頭上緣或胸骨上窩以指示進(jìn)針方向。

2、穿刺針針體與胸壁皮膚約呈30°角針尖指向胸鎖乳突肌，從確定的進(jìn)針點(diǎn)穿透皮膚、皮下組織、胸大肌及鎖骨下肌，恰好抵達(dá)鎖骨后下緣。第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（三）3、將穿刺針退出少許，調(diào)整與矢狀面呈45°角，同時(shí)將穿刺針和注射器壓低，使與冠狀面平行，穿刺針指向胸骨上窩。輕輕抽吸注射器，保持負(fù)壓，穿刺針緊靠鎖骨后下緣緩慢進(jìn)針，一般進(jìn)針3-5cm即可進(jìn)入鎖骨下靜脈、順利抽到回血。

4、證實(shí)穿刺針位于靜脈腔內(nèi)后，采用Seldinger技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管；通常置管深度12-15cm。

5、固定、沖管，必要時(shí)床邊胸片，確定導(dǎo)管尖端位置和排除氣胸。第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率高，可測(cè)量CVP，并發(fā)癥相對(duì)較少，出現(xiàn)血腫時(shí)易壓迫，不易穿破胸膜導(dǎo)致氣胸。缺點(diǎn)：留置導(dǎo)管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便，感染并發(fā)癥相對(duì)鎖骨下穿刺置管術(shù)較高。第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)解剖頸部最粗大的靜脈干，起自頸靜脈孔后部，由乙狀竇下延而成，沿頸動(dòng)脈鞘下降，至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當(dāng)于耳垂至鎖骨內(nèi)側(cè)端連線的帶狀區(qū)域內(nèi)。直徑：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天穿刺入路前路：選擇胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)平甲狀軟骨水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，于搏動(dòng)外側(cè)確定穿刺點(diǎn)

，針尖指向同側(cè)乳頭。中路：在胸鎖乳突肌三角區(qū)的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指進(jìn)針，與皮膚呈30度角，進(jìn)針方向與中線平行直接指向尾端或同側(cè)乳頭。后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或在鎖骨上緣2-3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向。第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺入路第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天具體操作步驟

（前路）第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（一）患者體位：去枕平臥，頭略低10-15°并轉(zhuǎn)向左側(cè)，右肩略墊高。術(shù)者位置：立于患者頭側(cè)，面對(duì)穿刺區(qū)域。解剖標(biāo)志：鎖骨；甲狀軟骨；頸動(dòng)脈搏動(dòng)；胸鎖乳突肌。穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)平甲狀軟骨水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，于搏動(dòng)外側(cè)確定穿刺點(diǎn)

。消毒范圍：上至下頜角，下至同側(cè)乳頭，內(nèi)過胸骨中線，外至腋前線；消毒2次，消毒不留白，每次消毒范圍小于前次，最后一次消毒范圍大于孔巾直徑。第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（二）麻醉：于穿刺點(diǎn)行皮丘注射，沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針角度為30°，針尖指向同側(cè)乳頭邊進(jìn)針邊回抽無血推注局麻藥。試穿：注射器由穿刺點(diǎn)帶負(fù)壓緩慢進(jìn)針，進(jìn)針角度及方向同局麻入路，通暢回血后固定，拔出注射器，可留置針頭。穿刺：注射器抽取2-3ml肝素鹽水緊貼試穿針頭帶負(fù)壓緩慢進(jìn)針，沿試穿針角度及方向進(jìn)針通暢回血后固定。第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（三）置管：由穿刺針后端放置導(dǎo)絲，深度至注射器尾端30cm固定導(dǎo)絲，由導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張器進(jìn)入皮下<10cm，緩慢退出（應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)絲的保護(hù)，避免導(dǎo)絲脫出，并紗布輕壓穿刺點(diǎn)；擴(kuò)張過程中避免強(qiáng)力推入，遇阻力較大時(shí)上下活動(dòng)導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲扭折；應(yīng)注意保持導(dǎo)絲深度不發(fā)生變化，始終維持約15cm）由導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，深度12-15cm，緩慢推出導(dǎo)絲，導(dǎo)絲退出時(shí)及時(shí)封閉導(dǎo)管注射器抽取3-5ml肝素鹽水由導(dǎo)管回抽排氣，將管內(nèi)血液推進(jìn)，封閉導(dǎo)管，固定縫合。第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天股靜脈穿刺置管術(shù)第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率高，并發(fā)癥相對(duì)較少，出現(xiàn)血腫時(shí)易壓迫。缺點(diǎn)：距離會(huì)陰近，易受污染，且留置導(dǎo)管致深靜脈血栓形成的發(fā)生率高，不宜作為首選置管途徑，常在其他穿刺途徑失敗或有禁忌時(shí)選用第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)解剖起自收肌管裂孔，伴股動(dòng)脈上行于股三角內(nèi)，至腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈。體表投影：相當(dāng)于髕骨內(nèi)后一掌寬處至腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線。直徑：腹股溝韌帶下方13.6±2.62mm，大收肌裂孔處8.8±2.1mm。第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天穿刺置管入路腹股溝韌帶下方3-4cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺時(shí)與皮膚呈45度角進(jìn)針。操作方法步驟基本同前述。D:\YoukuFiles\download\麻醉基本操作之中心靜脈穿刺技術(shù)(國內(nèi))標(biāo)清.flv麻醉基本操作之中心靜脈穿刺技術(shù)(國內(nèi))標(biāo)清.flv第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天穿刺注意事項(xiàng)（一）局麻時(shí)可行試探性穿刺。可根據(jù)進(jìn)針角度、方向和深度作為穿刺參考。一個(gè)穿刺點(diǎn)未成功，可更換穿刺點(diǎn)，穿刺三次失敗應(yīng)放棄，更換穿刺部位。頸內(nèi)靜脈穿刺遠(yuǎn)離胸膜頂，比較安全，但應(yīng)注意誤傷頸總動(dòng)脈。鎖骨下靜脈穿刺避免氣胸、血胸、血?dú)庑?。?1頁,共85頁，2024年2月25日，星期天穿刺注意事項(xiàng)（二）導(dǎo)管連接處應(yīng)妥當(dāng)固定，避免脫落。靜脈輸液后出現(xiàn)頭痛、耳痛，對(duì)側(cè)肢體腫脹或心前區(qū)不適，常為導(dǎo)管位置不當(dāng)，應(yīng)在X線造影下調(diào)整位置。置管最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為導(dǎo)管敗血癥，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，輸液操作和穿刺點(diǎn)要嚴(yán)格護(hù)理。如疑有導(dǎo)管敗血癥，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并將導(dǎo)管末端剪除一小段做細(xì)菌培養(yǎng)。第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管

并發(fā)癥及處理第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天氣胸?zé)o論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。鎖骨下進(jìn)路時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開頸總動(dòng)脈而針尖指向過于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，必要時(shí)行胸腔閉式引流。第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天血腫及血胸在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。第75頁,共85頁，2024年2月25日，星期天液胸?zé)o論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)都有可能穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。臨床表現(xiàn)：a.從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。b.測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。c.此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確