圍手術期的體溫管理

關于圍手術期的體溫管理體溫的生理調節(jié)

信號傳入（溫度感受器）外周：溫覺、冷覺中樞：下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結構和脊髓中樞神經(jīng)調控丘腦：散熱中樞、產(chǎn)熱中樞傳出反應（外周效應器）

溫度變化不大：血管溫度變化較大：汗腺、肌肉第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中心體溫（內臟溫度）：37.0+0.2℃

調定點學說

低體溫指中心體溫低于36.0（或36.0-36.5℃）

第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天圍手術期的體溫

麻醉及手術均易引起體溫下降

1.麻醉用藥的影響

全身麻醉全麻的第1小時內，中心溫度下降0.5-1.5℃（再分配性低溫）直接擴張周圍血管，抑制體溫調節(jié)中的血管收縮作用，使動靜脈短路開放使代謝率降低20-30%

中心至外周的溫度階差（2-4℃）顯著降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值

第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

脊髓和硬膜外麻醉血管擴張降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值阻滯溫度感受器特別是冷的感受器信號向中樞的傳送被阻滯的節(jié)段血管收縮和寒戰(zhàn)反應被抑制，因此寒戰(zhàn)反應的最大敏感性下降，體溫調節(jié)防御能力也削弱中心的低溫卻伴隨著皮膚溫度的升高，有時病人會發(fā)抖而不感覺冷第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.環(huán)境的影響

手術室的溫度一般在18-25℃

病人熱量喪失的方式傳導：直接接觸，在散熱中僅占小部分病人發(fā)熱時，冰袋、冰帽降溫對流：手術室的空氣流速僅為20cm/s，與傳導相比，熱損失也很輕微。在裝有層流裝置的手術室中熱量散失增多輻射：主要的散熱方式。四肢的表面積較大，在體溫調節(jié)中起重要作用蒸發(fā)：外界溫度大于體內溫度—發(fā)汗通過手術傷口蒸發(fā)的熱量有時較多第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.手術的影響

手術時間體表、體腔的暴露，水分的蒸發(fā)大量的液體沖洗胸、腹腔出血休克4.大量的液體或血液輸入成人靜脈每輸入1000ml環(huán)境溫度下液體或每輸入200ml4℃血液，中心體溫約降低0.25℃第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低溫對機體的影響1.增加心血管并發(fā)癥

直接抑制竇房結功能，減慢傳導，心率、心輸出量降低去甲腎上腺素升高血管收縮，外周阻力增加，血液粘稠度增高，心臟負擔增加中心體溫降低1.5℃，心動過速和心臟疾病的發(fā)生率增加4倍術中低溫的患者圍手術期心血管不良事件發(fā)生率增加3倍第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.影響凝血功能

降低血小板功能，降低凝血因子活性，出血時間延長低體溫可明顯增加手術出血量臨床研究表明，在關節(jié)置換手術中，淺低溫的病人，失血量明顯增加達30%在英國，積極的圍手術期體溫保護被視為減少病人輸注庫血的一種有效的方法第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.麻醉蘇醒延遲

低溫使肝血流減少，藥物在肝臟的代謝減慢體溫降低時，麻醉藥的代謝及排泄均延長，麻醉藥的抑制作用增強，作用時間延長，病人蘇醒延遲，在麻醉恢復室的停留時間延長低體溫病人（34.8+0.6℃）平均出麻醉恢復室時間較正常體溫病人（36.7+0.6℃）延長40分鐘第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.增加傷口感染率和延長住院時間

即使輕度的低體溫也可直接損害免疫功能，尤其是抑制中性粒細胞的氧殺傷作用，并減少多核白細胞向感染部位的移動減少皮膚的血流和氧供傷口抗感染能力下降，傷口感染率增加有研究表明：接受結、直腸手術病人如果術中體溫降低1.9℃，其感染率為19%，而正常體溫組病人的感染率僅為6%。同時低體溫組的平均住院時間延長2.6天，即使那些沒有傷口感染的低體溫病人，出院時間也延長2天第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天常用的體溫監(jiān)測方式

核心部位的溫度較機體其他部位穩(wěn)定且高，中心溫度的監(jiān)測（如鼓室膜、肺動脈、食道、鼻咽等）常用于術中低溫的監(jiān)測，預防保溫過度，及發(fā)現(xiàn)惡性高熱皮膚表面的溫度監(jiān)測常用于評價血管舒縮的程度雖然皮膚溫度較核心溫度低，通過一些合適部位的調整，也可反映核心溫度第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天常用的體溫監(jiān)測儀

水銀體溫計臨床上最常用的一種體溫表，置于口腔、腋下或肛門管理不便，在麻醉、手術中基本不用紅外線體溫計

用于鼓膜的溫度測定，反應速度快，與中心溫度有較好的相關性探頭為一次性，并且只能間斷測定不能連續(xù)觀察液晶溫度計

貼于體表，只顯示皮膚溫度，與中心溫度有一定誤差電子溫度計探頭可置于腋下、鼻腔或需要測溫的部位，可作即時、連續(xù)的測定，臨床常用如置于食管、直腸，更能反映中心溫度第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天防止體溫降低的護理措施1.做好患者的保暖措施

術前任何時候都不要暴露病人，在轉送病人至手術室之前，注意保暖，盡量保持以正常的體溫進入手術室，并測量、記錄體溫，用以提供一個基線對照保持手術室的室溫在24-25℃，相對濕度在40%-60%，但這種簡單的護理干預常因引起工作人員的不適而被忽略第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天在麻醉誘導前進行皮膚表面保溫，雖然不會明顯改變深部溫度，但可明顯升高外周組織的溫度，從而減少由于中心與外周之間溫度梯度而引起的熱量再分布性體溫降低大約90%的熱量是通過皮膚表面喪失，所以最簡易、有效的保溫方法是在皮膚表面放置隔熱物品皮膚散熱量與皮膚表面積成正比，因此保溫部位的大小要比保溫物品的層數(shù)更為重要第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.氣道加熱與濕化

10%左右的熱量通過呼吸道散失，最好應用有加熱裝置的麻醉機，使病人吸入的空氣潮濕溫熱，但實際應用很少3.輸注液和沖洗液適度加溫

輸注溫液體可以有效預防術中體溫降低和熱量丟失，減少術中寒戰(zhàn)的發(fā)生，避免低溫輸注液引起的肢體發(fā)涼、脹痛36.5-37.0℃的液體用于靜脈輸液最為安全、可靠和舒適，對藥液成分無影響（有些藥物如青霉素、維生素C等不能加溫）第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷、低血容量病人輸注液還應加溫至超過37℃水浴法保溫效果一般輸液器加溫應用大量沖洗液時（胸、腹腔沖洗、泌尿科腔鏡手術），應將沖洗液加溫至37℃左右溫熱水沖洗腹腔后，還可刺激腸蠕動，胃腸功能恢復可提前20小時第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.體表主動加溫

水循環(huán)加溫毯充氣式加溫毯充氣式加溫毯的保溫效果比水循環(huán)加溫毯更為理想。下肢體表面積大病人與水循環(huán)加溫毯接觸的組織受壓，局部血循環(huán)較差第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共38頁，2024年