外科疾病的處理原則和基本技能

關(guān)于外科疾病的處理原則和基本技能外科基本原則“外科就是手術(shù)治療”是片面的觀點(diǎn)，不僅不利于病人，而且有礙外科學(xué)的進(jìn)展。醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代模式已演進(jìn)為生物－心理－社會醫(yī)學(xué)。外科學(xué)的研究以及外科基本原則的探討，自然也應(yīng)遵循這種醫(yī)學(xué)模式。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、外科治療方法的選擇

臨床上選擇病人的外科治療方法時，一般都應(yīng)做到下述三點(diǎn)：

1、作出正確的診斷診斷正確是選擇適宜的治療的前提，要作出正確的診斷，就要注意以下幾點(diǎn)：①、注意生命體征的檢查。②、詢問病史要詳細(xì)，并結(jié)合心理學(xué)知識。③、體查全面（是防止漏診必不可少的）。④、動態(tài)觀察病情及指標(biāo)監(jiān)測。⑤、診斷病例時，時刻注意鑒別診斷，不要被臨床檢查的一些假陽性指標(biāo)所蒙蔽。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2、明確治療目標(biāo)和選擇各種療法臨床上，任何可稱之為適宜的治療應(yīng)達(dá)到這樣的目標(biāo)：救治病人的生命和（或）改善生命的質(zhì)量。外科治療的目標(biāo)也應(yīng)如此。搶救嚴(yán)重的損傷、大出血、窒息、休克等，首要的目標(biāo)就是保全病人的生命；改善病人的生命質(zhì)量，是指修復(fù)組織的缺損、改善生理功能、緩解癥狀等，以改善病人的生活、學(xué)習(xí)、勞動等的能力。外科醫(yī)師對病人實施治療以前，必須根據(jù)病情和醫(yī)療的主觀客觀條件，研究如何方能達(dá)到上述的目標(biāo)。選擇手術(shù)、藥物、導(dǎo)管術(shù)等各種措施。

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以手術(shù)為例：手術(shù)都是在人體的局部施行，能起分離、結(jié)合、復(fù)位、移位、開放、閉合等機(jī)械性作用，改變局部的組織結(jié)構(gòu)，促使疾病趨向治愈。然而，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，至少在手術(shù)時對機(jī)體起干擾或侵襲作用，可能引起并發(fā)癥。必須防治并發(fā)癥方能達(dá)到預(yù)期效果，因此應(yīng)有必要的術(shù)前、術(shù)后處理以及其他輔助治療。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

重要器官疾病的病人施行手術(shù)，尤須重視輔助治療。在現(xiàn)代外科進(jìn)展中，有兩種似乎想法、實際目標(biāo)一致的趨勢。一方面開拓手術(shù)領(lǐng)域，如心血管手術(shù)、整復(fù)性手術(shù)、移植術(shù)等；另一方面應(yīng)用內(nèi)鏡、冷凍劑、介入性放射學(xué)療法、體外震波等，代替原先的手術(shù)療法。擴(kuò)大手術(shù)領(lǐng)域和減少一部分手術(shù)，都是為了病人得到比較適宜的治療。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3、治療計劃的制定和修正確定診斷和選擇療法以后，應(yīng)制定一個治療計劃，時治療工作比較主動、周全和有條不紊。然而，初步的治療計劃實施時，未必獲得良好的效果。療效不良的原因可能是診斷不夠精確、治療計劃執(zhí)行有差錯或病情發(fā)展有突變等。第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

有時，治療計劃雖屬于醫(yī)療常規(guī)，但由于常規(guī)一般以病人群體為對象，用于個體時效果可能參差不一，這也是影響療效的原因之一。所以，治療計劃必須受實踐的檢驗，加以必要的修正。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、手術(shù)治療的基本原則

手術(shù)是外科治療的主要的或關(guān)鍵性措施。手術(shù)處理時總的要求，是愛護(hù)組織、最大限度地保存功能以及促進(jìn)傷口愈合。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、貫徹?zé)o菌術(shù)原則

無菌術(shù)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的有關(guān)處理。手術(shù)中必須重視可能來自器官（如腸道、支氣管、泌尿系）的沾染。特別是大腸內(nèi)細(xì)菌甚多，所以需要術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中處理像結(jié)合以防止術(shù)后發(fā)生感染。需要強(qiáng)調(diào)，不可單純依賴抗生素而忽視其他無菌技術(shù)。第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2、既要有手術(shù)計劃，又要通過探查確定術(shù)式

手術(shù)前，根據(jù)診斷設(shè)計手術(shù)治療方案，可作充分的準(zhǔn)備，以免手術(shù)中忙亂出錯。手術(shù)開始時應(yīng)詳細(xì)探查，然后確定術(shù)式。例如胃癌，術(shù)前經(jīng)過X線鋇餐檢查和胃鏡檢查，能了解腫瘤在胃壁內(nèi)面的形態(tài)和組織學(xué)分類；至于其胃壁外面的改變、與比鄰器官的關(guān)系、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，需在剖腹探查時方能明了；然后方能確定術(shù)式。另一方面，選擇術(shù)式還與手術(shù)時病人的全身狀態(tài)相關(guān)，因此需要密切觀察，特別要注意病人的生命安全。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3、手術(shù)遵循基礎(chǔ)科學(xué)原理

從切開引流、異物摘除，到組織器官的切除和（或）重建，手術(shù)都是為了促使機(jī)體從病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榛蚪咏谏頎顟B(tài)。舉傷口縫合為例：一方面要認(rèn)清解剖層次，了解各層組織的張力程度，另一方面還要了解各種縫合材料的性能，以及在組織內(nèi)可能引起的反應(yīng)；此外，還要注意傷口有無不利于愈合的因素，如傷口沾染、異物存留、牽張力過大等第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4、重視手術(shù)基本操作

如切開、分離、顯露、止血等，要做到準(zhǔn)確、細(xì)致、輕巧和迅速。操作時盡可能減少組織創(chuàng)傷、失血或細(xì)菌沾染等。例如止血：要看清出血點(diǎn)和出血性質(zhì)，選用壓迫、鉗夾或阻斷血管等方法控制出血。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5、麻醉與手術(shù)相配合

第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、外科綜合治療原則1、心理治療外科病人常有各種疑慮，如手術(shù)引起疼痛、生理缺陷或有危險性，醫(yī)療費(fèi)用不勝負(fù)擔(dān)等。2、維護(hù)生命器官和其他重要器官的功能維護(hù)循環(huán)呼吸功能是治療上最基本的要求。3、感染的防治應(yīng)特別重視醫(yī)院內(nèi)感染。外科醫(yī)師必須在手術(shù)、換藥、穿刺、導(dǎo)管術(shù)等處理中，認(rèn)真貫徹?zé)o菌術(shù)原則。感染的治療原則是消除病原菌和增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。4、功能練習(xí)和其他后繼治療第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天無菌術(shù)

外科的無菌術(shù)，以預(yù)防手術(shù)傷口感染為主，當(dāng)然也是各種穿刺、插管、換藥等處理所必須遵循的原則。第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、傷口感染的來源手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬，沾染傷口的致病菌來源如下：1、皮膚據(jù)調(diào)查，健康人的皮膚表面可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見，皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)存在細(xì)菌。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2、鼻咽腔健康成人的鼻咽腔內(nèi)金葡菌陽性率，在醫(yī)院外活動者占15％－20％，在醫(yī)院內(nèi)活動者增至40％以上。呼氣、說話、咳嗽和噴嚏，可使鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。3、感染病灶和有腔器官體內(nèi)感染灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到沾染，手術(shù)時切開這類藏有細(xì)菌的器官，就成為手術(shù)后感染的原因。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4、空氣中的微?？諝庵械膲m埃、飛沫等可能攜帶細(xì)菌。5、器械、用品、藥物等誤用未消毒的器械敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴(yán)重的感染。無菌術(shù)的目的就是防治上列的各種途徑的致病菌的感染。預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Laufman曾將預(yù)防手術(shù)后感染的措施歸納為5D：①、外科工作人員的訓(xùn)練（discipline）②改善病人的抵抗能力（defensemechanism）③應(yīng)用消毒劑和抗菌藥（drugs）④手術(shù)室的合理設(shè)計（design）⑤必要的著著裝、器械、用品（devices）。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、清除細(xì)菌的方法1、機(jī)械的除菌方法刷洗、隔離、超濾。2、物理的滅菌法熱力、紫外線、放射線等3、化學(xué)滅菌法各種消毒劑等第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、手術(shù)室消毒第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、器械用品消毒第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、病人手術(shù)區(qū)的消毒處理

按傷口沾染程度，手術(shù)分為清潔、輕度沾染、沾染（污染）和感染4類。

1、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍較廣的剃毛是皮膚準(zhǔn)備的常規(guī)。剃毛時間以接近手術(shù)為佳（但不應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)剃毛），剃毛時不可傷及皮膚，用安全剃刀，也可用除毛劑。

2、手術(shù)區(qū)正常皮膚的消毒和鋪巾第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、術(shù)者應(yīng)遵循的無菌原則無論任何手術(shù)操作,都應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作基本原則.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后,肩下腰上的面?zhèn)?、雙上肢和手術(shù)臺面為無菌區(qū);手術(shù)人員腰部一般應(yīng)與手術(shù)臺平行.必須避免與無菌區(qū)以外的物品、人員和區(qū)域接觸.不可在手術(shù)人員頭上或背后傳遞器械及手術(shù)用品.第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)無菌區(qū),如手套或接觸到有菌區(qū),應(yīng)另換手套;前臂或肘部碰觸有菌區(qū),應(yīng)加套無菌套袖;無菌巾單等如被濕透,應(yīng)加蓋干的無菌單;疑物品、器械等被污染時,須重新滅菌后再用.第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時如同側(cè)手術(shù)人員調(diào)換位置,應(yīng)先退后一步、轉(zhuǎn)身、背對背轉(zhuǎn)到另一位置;如須換到對側(cè)時,須雙手合于胸前,雙肘緊貼胸側(cè),面對手術(shù)臺,經(jīng)病人的足側(cè)轉(zhuǎn)移.手術(shù)前后均應(yīng)清點(diǎn)器械、敷料等物品,核對無誤后才能關(guān)閉切口,以免異物殘留.切口邊緣應(yīng)以大紗布或手術(shù)巾覆蓋,并用巾鉗或縫線固定,僅顯露手術(shù)切口;皮膚切口及縫合之前,需用75%乙醇再涂擦消毒1次.切開空腔臟器前,要先用紗布墊保護(hù)周圍組織,以防或減少污染.第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時,手術(shù)人員應(yīng)保持各自的位置,避免頭部互相碰觸;如需給手術(shù)人員擦汗,手術(shù)人員應(yīng)將頭部移出手術(shù)區(qū)上方.參觀手術(shù)的人員應(yīng)限制在每臺2-3人,不可站得太高或太靠近手術(shù)人員,至少要遠(yuǎn)離手術(shù)人員或手術(shù)臺達(dá)20CM;不可經(jīng)常在室內(nèi)走動,以減少污染的機(jī)會.術(shù)中要避免咳嗽,噴嚏,不得已時需背向無菌區(qū),要禁止不必要的交談,以防止飛沫污染傷口.第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天因暫停手術(shù)時,除非必要,手術(shù)人員不準(zhǔn)離開手術(shù)臺,切口應(yīng)用無菌巾覆蓋.從無菌容器中取出的無菌物品,雖未污染,也不能防回原來的無菌容器中,須重新滅菌.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)不能同時或交替在一個手術(shù)室中進(jìn)行;若在一天內(nèi)同一手術(shù)室要安排多個手術(shù),應(yīng)先安排無菌手術(shù)完成后,再安排有菌手術(shù).任何人員進(jìn)入手術(shù)室,須戴口帽,穿消毒隔離衣和專用鞋.第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天換藥術(shù)

換藥又稱敷料交換,包括檢查傷口,清潔傷口,清除膿液、分泌物及壞死組織,覆蓋敷料,對預(yù)防和控制傷口感染、促進(jìn)傷口愈合起重要作用.第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天換藥目的:觀察傷口,了解愈合情況,并及時給予必要的處理.清理傷口,清除傷口異物,壞死組織,分泌物;保持傷口引流通暢,防止或減少細(xì)菌繁殖,毒性分解產(chǎn)物的吸收和分泌物的刺激.直接敷中西藥,使炎癥局限,促進(jìn)肉芽組織及上皮生長,促進(jìn)傷口愈合.包扎固定,保護(hù)傷口,防止傷口污染及附加損失.第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天換藥適應(yīng)癥:傷口愈合需拆線者;傷口內(nèi)放置引流物需拔除者;傷口敷料濕或傷口有滲出、出血征象者;傷口敷料松、脫或被污染;需要觀察局部傷口情況者.第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天操作步驟:一般傷口換藥:①去除敷料:先用手取下傷口外層繃帶及敷料,再用無菌鑷取下內(nèi)層敷料.在換藥過程中始終保持一把鑷子處于相對無菌狀態(tài).若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂,則可將未干結(jié)成痂的部分剪去,留下已干結(jié)成痂的敷料使其愈合.為使敷料與創(chuàng)面分離.可用無菌鹽水、過氧化氫溶液浸濕,待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長軸方向輕輕揭去紗布.揭去的紗布污污應(yīng)放在彎盤內(nèi).第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天②消毒:用75%乙醇棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚,一般應(yīng)達(dá)傷口周圍5CM.然后覆蓋無菌紗布,粘貼膠布.正確的膠布粘貼應(yīng)與肢體縱軸垂直.第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天③傷口拆線時間:頭部、頸部5～6天,面部4～5天,下腹、會陰部5～9天,上腹、背、臀部9天,四肢、關(guān)節(jié)部10～12天,減張切口、骨科手術(shù)2周,切口裂開再次縫合者15～18天.長切口可分次間斷拆線.第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)基本操作一、顯露（一）、手術(shù)途徑手術(shù)途徑即切口，根據(jù)病變和術(shù)式而設(shè)計施行。理想的手術(shù)切口應(yīng)符合以下要求：①能達(dá)到充分的手術(shù)野顯露，便利手術(shù)操作。原則上，切口應(yīng)盡量接近病變部位，切口的方向和位置應(yīng)便于延長擴(kuò)大。②在切開時盡量減少組織的創(chuàng)傷，一可減少出血，縮短切開和縫合時間，二可減少術(shù)后的炎癥反應(yīng)和瘢痕形成。③適應(yīng)局部解剖和生理的特點(diǎn)，利于傷口愈合。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天實際工作中，同一部位手術(shù)可能采用不同的切口，例如腹部切口，部分醫(yī)師常用縱行切口，另一部分醫(yī)師則用橫行或斜行切口。腹部縱行切口如正中線，旁正中線，經(jīng)腹直肌等切口，不必切斷肌肉，出血較少，切開和縫合的時間較?。ㄓ纫哉芯€切口比較簡捷）。然而，由于腹前壁的外斜肌，內(nèi)斜肌和橫肌的合力為水平方向，腹直肌有腱劃，所以橫（斜）切口所受的牽引力小于縱行切口，傷口哆開合切口疝的機(jī)會較少。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天但無論何種切口，都應(yīng)盡可能避免切斷腹壁的胸神經(jīng)，以免腹肌萎縮。因此，一般不用縱行的旁腹直肌切口；上腹部橫（斜）切口宜與肋弓平行，而下腹部橫（斜）切口宜與腹股溝平行，那樣可以避免損傷多條胸神經(jīng)，對腹肌無明顯影響。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（二）、切口和分離1、作手術(shù)切口時注意以下幾點(diǎn)：①確定切口的部位、形態(tài)和長度。②切口前固定皮膚。③切口時手術(shù)刀刃面應(yīng)與皮膚垂直，不可偏斜。④從皮膚、皮下組織到切口深層組織的切口應(yīng)在同一平面，使傷口邊緣整齊，失活組織甚少。⑤到達(dá)深層組織時必須防止對血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的副損傷，例如切口腹膜時不可損傷腸管等。

2、分離方法有銳性分離和鈍性分離兩類。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（三）、牽開器等的應(yīng)用。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、止血(一)、一般的止血法1、壓迫止血，最常用，加熱可促進(jìn)凝血。壓迫止血還可用紗布填塞法。2、結(jié)扎止血注意方向、力度。（二）、選擇的止血法1、血管阻斷和修復(fù)。2、局部藥物止血。3、電凝止血。4、激光止血。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、縫合（一）、縫合材料1、絲線和棉線。2、腸線。3、金屬絲。4、合成纖維。（二）、縫合方法基本可分為單純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合3類；各類又有間斷的連續(xù)的兩種。1、一般的傷口縫合。2、腸管的吻合。3、血管的吻合。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、引流被動引流：液體靠重力或虹吸作用通過引流管引出體外，常用的引流方式有管狀乳膠片引流，煙卷引流，橡膠管（或乳膠管）引流和水封引流。主動引流：利用外源的負(fù)壓吸引能夠吸出大量的液體并促進(jìn)死腔的閉合。比如乳腺癌根治術(shù)后的負(fù)壓引流。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天以下是普外科常見疾病和多發(fā)病的的處理原則:第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1.甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則

甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),如甲狀腺功能正?；驕p退可行一段時間甲狀腺干制劑治療,結(jié)節(jié)可消退;如服藥3個月后結(jié)節(jié)仍未消退,則手術(shù)治療.若為多發(fā)單節(jié),冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。熱結(jié)節(jié)可采用放射性核素治療或手術(shù)切除;疑有惡變宜早手術(shù).單個囊性結(jié)節(jié)可摘除.如為實性,則將結(jié)節(jié)連同包膜和周圍1-2CM寬的正常甲狀腺整塊切除或患側(cè)腺體大部切除.第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2.乳房常見疾病及治療原則:⑴乳腺囊性增生主要是對癥處理;⑵良性腫瘤如纖維瘤,乳管內(nèi)乳頭狀瘤治則是手術(shù)切除;⑶乳腺癌則采取手術(shù)＋綜合輔助治療.第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.急腹癥的診治原則:診斷明確者,需緊急實行手術(shù);暫時難以明確診斷者,應(yīng)積極對癥治療,密切觀察病情變化,進(jìn)行必要的抗休克,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療.病情觀察過程中,應(yīng)禁用嗎啡類止痛藥,以防掩蓋病情.在嚴(yán)密觀察過程中出現(xiàn)下列情況需手術(shù)治療:①疑有腹腔內(nèi)活動性,進(jìn)行行出血;②疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者;③經(jīng)非手術(shù)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者.第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的處則:⑴非手術(shù)治療適應(yīng)癥:空腹穿孔,就診時間快,癥狀輕,腹膜炎局限者;⑵手術(shù)治療適應(yīng)癥:飽餐后穿孔,彌漫性腹膜炎嚴(yán)重,同時伴有幽門梗阻或大出血者.第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.嵌頓性疝和絞窄性疝的處則:

⑴兩種疝均應(yīng)緊急手術(shù);⑵如腸管尚具生命力可回納至腹腔;若腸管已壞死,則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合,若病人不允許腸切除時則可腸外置,7-14天后再行腸切除吻合;⑶高位結(jié)扎疝囊,但不宜作疝修補(bǔ)術(shù).第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天6.腸梗阻的治療原則是矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻;結(jié)腸癌則是以手術(shù)切除為主的綜合治療.第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天7.膽石癥的處理原則Ⅰ膽囊結(jié)石