心臟康復進修

關于心臟康復進修心臟康復的歷史回顧第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天AMI臥床休息2個月

__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動

室壁瘤、心力衰竭

(擔心)心臟破裂、心源性猝死病理學

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)心肌重構（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展不適當的體力活動→室壁瘤回顧性調查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運動（過早、反復、高水平）→室壁瘤↑

第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

臥床休息的不利影響臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%

臥床休息(7-10天)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速

血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質負平衡→心肌壞死愈合↓

長期臥床→焦慮和壓抑第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心肌梗塞后早期活動

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓

實際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周步行3-5minBid（Newman

）

14天內（Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心肌梗塞后早期活動(續(xù)）AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）

第一期心臟康復或住院期心臟康復方案（Wenger）出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性）

危險性分層→預后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）家庭康復為主要模式（90年代，分級鍛煉法）運動鍛煉為核心內容（至今，各種心臟?。┑?頁,共59頁，2024年2月25日，星期天國內體育鍛煉治療心臟病

1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復醫(yī)學概念（80年代引入我國）

心臟康復（近幾年）

中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟康復與臨床第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動對冠狀動脈的影響結構：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動脈側枝血管↑擴張能力：改善內皮功能

↑血流、血管儲備能力第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天康復運動延緩冠狀動脈病變的進程

冠心病（冠狀動脈造影確診、臨床癥狀穩(wěn)定）

N=113（訓練組=55、對照組=56）踏車30min/次3次/周75%HRmax

觀察1年

第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天冠心病運動訓練組與對照組臨床資料比較訓練組（n=56）對照組（n=57）

血脂

改善無變化

體重↓無變化

冠脈阻塞程度

減輕30%不變30%加重20%4%54%42%

冠脈新的損害低于對照組201TI灌注缺損低于訓練前第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動訓練預防PTCA術后

再狹窄的臨床觀察n冠造再狹窄心肌灌注顯像（PTCA術后）

1周12周13周訓練組1817%明顯改善對照組2040%無改變無改變無改變第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機分運動組和非運動組目的：低運動量對致AS因子及其它危險因素的影響干預：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元

BP、血脂自我感覺動脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland

結果

運動組與對照組比較

CRP↓16%

動脈元性PAI-1基因型↓49%

頸A斑塊不同程度改善

自我感覺↑

結論低強度的規(guī)則運動→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓

同一類似研究正進一步進行（年齡↑75歲、男女）第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動改善心衰病人的性功能

（

Belardinelli博士,意大利Lancisi心臟研究所主任）

入選病人：男性、接近60歲、N=59（運動組=30）穩(wěn)定性慢性心衰（缺血性心臟?。┏馇傲邢偌膊?/p>

運動組：騎自行車、最大攝氧量60%、1hr、BiW×8W

測量指標：

內皮功能（肱A血管舒縮反應—血流介導的擴張儀）

生活質量（明尼蘇達州心衰調查表）

性活動簡表（同伴侶關系、勃起質量、本人滿意度）

第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動改善心衰病人的性功能（續(xù)）

結果運動組：性功能↑、生活質量↑

最大攝氧量↑18%

血流介導的擴張↑76.4%不運動組：無改變結論騎自行車→性活動↑、整體生活質量↑、心功能↑提示：運動改善所有主要血管的內皮功能第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天進行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

背景運動能力：已知心血管疾病的重要預測因子

健康人群？？第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天進行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

方法對象：男性、踏車試驗（臨床需要）N=6213觀察時間：6.2年終點：死亡分組：踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679

踏車（-）無心血管疾病史N=1256第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天進行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

結果

共死亡：1256例每年死亡率2.6%

發(fā)生年齡較大、HRmax、最大SBP/DBP、運動能力較低

MET：死亡危險最強有力的預測因子（校正后）

心血管疾病患者正常人群不受β受體阻滯劑的影響

↑1MET→生成率↑12%第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天進行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

結論

（男性）

運動能力是比其他已確定心血管危險因子更強有力的死亡預測因子

NEngljMed2002；346：793-801第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動的益處_

生命在于運動

鍛煉心肺功能預防和治療心血管病的危險因素防治骨質疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣提高生活質量第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病的危險因素

高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動降低心血管病的危險因素消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運動調節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇

↓低密度脂蛋白膽固醇

↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮

第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松的防治藥物治療雌激素替代誘發(fā)乳腺癌、子宮內膜癌營養(yǎng)治療補鈣、磷等鈣是閾值營養(yǎng)因子

（骨質水平決定鈣需求量，不單是鈣攝入量）運動治療：唯一的非藥物治療第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟康復的內容

個體化的運動：核心部分

宣傳教育：生活方式的指導

心理康復：心理咨詢及心理治療

第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟康復目的（狹義）

↑運動能力

↓心臟病的再發(fā)率與病死率

↑生存質量，重返社會第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟康復概念的擴展心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）心血管病危險因素的康復干預（一級預防）確診冠心病的康復干預（二級預防）

減慢或逆轉病變進預防或減少心臟事件

最終目的--提高生活質量，延長壽命第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

心臟康復的適應證

原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心?。ㄐ募」Ｋ?、穩(wěn)定性心絞痛

PTCA術后、冠狀動脈搭橋術后）植物神經功能紊亂各種心臟病術后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟康復的安全性危險性分層理論（臨床、分級運動試驗）

低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測

中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測

高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素(與運動有關)

年齡、心臟病病情、運動強度

第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天低?；颊?/p>

單純冠狀動脈再通后

>7.5METs(缺血發(fā)作3周后）無心肌缺血無左心功能不全無嚴重心律失常第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天中?；颊?lt;7.5METs(缺血發(fā)作3周后）心絞痛或運動時ST段壓低1-2mm

運動時再灌注或室壁運動障礙充血性心衰病史輕度但非嚴重左心功能不全心室晚電位陽性非持續(xù)室性心律失常不能自我監(jiān)測或遵守運動處方第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

嚴重左心功能不全

<4.5METs

（缺血發(fā)作3周后）運動誘發(fā)的低血壓（>15mmHg）缺血ST段壓低>2mm

低量級運動誘發(fā)心肌缺血運動后持續(xù)缺血持續(xù)性室性心律失常（自發(fā)、誘發(fā)）高?；颊叩?2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動處方

運動方式運動量（強度、時間、頻率）注意事項第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動強度確定方式

—

注意達一定的閾值

運動試驗：最高強度指標×安全系數

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量

無氧閾方式代謝當量（METs梅脫）年齡預計方式靶心率法主觀勞累計分方式第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量

相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低安全：強度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明顯改善，無不適感＜AT—無效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑

血K+↓運動性猝死第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天代謝當量概念：1MET

=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量

安靜坐位代謝水平的倍數用途：確定運動強度評定康復心臟功能水平評定日常生活活動能力特點：不受β受體阻滯的影響

運動試驗與日常生活中能量供需關系定量聯(lián)系

第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天年齡預計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數（測停止運動頭5-10秒的脈搏）

心率表：運動總時間、目標心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)

第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天靶心率法運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應

—退回到前一段運動或停止運動訓練安靜時心率+20次/分第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天自覺勞累分級—博格（Borg）分極表

在12-16級的范圍內運動相當于最大氧耗70%（AT附近）第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對自我理解的用力程度進行評估的Borg記分表Borg記分

自我理解的用力程度

678

非常非常輕910

很輕1112

輕1314

有點用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天談話運動水平

運動時談話無明顯氣促—運動量適宜運動中能唱歌—運動量不足第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動時間

每次運動總時間：45-60分鐘

準備活動：15-20分訓練活動：20-30分結束活動：5-10分

第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓練效果）（一次運動訓練效果可持續(xù)24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓4天血脂恢復從前（可逆效應）

堅持不懈、終生治療第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動注意事項

醫(yī)務人員咨詢與指導，必要時監(jiān)護下進行理解個人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進）選擇適當的運動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度訓練警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關節(jié)不適

第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動量適宜主要標志

運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話運動結束，心率在休息后5-10分鐘恢復運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動量過大的標志運動結束后心率在休息10-20分鐘不恢復出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳

第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天運動量不足的標志

運動后身體無發(fā)熱感、無汗心率無變化或在2分鐘內迅速恢復第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天訓練總原則

個體化因人而異循序漸進持之以恒第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代心臟病學面臨的實際問題有時會有這樣的感覺：

當我站在湍急河流的岸邊，忽聽到落水者的呼救聲，便急忙跳入河中，將他抱起拖到岸邊，立即做人工呼吸；當他剛恢復呼吸時，忽從河中又傳來落水者的呼救聲，便又跳入河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸；當他剛恢復呼吸時，河中再次傳來落水者的呼救聲，我再次返回河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸……一遍一遍無休止地重復著這些步驟，你可想而知，我只忙于救人，而無暇顧及是哪個惡魔將這些人推入河中。第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟康復的現(xiàn)狀

（已確診的冠心?。?gt;90%未得到合適的治療（藥物、運動療法）>90%超重、飲食不合理進一步生活方式的改善中獲益90%接受了預防心臟病最佳的藥物治療7%第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天影響冠心病預后的因素（抑郁）CAD面臨的許多問題：焦慮、對健康狀況的誤解心肌梗死生存質量12周恢復到病前水平

（30%焦慮和抑郁）心肌梗死后患者15%-30%有嚴重的抑郁心肌梗死后6個月：50%焦慮伴憂郁者花費高4倍多

平均9504美元對2146美元配偶的焦慮和抑郁水平=

或>患者第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天SSRIs類抗抑郁藥可降低心臟病發(fā)作危險

（美國賓夕法尼亞大學醫(yī)學院—Kimmel）抑郁癥